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'5/(21$5'2*8=0$1%
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81,9(56,'$''(&+,/(


'(),1,&,21

El /XSXV (ULWHPDWRVR 6LVWpPLFR /(6 es una afección sist ém ica de

origen aut oinm ne inducido por DXWRDQWLFXHUSRV circulant es y el depósit o
de FRPSOHMRVLQPXQHV que daña diversos órganos.
El 90% de los afect ados son m uj eres ent re los 15 y los 45 años, aunque
puede aparecer a cualquier edad.
La prevalencia es var iable ent re 15- 50 por 100000, siendo m as frecuent e y
grave en pacient es de raza negra.

PATOGENI A ILJXUD

La pat ogenia del LES es com plej a y m ult ifact or ial. La int er acción ent re
suscept ibilidad genét ica y diversos agent es am bient ales, desencadenan
una alt eración de la r espuest a inm une caract erizada por KLSHUDFWLYLGDGGH
OLQIRFLWRV % ( product ores de ant icuerpos) , SpUGLGD GH OD UHJXODFLyQ
LQKLELWRULD SRU FpOXODV 7, y GHIHFWRV HQ OD HOLPLQDFLyQ GH FpOXODV
DSRSWyWLFDV. Diversos DXWRDQWtJHQRV ( DNA nucleosom al, RNA/ prot einas
, Ro, La , Sm y RNP, y fosfolípidos) quedan expuest os para ser
reconocidos por el sist em a inm une en la superficie de la células apopt ót icas,
est im ulando la producción de DQWLFXHUSRV, form ando FRPSOHMRV
LQPXQHV que se deposit an en los t ej idos suscit ando una respuest a
inflam at or ia aut odest r uct iva.
( FI G ) .
El depósit o inm une t isular va acom pañando de la producción local de
diversas cit oquinas proinflam at orias ent re ellas TNF alfa, ,I FN, la cit oquina
est im uladora de linfocit os B, ( BLyS) e int erleukina 10. La cont rar egulación a
t ravés de I L- 2, y TGF es débil y la result ant e final es la producción de gran
cant idad de aut oant icuerpos pat ogénicos, que se fij an en los t ej idos
act ivando el FRPSOHPHQWR y a las FpOXODV IDJRFtWLFDV que reconocen a
las células circulant es recubiert as de I gG.
La act ivación del com plem ent o y de las células fagocít icas favorece la
apar ición de quim iot axina, cit okinas, quim ioquinas y pépt idos vasoact ivos
t odos los que cont ribuyen a la necrosis t isular y el daño irreversible en el
glom érulo, pulm ón vasos art eriales y los dem ás t ej idos com prom et idos.

La predom inancia del sexo fem enino, hacen plant ear un rol decisivo de los
est rógenos, en la génesis del LES, avalado adem ás por el hecho de que la
adm inist ración de ellos se ha dem ost rado que en ciert as circunst ancias
agravan la afección ya que los est rógenos se unen a los linfocit os a

2
recept ores de LB y LT, aum ent ando su est im ulación y sobrevida
cont ribuyendo a una r espuest a inm une m as prolongada .

Los fact ores desencadenant es, son variados y se han señalado a la luz
ult rav iolet a, algunas infecciones com o el v irus Ebst ein Barr,
part icularm ent e en m uj eres y algunos fárm acos. El m ecanism o int im o de la
luz UV y de los virus com o desencadenant es sería una alt eración de la
apopt osis dej ando expuest os ciert o ant ígenos induct ores de
aut oant icuerpos.

Si bien es conocido que el LES t iende a t ener agregación fam iliar, y que en
ciert as razas la gravedad de la afección es m ayor, el LES es una
enferm edad m ult igénica, y el efect o sum at orio de diversos genes
favorecería la apar ición del cuadro clínico. Deficiencia hom ozigot a en los
genes del Com plem ent o C1q, C2 y C4 confieren fuert e predisposición para
el LES. Ot ros genes que influyen son los que part icipan en la elim inación
de células apopt ót icas ( los recept ores FcR 2 A y 3A) , los genes que
int erv ienen en la present ación ant igénica HLA- DR2, 3 y 8, en la act ivación
de células B, ( I L- 10) o en la act ivación T ( PTPN22) o en la kem ot axis ( MCP-
1) . Sin em bargo con ninguno de est os genes exist e una dem ost ración
inequívoca, y en el m ej or de los casos aum ent an el riesgo de adquir ir LES
sólo en 1.5- 3 veces.
El crom osom a 16 cont iene genes que predisponen al LES, art rit is
reum at oídea, psoriasis y enferm edad de Crohn y sugieren la presencia de
genes de aut oinm unidad que int eract úan con ot ros aún no precisados y que
dism inuyen a o anulan la acción de genes prot ect ores.

