Puskesmas : Pustu Sungai Intan

Bulan : Maret Tahun : 2018

Form I (ANC)
JUMLAH BUKU Status Bumil DETEKSI RISIKO
NO. Desa BUMIL K1 K4 FE1 FE 3
PENDUDUK KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 TEMBILAHAN HULU

2 TEMBILAHAN BARAT

3 PULAU PALAS

4 PEKAN KAMIS

5 SIALANG PANJANG

6 SUNGAI INTAN 3,174 68 6 6 6 1 0 4 0 1 0 6 6 0 0

PUSKESMAS
RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
MATERNAL NEONATAL BULAN TAHUN
18 19 20 21

2018

2018

2018

2018

2018

0 0 3 2018

2018
Puskesmas :

Bulan Tahun : 2018

Form 2 (Persalinan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)

Persalinan ditolong Komplikasi Maternal VIT A NIFAS
NO. Desa BULIN
Non Nakes Ditangani (PK)
PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES KF1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 TEMBILAHAN HULU

2 TEMBILAHAN BARAT

3 PULAU PALAS

4 PEKAN KAMIS

5 SIALANG PANJANG

6 SEI. INTAN 65 6 1 5 1 0 6 6

PUSKESMAS
Kunjungan Nifas (KF)

KF2 KF3
11 12

6 6
Puskesmas Pembantu : Sungai Intan

Bulan : Maret Tahun : 2018

Form 3 (Sumber Daya)

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas

Jml Rumah
Jml PKM PKM Perawatan
Jml PKM Jml PKM
No Desa Jml Desa Tunggu Jml
Jml Jml Kelahiran Total PKM Memiliki dengan Melaksana
Jml Desa Melaksanakan PKM
Posyandu Poskesdes Dokter MAMPU Ruang kan Kelas
P4K JML PKRT
Umum PONED Bersalin Ibu Hamil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tembilahan Hulu

2 Tembilahan Barat

3 Pulau Palas

4 Pekan Kamis

5 Sialang Panjang

6 Sei. Intan 1 5 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB
Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak
Sesuai Standar
Jml
Jml PKM Jml Jml
Jml BDD Jml
melaksanakan Jml DU Jml Total Bidan di BDD Jml
PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU Bidan di Punya Dukun
Supervisi di PKM Bidan Desa Tinggal Dukun
PKM Bidan Bermitra
Fasilitatif (BDD) di Desa
Kit
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 1 0 1 0 0 4 0 4 1 1 5 2
Puskesmas :

Bulan : Tahun : 2018

Form 4 (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML BAYI
NO DESA KEMATIAN HIPERTENSI GGN SISTEM PEREDARAN GGN LAHIR
IBU PERDARAHAN DALAM INFEKSI DARAH (JANTUNG, METABOLIK LAIN - LAIN HIDUP
KEHAMILAN STROKE, DLL) (DM, DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TEMBILAHAN HULU

2 TEMBILAHAN BARAT

3 PULAU PALAS

4 PEKAN KAMIS

5 SIALANG PANJANG

6 SEI. INTAN 0 0 0 0 0 0 0 6

PUSKESMAS
JML BAYI
LAHIR
MATI

11

0
Puskesmas :

Bulan Tahun : 2018

Form 5 ( ANC Terpadu )

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Protein Urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

No Desa KEK
Diperiksa Anemia ( 8 - Anemia (< 8 Diperiksa Diperiks Diperiks GD > Ibu Ibu Hamil HIV (+)
(LILA Positif (+)
Hb 11 mg/dl) mg/dl) LILA a a 140 g/dl Ibu Hamil Hamil
Ibu
<23,5 cm) datang dengan Hamil Persalinan
ditawar
HIV (+) dites HIV Pervaginam
Tes HIV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Tembilahan Hulu

2 Tembilahan Barat

3 Pulau Palas

4 Pekan Kamis

5 Sialang Panjang

6 Sei. Intan 12 12 0 6 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas
 Integrasi Program

ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan

u Hamil HIV (+)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil
Persalinan Mendapatkan Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa Mendapatkan diperiksa Hasil Dahak Obat diperiksa Ankylostoma diperiksa Hasil Tes
Perabdominam Kelambu Mikroskopis/RDT Malaria (+) KINA/ACT Dahak TB (+) Ankylostoma (+)
diobati
IMS IMS (+)
(SC)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
dalam Kehamilan
Kehamilan
Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
Ibu Puskesmas yang Jumlah Bidan
Kelas Ibu Hamil yang Suami/Keluarga
Ibu Hamil Hamil Ibu melaksanakan yang melakukan
Ibu Hamil Hamil Yang mengikuti kelas yang mengikuti
diperiksa Hasil Tes Hamil Kelas Ibu Hamil kelas Ibu hamil
Diobati terbentuk Ibu hamil kelas ibu hamil
Hepatitis B Hep B diobati
(+)
29 30 31 32 33 34 35 36 37

0 0 0 0 0 1 0 0 0
Puskesmas :

Bulan : Februari Tahun : 2018

Form 6 (KB)

Sasaran 0 Jml Peserta KB Aktif menurut Metode Kontrasepsi Modern

No. Desa Jumlah Jumlah PUS KB Pasca PUS 4T
KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop Out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
PUS 4T Persalinan Ber KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tembilahan Hulu

2 Tembilahan Barat

3 Pulau Palas

4 Pekan Kamis

5 Sialang Panjang 540 70 43 6 3 0 0 0 0 18 28 0 0 0

6 Sei. Intan

Puskesmas
 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 2 4 0 0 0 0

Diketahui Oleh : Tembilahan, Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Tembilahan Hulu Pembuat Laporan

Hj. ROSDINAH, SST., M.Kes Zuhana Almunawarah, Amd.Keb

NIP. 19690910 198811 2 001