3$72/2*,$

El depósit o de com plej os inm unes en laSLHO de pacient es con LES se ubica
en la unión
derm oepidérm ica , y corresponde a I g que daña a los kerat inocit os, a lo
que sum an infilt rados T perivasculares que afect an t am bién a los fanéreos,
y est as alt eraciones pueden det ect arse t am bién en áreas de piel sana.
En el ULxyQ en cam bio los depósit os de com plej os inm unes se ubican
principalm ent e en el glom érulo, y por sus caract eríst icas, ext ensión y
severidad se puede seguir su evolución.
La OMS y post eriorm ent e la Sociedad I nt ernacional de Nefrología y
Pat ología Renal han hecho una clasificación de los t ipos de lesión renal
correlacionándolo con su expresión clínica, severidad, y event ual t erapia.
( 7$%/$,) .
La pat ología del LES en ot ros órganos, com o el pulm ón el sist em a nervioso
es variable y depende de su expresión clínica.

$17,&8(53267$%/$
Los ant icuerpos son esenciales en la génesis del cuadro clínico del LES.
Su aparición ant ecede hast a en 5 años a las m anifest aciones clínicas
sugiriendo que la pérdida de cont roles regulat or ios es m uy ant erior a los
sínt om as.
Los DQWLFXHUSRV DQWLQXFOHDUHV son los m as caract eríst icos, aparecen
casi en el 100%

3
de los pacient es pero t am bién son los m as inespecíficos ya que pueden
m anifest arse en m últ iples en ot ras afecciones.
Los ant icuerpos m as HVSHFtILFRs del LES son los DQWL '1$ que se
present an en un 70% y los DQWL6P , ent re el 15 y el 30% .
Ot ros ant icuerpos que t am bién se describen son el DQWL5QSDQWL5RDQWL
/D, los DQWLHULWURFLWDULRV\DQWLSODTXHWDULRV\ORVDQWLIRVIROLSLGRV que
asociado a su im port ancia en el diagnóst ico suelen asociarse a
m anifest aciones clínicas m as o m enos específicas.

&/,1,&$

El cuadro clínico del LES es variado y se puede expresar de diversas

m aneras ( TABLA 3)

Las m anifest aciones m as frecuent es son las FXWiQHDV  y las

DUWLFXODUHV

Las lesiones FXWiQHDV m as frecuent es son las DJXGDVque aparecen en la

fase act iva de la afección. El m ás caract eríst ico es el UDVK m alar
erit em at oso, fot osensible, con descam ación leve, que abarca las m ej illas y
la nar iz ( “ m ar iposa lúpica” ) y puede ext enderse a las orej as, m ent ón y las
áreas expuest as del t ronco, y que se react iva con la reagudización de la
enferm edad.
El lupus VXEDJXGR cut áneo consist e en lesiones redondeades en t ronco
abdom en y ext rem idades, con o sin sínt om as sist ém icos, ext rem adam ent e
fot osensible, y que en su gran m ayor ía present a ant icuerpos ant i Ro.

Las lesiones FUyQLFDV ( Lupus Discoide) , predom inant e de las m ej illas o

det rás de las orej as, y el cuero cabelludo. En el 5- 10% aparecen AAN + , y
a veces es una ent idad aislada, sin repercusión sist ém ica, o puede ser
part e de un cuadro general de LES acom pañando a ot ras m anifest aciones.
Son lesiones de aspect o solevant ado, descam at ivas , de borde irregular y
que pueden dej ar una cicat riz o at rofia subdérm ica.

Los sínt om as DUWLFXODUHV aparecen generalm ent e en la fase aguda

ocasionando dolor y rigidez de pequeñas art iculaciones de m anos y pies y
con m enor incidencia rodillas t obillos y codos. Si bien la r igidez m at inal y los
signos inflam at orios suelen ser m enos severos que en la art rit is
reum at oídea, pueden ser invalidant es. . El líquido sinovial es poco
inflam at or io de baj a celularidad y de predom inio m ononuclear. Las
erosiones óseas son excepcionales. En sus form as crónicas puede exist ir las
m anos pueden present ar una desv iación cubit al y deform idad en cuello de
cisne reduct ible ( art ropat ía de Jaccoud) .

El com prom iso UHQDOes una de las m anifest aciones m as severas del LES y
aparece ent re el 30- 50 % de los enferm os. Es habit ualm ent e asint om át ica
en sus inicios, y se expresa fundam ent alm ent e en la alt eración del exam en
de orina con hem at uria, cilindrur ia y album inuria que t raducen el daño
glom erular .
En et apas m as avanzadas aparece t rast orno progresivo de la función renal
con elevación de la creat inina y ot ros cam bios m et abólicos.

4
La det ección precoz del daño renal y su adecuado t rat am ient o pueden
prevenir su progresión en el 70 % de los enferm os, para lo cual la biopsia
renal percut ánea ha perm it ido est ablecer correlaciones clínicas e
hist opat ológicos claram ent e definidas que son de gran ut ilidad en el
m om ent o de decidir el t rat am ient o m as apropiado.
En la 7$%/$se señalan los diferent e t ipos de nefropat ía , siendo los de
m ayor r iesgo de insuficiencia renal aquellos pacient es con nefropat ía
proliferat iva t ipo I I I y I V que de no ser t rat ados van casi universalm ent e
a la falla ir reversible que puede evit arse con un t rat am ient o cort icoidal e
inm unosupresor bien llevado.

El daño QHXUROyJLFR  com prom et e al 50% de los pacient es, y se afect a

t ant o al sist em a nerv ioso cent ral ( SNC) com o periférico y cont ribuye
significat ivam ent e a la m orbilidad ..
A veces es difícil de definir si los sínt om as encont rados corresponden al LES
o dependen de ot ras com plicaciones com o t rast ornos de personalidad
previos, infecciones , o efect o de los m edicam ent os. Los sínt om as m as
frecuent es son irrit abilidad, depresión abulia, cansancio, depresión, cefalea,
alt eraciones cognit ivas, convulsiones y en los cuadros graves psicosis que
en ocasiones puede ser desencadenada por el t rat am ient o est eroidal. Con
m enor incidencia se describen cr isis isquém icas t ransit orias, accident es
vasculares encefálicos, m eningit is asépt ica, y m ielit is t ransversa. En los
cuadros isquém icos debe dist inguirse la isquem ia product o del LES por
vasculit is, de la t rom bosis asociada al LES por el síndrom e ant ifosfolípido
que suele acom pañar lo en el 30 % .
El est udio requiere necesariam ent e punción lum bar, resonancia nuclear
m agnét ica y elect roencefalogram a para confirm ar el diagnóst ico.
El sist em a nervioso periférico se afect a rara vez, com o polineur it is sensit ivo
m ot ora y m ononeurit is m últ iple.

El com prom iso SXOPRQDU es frecuent e, ( 30- 40% ) y se han señalado

diversas alt eraciones, que van desde un t rast orno funcional puro (
hipoxem ia y cam bios en la difusión de CO) , at elect asias planas basales
que acom pañan habit ualm ent e al cuadro agudo, pleurit is, alt er aciones m as
graves y de alt a m ort alidad com o la neum onit is lúpica aguda y la
hem orragia pulm onar . La fibrosis pulm onar, la ret racción pulm onar ( ³
VKULQNLQJOXQJ´) , y la hipert ensión art er ial pulm onar son expresiones de
daño crónico que pese a ser infrecuent es t ienen m al pronóst ico .
La pleurit is inducida por el LES casi siem pre es un exudado bilat eral, con
prot eína alt a, glucosa norm al o baj a, LDH elevado y desaparece
precozm ent e con el t rat am ient o.
En cam bio, la neum onit is y la hem orragia pulm onar aparecen en el cont ext o
de un cuadro severo, febril y el diagnóst ico diferencial con procesos
infecciosos que pueden com plicar a la enferm edad o su t rat am ient o puede
ser difícil y se requieren t écnicas diagnóst icas avanzadas solicit adas
precozm ent e com o t om ografía ax ial com put arizada, br oncoscopio,
lav ado bronquioalveolar y event ual biopsia pulm onar..

El FRUD]yQ se alt era t ant o en la fase aguda de la enferm edad com o en las
et apas m as avanzadas del LES.

5
I nicialm ent e predom inan la pericardit is y rara vez la m iocardit is aguda. La
pericardit is provoca dolor t orácico y es fácilm ent e det ect able por la
ecocardiografía, y se resuelve con est eroides en dosis baj as. Rara vez el
LES debut a con t am ponam ient o pericárdico, siendo est a una em ergencia
que debe resolverse por punción y t erapia agresiva. La m iocardit is aguda es
infrecuent e, se m anifiest a por insuficiencia cardíaca y dilat ación de las
cavidades cardíacas, y es una com plicación severa.
En el Lupus m ás t ardío pueden aparecer alt eraciones endocárdicas, y
valvulares. La endocardit is de /LEPDQ \ 6DFKV son verrucosidades en el
borde libre de la válvula sin t raducción clínica, y es un hallazgo
ecocardiográfico. Las valvulopat ías afect an m ás frecuent em ent e a la
válvula aórt ica y la m it ral, y se asocian a los ant icuerpos ant ifosfolípidos. La
hipert ensión pulm onar se present a en 5% de los pacient es de LES lleva a
insuficiencia cardíaca derecha y es difícilm ent e reversible, pese al inicio
precoz de la t erapia.
La cardiopat ía coronaria ha ido surgiendo com o una com plicación t ardía
del LES
at ribuyéndose en part e a la t erapia est eroidal y en part e a que en el LES
exist e una predisposición a una art er ioesclerosis acelerada.
El t rom boem bolism o pulm onar es ot ra com plicación sobre t odo en aquellos
enferm os con ant icuerpos ant icardiolipina isot ipo I GG a t ít ulo alt o .
Los cuadros KHPDWROyJLFRV que com pañan al LES son variados y van
desde la DQHPLD FUyQLFD sim ple de la inflam ación, a los problem as
KHPROtWLFRV con t est de Coom bs + graves. Tam bién la OHXFRSHQLD inicial
es frecuent e con OLQIRSHQLD que se reviert en con la t erapia. La
WURPERFLWRSHQLD suele ser una m anifest ación grave de alt o riesgo y que
requiere un enfoque t erapéut ico agresivo y precoz.

Los sínt om as JDVWURLQWHVWLQDOHV son poco frecuent es, habit ualm ent e
leves, except o en las condiciones en que exist e una vasculit is int est inal
grave con necrosis e isquem ia int est inal que es una em ergencia quirúrgica .
El daño hepát ico agudo con elevación de t ransam inasas discret o puede
acom pañar al cuadro agudo o el inicio del t rat am ient o com o una
com plicación de est e. Las hepat opat ías crónicas con ant icuerpos
ant inucleares posit ivos corresponden habit ualm ent e a afecciones
prim ar iam ent e del hígado y casi nunca present an las com plicaciones
clásicas del LES y deben ser abordadas com o t ales.

Com plicaciones m isceláneas son el VtQGURPH GH VLFFD con ant icuerpos
ant i Ro y La + y puede adquirir un curso independient e del LES y se t rat a
com o t al con m edidas locales.

/$%25$725,2
El laborat orio es esencial en el diagnóst ico correct o de la enferm edad, en el
seguim ient o de ella ident ificando precozm ent e las reagudizaciones y en la
det ección de las com plicaciones de la t erapia o infecciosas.

$17,&8(53267DEOD
Los DQWLFXHUSRV DQWLQXFOHDUHV det ect ados por inm unofluorescencia
indirect a, son los m as im port ant es en la det ección precoz del LES ya que

6
aparecen en el 95% de los pacient es al inicio de la enferm edad. Si bien son
inespecíficos ya que aparecen en m últ iples ot ras enferm edades
aut oinm unes, algunas infecciones, neoplasias y ent re el 5 y el 10 % de la
población norm al dependiendo de la edad, en su ausencia el LES es difícil
de sust ent ar sobre t odo si repit e el est udio en un plazo prudent e. Se ha
dem ost rado adem ás que est os pueden est ar posit ivos hast a 3 años ant es
del inicio de la clínica.
Un com plem ent e esencial en el diagnóst ico son los ant icuerpos DQWL '1$
m uy específicos del LES, ya que casi nunca aparecen en ot ra condición, y
que encuent ran en el 50- 75 % de los enferm os sobre t odo si se buscan en
form a seriada. Const it uyen un buen m arcador de la act iv idad de la
enferm edad, ya que a diferencia de los ant inucleares, los ant i DNA se
negat iv izan durant e la rem isión clínica.
El ant icuerpos DQWL6P t am bién m uy caract eríst ico del LES aparece en el
15% .
Ot ros aut oant icuerpos son m enos frecuent es e im port ant es, y acom pañan
com plicaciones específicas del LES
Los DQWL 5R \ DQWL /D se asocian pr incipalm ent e al síndrom e de Sj ögren,
pero t am bién a una form a de com prom iso cut áneo, el lupus subagudo
cut áneo, cuadro en el que exist e ext rem a fot osensibilidad, que provoca una
UDVK m aculopapular erit em at osos ext enso redondeadas ( anular policíclico) ,
part icularm ent e de t ronco y ext rem idades, sobre t odo aunque no
exclusivam ent e, en áreas expuest as a la luz solar, y que a veces es la
m anifest ación pr incipal y m as grave de la afección.
El ant icuerpo ant i Ro y ant i La, t am bién son m uy im port ant e en el /XSXV
QHRQDWDO , y pueden provocar en el fet o bloqueo cardíaco congénit o, y
rash disem inado del neonat o que desaparece espont áneam ent e. El bloqueo
cardíaco por su grav edad, requiere det ección t em prana y es posible en
algunos casos im pedir su apar ición con t erapia est eroidal. De no lograrse
el recién nacido es candidat o a m arcapasos dependiendo de la frecuencia
cardíaca que present a.
Los ant icuerpos DQWL 513, acom pañan al Ray naud, y a veces a la
hipert ensión pulm onar y t iene poco valor diagnóst ico en si m ism os .
Los ant icuerpos DQWLIRVIROtSLGRV DQWLFDUGLROLSLQDV \ DQWLFRDJXDODQWH
O~SLFR no son propios ni específicos del LES, pero t ienen gran im port ancia
en el diagnóst ico y m anej o ya que est ablecen la presencia de t rom bosis
art erial y venosa, t rom bocit openia y perdida fet al recurrent e. Se m iden por
los m ét odos de ELI SA, para las cardiolipinas, y el ant icoagulant e lúpico se
pesquiza por un TTPK prolongado y se confirm a con el m ét odo de Russel (
veneno de serpient e diluído) . En la act ualidad, t am bién se ut iliza en su
búsqueda los ant icuerpos DQWL % JOLFRSURWHLQD ,, un cofact or a quien
van dirigidos la m ayoria de las ant icardiolipinas y el ant icoagulant e lúpico.
Tít ulo alt os de ant icardiolipinas sobre 50 unidades GPL son un fuert e
predict or de t rom bosis, y porque los t ít ulos var ían en el t iem po es
aconsej able hacer det erm inaciones seriadas est im a necesario clínicam ent e.
En diagnóst ico de Síndrom e ant ifosfolípidos prim ario a asociado al LES se
hace en base a los hallazgos clínicos ( t rom bosis, perdida fet al recurrent e)
m as elevación de las ant icardiolipinas y/ o ant icoagulant e lúpico + en al
m enos 2 ocasiones repet idos en 6 sem anas.

7
Los exám enes ut ilizados para el seguim ient o de la act iv idad en el LES son
los convencionales, hem ogram a VHS, PCR, recuent o plaquet ario, función
renal y exam en de orina.
Ot ros m arcadores de act iv idad m ás específicos son los niveles de
com plem ent o C3 y C4, que baj an en la fase act iva sobre t odo en la
nefropat ía y el com prom iso del SNC, y los t ít ulos de ant icuerpos ant i DNA.
El CH50 m ide la indem nidad de la cascada del com plem ent o y es út il si se
sospecha déficit congénit o de C2 o C4.
Marcadores pot enciales de act ividad incluy en el recept or C4d en erit rocit os,
niveles de I NF, I L2 soluble.
En lo posible cada pacient e debe ser individualizado para det ect ar lo m as
precozm ent e posible las react ivaciones aj ust ando el t rat am ient o para
m inim izar la.

',$*1267,&2
El diagnóst ico del LES se basa en sus aspect os clínicos y la presencia de
ant icuerpos circulant es. Se han desarrollado crit er ios de clasificación
( TABLA 4) , y hay nuevos en est udio. Los crit erios fueron creados para
uniform ar a los pacient es incluidos en las diversos invest igaciones clínicas y
de t rat am ient o m as que para hacer el diagnóst ico en casos indiv iduales,
aunque son de gran ut ilidad en la práct ica. La presencia de 4 o m ás de los
11 cr it er ios en cualquier et apa de la enferm edad hacen el diagnóst ico con
un 95% de sensibilidad y un 75% de especificidad. En m uchos enferm os
los crit erios se van sum ando en el t iem po, siendo clave la presencia de los
ant icuerpos ant inucleares, que si son negat ivos alej an la posibilidad de LES
com o diagnóst ico. El ant i DNA y ant i Sm m uy específicos de LES son
confirm at or ios univer salm ent e. AAN + sin un cuadro com pat ible no debe
ser diagnóst ico de LES aunque obliga a seguir al pacient e pues est os
pueden est ar present es años ant es de las m anifest aciones clínicas.
Junt o con hacer el diagnóst ico es im port ant e est ablecer desde el inicio un
crit erio adicional de gravedad y reversibilidad que perm it a iniciar un
t rat am ient o proporcional a la condición del enferm o, m inim izando los
riesgos de efect os adversos de los m edicam ent os.

75$7$0,(172

El LES es una enferm edad crónica, sin em bargo la m ayoría de los enferm os
se pueden m ant ener en rem isión por períodos prolongados y la m et a
t erapéut ica final es prevenir el daño irreversible de órganos. El equilibrio
ent re el m anej o de la afección y los efect os adversos de los m edicam ent os
es esencial, y la elección del t rat am ient o dependerá en últ im o t érm ino de la
severidad, la reversibilidad y la prevención de m ayor daño y de los efect os
adversos de los m edicam ent os. )LJXUD
En la práct ica es út il separar la t erapia ent re aquellos que present an
com plicaciones que no am enazan la vida, y aquellos que son
pot encialm ent e fat ales de ser dej adas seguir su curso nat ural.
En los enferm os que t ienen WUDVWRUQRV PHQRV JUDYHV, ( fat iga,
poliart r it is, UDVK agudo, pleurit is, sin com prom iso de órganos m ayores,)
el uso de ant iinflam at orios, ( AI NES) , ant im aláricos, est eroides en dosis

8
baj as y event ualm ent e inm unosupresión oral son generalm ent e
suficient es.
Los AI NES son im port ant es en el cont rol del dolor, pero pueden t ener
efect os adversos com o hipert ensión, alt eración de la función renal y alza
de las t ransam inasas y algunos de ellos pueden aum ent ar el r iesgo de
infart o del m iocardio.
Los DQWLPDOiULFRV,( cloroquina, hidroxicloroquina y quinacrina) son
part icularm ent e beneficiosos para revert ir las lesiones de la piel, el m anej o
de las art ralgias y ar t rit is, y event ualm ent e su uso prolongado dism inuye
los brot es sist ém icos . El efect o adverso pot encial m as grave es el depósit o
en la ret ina lo que obliga a exám enes oculares periódicos.
Las dosis baj as de cort icoides ( 0.5 m gs/ Kg o m enos) m ej oran
significat ivam ent e el est ado general, y pueden ser necesarios en casos
especiales.

El t rat am ient o en los pacient es JUDYHVFRQDPHQD]DYLWDORGHGDxRGH

yUJDQRV LUUHYHUVLEOH, es diferent e. Los ej em plos m as relevant es son la
nefrit is lúpica proliferat iva o rápidam ent e progresiva, el com prom iso
neurológico severo la neum onit is lúpica, la hem orragia pulm onar y las
vasculit is graves.
El fundam ent o del t rat am ient o son los FRUWLFRLGHV en dosis de 1- 2 m gs/ kg
por via oral o el succinat o de m et ilprednisolona 1000 m gs. I V por 3 días
consecut ivos seguidos por los est eroides orales por 4 a 6 sem anas los que
se van reduciendo de acuerdo a la respuest a observada.
Si es insuficient e se indica la LQPXQRVXSUHVLyQ para lo cual se cuent a con
diferent es alt ernat ivas las que siem pre v an asociadas a los est eroides, y
cuyo m odelo básico es el m anej o de la nefrit is proliferat iv a. Tant o la
ciclofosfam ida ( agent e alquilant e) com o el m icofenolat o m ofet il ( inhibidor
sínt esis de purinas) , son acept ables para la inducción de rem isión inicial. La
ciclofosfam ida puede indicarse en form a de pulsos de 500- 750 m gs/ m 2,
I V m ensuales cada 3 a 4 sem anas por 6 m eses com o t rat am ient o de
inducción, seguido de t erapia oral con la m ism a ciclofosfam ida o
cam biando a m icofenolat o o azat ioprina para int ent ar prev enir la falla
ovárica . La respuest a est eroidal es en general bast ant e precoz en cam bio la
inm unosuprsión suele t ardar ent re 3 a 6 sem anas en hacer su efect o.
La azat iopr ina ( ant agonist a de las purinas) no se usa en las et apas de
inducción pero es m uy út il en la m ant ención de la rem isión y para m ant ener
baj as las dosis de cort icoides. El riesgo m ayor de la azat ioprina es la
inm unosupresión severa que se induce en los pacient es que t ienen déficit
hom ocigot o para la enzim a TMPT , ( t iopurinm et ilt r ansferasa) , requerida en
la m et abolización de la droga.
Ot ros inm unosupresores com o el m et ot rexat o, ( ant agonist a acido polínico)
la lefunam ida ( ant agonist a pirim idínico) y la ciclospor ina ( inhibidor I L- 2, y
funciones LT) , t ienen roles aun no claram ent e definidos en el m anej o del
LES aunque en casos indiv iduales pueden ser de gran ut ilidad y su uso
depende de la experiencia del m édico t rat ant e.

En perspect iva hay m últ iples ot ras alt ernat ivas experim ent ales para la
t erapia del LES basadas en la inhibición indiv idual de int erleuk inas y
cit oquinas y de la act iv idad de LT y LB. Ent re ellas dest acan la t erapia ant i

9
CD20 y 22, la m olécula LJP 394, la I g inhibidora CTLA4, BlyS ( est im ulador
linfocit o B) y diversos ot ros.

6,78$&,21(6(63(&,$/(6

El síndrom e ant ifosfolípido asociado al LES requiere de m anej o dir igido

específicam ent e a prevenir las t rom bosis, lo que se logra con
ant icoagulación m ant eniendo I NR ent re 2 y 3 por t iem pos prolongados. En
caso de recurrencia la ant icoagulación es indefinida.
Las pacient es lúpicas inact ivas en su afección t ienen en general em barazos
norm ales, y en caso de react ivación se prefiere el uso de prednisona o
m et ilprednisolona que son inact ivados por la placent a por la enzim a
11Bdehidrogenasa2, y que por lo t ant o no afect an al fet o.
En presencia de abort o recurrent e se aconsej a iniciar aspir ina 100 m gs
previo al em barazo y heparina de baj o peso m olecular dur ant e el em barazo
sobre t odo si se asocian ant icardiolipinas + con ant icoagulant e lúpico + ,
m onit orizando la v iabilidad fet al, induciendo el part o o cesárea a los
prim eros signos de insuficiencia placent aria.
Pacient es que t ienen ant i Ro + durant e el em barazo est án a m ayor riesgo
de lupus neonat al y bloqueo cardíaco congénit o, por lo que el r it m o
cardiaco fet al debe ser seguido m uy de rigurosam ent e, sacando al fet o al
m enor indicio de bloqueo .

3521267,&2
Con el progreso en los m ét odos diagnóst icos, los nuevos m edicam ent os
para el m anej o del LES y la experiencia adquirida en sus m odalidades de
adm inist ración, la sobrevida de la enferm edad ha m ej orado
sust ancialm ent e, siendo en la act ualidad un 95% a los 5 años, y 90% a los
10 años 78 % a los 20 años de evolución. Tiene peor pronóst ico inicial los
pacient es de raza negra y los de or igen lat ino.
Las principales causas de m uert e son las com plicaciones renales, del
sist em a nerv ioso cent ral la t rom bocit openia, las infecciones, la enferm edad
t rom boem bólica y la cardiopat ía coronaria.
Aún no es claro si la incidencia de neoplasias es m as alt a en pacient es con
LES que en la población general.
Son de peor pronóst ico los pacient es que el inicio present an m as de 7
crit erios, diagnóst icos y aquellos que present a alt eración severa de la
función renal, hipocom plom ent em ia y falla m ult iorgánica por la afección.
La diálisis y el t ransplant e renal has venido al rescat e de la nefropat ía
lúpica avanzada con sobrevidas bast ant e com parables a la población que
no t iene LES.











10

)LJXUD
PATOGENESI S....    


   


(LUV, inf ección, f ár macos...)
C!D:EFDC G HG C!D:EFDC GHG
C!D:DHIH HG JKFC!LCG H 




CPA CPA

CEL T CEL T

CD-4O HLA CTLA-4

LB ci
AC ci
!" $#% & ci
' ( $)!)+*,+-+#+
'/.+,0 C‘ ci DAÑO
1 #, ( 2 3
) 4& 4
% &/% 5 #,) 2

6 78:9 ; < = > ? @ A B




)LJXUD

TRATAMI ENTO
“LEVES” “GRAVES”
N
/
O PQ
R
/O S T:PQURO 
P
VO S TW!W X

ƒ Ar t r it is: ƒ Cor t icoides 1 mg/ Kg o I V

AI NE, clor oquina, “mega dosis”
est er oides (dosis baj as)
ƒ I nmunosupr esión
ƒ Cut áneo: o azat iopr ina
¾localizado: t ópico,
o met ot r exat o
o ciclof osf amida or al / I V
clor oquina o micof enolat o
¾diseminado : clor oquina, o ciclospor ina
o lef lunamida
est er oides, t halidomida, I S
ƒ I nmunomodulación
ƒ Ser osit is: inmunoglobulina I V
AI NE , cor t icoides ( dosis
baj as) ƒ Ot r os agent es
M

ant i CD 20 (Rit uximab) ant i TNF







11


7$%/$,
&/$6,),&$&,21GH1()523$7,$/83,&$
62&,('$' ,17(51$&,21$/ '( 1()52/2*,$ < 3$72/2*,$
5(1$/
 

&/$6(,/(6,210(6$1*,$/0,1,0$
( m icroscopia de luz norm al, pero depósit os m esangiales e la
inm unofluorescencia)

&/$6(,,0(6$1*,$/352/,)(5$7,9$
( infilt rado y proliferación m esangial a m icroscopia de luz, depósit o de
com plej os inm unes a la inm uflourescencia)

&/$6(,,,1()5,7,6)2&$/
( lesiones focales en < del 50 % de los glom érulos, con lesiones focales
subendot eliales; se subdiv iden en A act ivas o C crónicas)

&/$6(,91()5,7,6',)86$
lesiones en > del 50% de los glom érulos, con proliferación endo o
ext racapilares, con deposit o de com plej os inm unes subendot eliales. Puede
ser agudo ( A) o crónico ( C) , segm ent aria ( S) o global ( G)

&/$6(91()5,7,60(0%5$126$
( deposit os inm unes subepit eliales por m icroscopia de luz,
inm unofluorescencia, o m icroscopia elect rónica. Puede est ar asociado a
lesiones t ipo I I I y I V)

&/$6(9,(6&/(526,6$9$1=$'$
! de los glom érulos esclerosados sin signos de act iv idad residual.)

( * ) : JJ Weening et al: Kidney I nt 2004, 65: 521

12
 7$%/$
$17,&8(5326$17,18&/($5(6(1/(6

$17,&8(532)5(&8(1&,$

ANTI NUCLEARES 98

ANTI DNA nat ivo 70

ANTI Sm 25

ANTI Rnp 40

ANTI Ro 30

ANTI La 10

ANTI FOSFOLI PI DOS 50

ANTI ERI TROCI TOS 60

ANTI PLAQUETARI OS 30

ANTI P 20

Tabla 4.
&5,7(5,26'(&/$6,),&$&,21',$*267,&$'(//(6

1.- ERI TEMA MALAR

2.- LUPUS DI SCOI DE

3.- FOTOSENSI BI LI DAD

4.- ULCERAS ORALES

5.- ARTRI TI S NO EROSI VA

6.- SEROSI TI S ( pleurit is/ per icardit is)

7.- ENFERMEDAD RENAL ( prot einuria > 500m gs/ dia, o + + + , / cilindros
hem át icos, Granulosos, t ubulares o m ixt os)

8.- ENFERMEDAD NEUROLOGI CA ( convulsiones, psicosis, ot ras)

13
9.- COMPROMI SO HEMATOLOGI CO ( hem ólisis, leucopenia < 4000,
linfopenia
< 1500, t rom bocit openia < 100000 )

10.- ALTERACI ONES I NMUNOLOGI CAS ( ant i DNA + / ant i Sm , /

ant icardiolipinas o ant icoagulant e lupico + , o VDRL + )

11.- ANTI NUCLEARES +

&XDWUR R PiV &5,7(5,26  6,08/7$1($ 2 68&(6,9$0(17( 621

68*(5(17(6'(/(6

( 1) : HOCHBERG MC, et al: ARTHRI TI S RHEUM 1997, 40: 1725.

Tabla 3
0$1,)(67$&,21(6&/,1,&$6'(//(6
)5(&8(1&,$5(/$7,9$$/,1,&,2<'85$17(
(/75$16&8562'(/$(1)(50('$'
      
%

0$1,)(67$&,21                       ,1,&,2
75$16&8562

FATI GA, CEG, FI EBRE 90
95

ARTRI TI S 90
95

MI OSI TI S 25 30

CUTANEAS 50
80

MUCOSAS 20
50

RAYNAUD 30
60

SEROSI TI S 15 30

RENAL 35 50

NEUROLOGI CO 25
50


14
 PULMONAR 10
15

CARDI ACO 10
10

GASTROI NTESTI NAL 30

40

TROMBOSI S 15
15

HEMATOLOGI CO
Anem ia 50
60
Trom bocit openia 15
hem ólisis 10

SJOGREN 15
15

MI OSI TI S 5
5


5()(5(1&,$6



.- HANH BH. HARRSI ON´ S PRI NCI PLES of I NTERNAL MEDI CI NE. 17 t h ED
2008: 2075- 2083.Mc Graw and Hill Fauci et al Ed.

.- WALLACE DJ, HANH BH: Dubois Lupus Eryhem at ous 7 t h Ed, 2006,
Philadelphia Lippincot William s and Wilk ins

.- BUYON JP, et al. Pr im er of t he Rheum at ic Diseases, 13 t h Ed, 2008, Klippel

Jh Ed.

.- UP TO DATE 2009 17.9 ; Schur P, Hanh B et al

.- Buyon JP et al: PRI MER I N THE RHEUMATI C DI SEASES 13 TH ED KLI PPEL

JH, STONE JH, CROFFORD LJ, WHI TE PH EDI TORS SPRI NGER 2008

15
 FDVRV


&DVRFOtQLFR
En una pacient e de 21años, con poliart r it is derram e pleural bilat eral, UDVK
m alar y Ant inuclear es + , en el que aparece en el exam en de orina
erit rocit os + + , cilindr os hem át icos y prot einuria de 1 gram o en 24 horas y
creat inina plasm át ica de 1.8 ( N hast a 1.2) .

El paso siguient e m as indicado es:

A.- iniciar prednisona ½ m gs por k ilo y ant iinflam at orios;
B.- iniciar prednisona 60 m gs y ciclofosfam ida en bolos m ensuales
C.- biopsia renal
D.- prepararla para diálisis
E.- observarla y repet ir los exám enes en 3 m eses

Correct a b.
Lo Mej or en est e caso es com enzar t rat am ient o con prednisona y
ciclofosfam ida precozm ent e dado que la pacient e t iene un LES con
com prom iso renal y ha iniciado una dism inución de la función renal, lo que
se evidencia por la elevación de la creat inina. Al m ism o t iem po se debe
indicar una biopsia renal. Un t rat am ient o con dosis baj as de prednisona y
AI NEs no est á indicado y es cont raproducent e porque no es suficient e en
est a sit uación clínica grave. Est e pacient e no t iene indicación de diálisis en
est e m om ent o.

&DVRFOtQLFR
Frent e a una pacient e de 30 años con Lupus sist ém ico conocido desde hace
5 años, con poliar t rit is, derram e pleural y nefropat ía que est á con
prednisona 15 m gs, azat iopr ina y cloroquina que ingresa porque t iene
fiebre 39 gr, hace 4 días acom pañada, de t os t ope inspirat or io y m alest ar
general Ud.;
A.- suspende los cort icoides porque est á infect ada
B.- sube la dosis de cort icoides porque se react ivó
C.- cam bia la azat iopr ina por ciclofosfam ida
D.- la hospit aliza para cult ivo Radiografía Tórax e inicia t erapia ant ibiót ica
E.- la m anda a su casa con observación

Correct a D.
Uno de los pr incipales riesgos de un pacient e con LES e inm unosupresión es
la infección, que en la act ualidad es una de las principales causas de
m uert e, aún m ás que una com plicación propia de la enfer m edad. Lo
principal en un pacient e con LES y fiebre es hacer el diagnóst ico diferencial
ent re react ivación e infección. En est e caso es m uy sugerent e una
neum onía y parece indispensable hospit alizar al pacient e, est udiar lo y
t rat arlo.

16