FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

BAB 1

Elemen Daftar pertanyaan Fakta Kaji Banding

1.1.1.1 a. Seperti apa contoh SK nya?

b. Contoh brosur, flyer, papan

pemberitahuan dan poster?

1.1.1.2 Seperti apa contoh brosur, flyer, papan

pemberitahuan dan poster?

1.1.1.3 a. Apakah ada SK dan SOPnya?

b. Seperti apa contoh undangan, daftar

hadir dan catatan notulennya?

1.1.1.4 a. Kegiatan apa yang dilakukan untuk

mengetahui informasi dan kebutuhan
masyarakat?

b. Seperti apa contoh SK, SOP dan

kerangka acuannya?

c. Bagaimana contoh laporan hasil

identifikasinya?
1.1.1.5 a. Bagaimana contoh analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat?

b. Bagaiman contoh RUK, RPK yang

penyusunannya telah
mempertimbangkan informasi
kebutuhan dan harapan masyarakat?

c. Apa bukti kegiatan proses penyusunan?

1.1.1.6 a. Bagaimana contoh catatan notulen

rapat yang menyelelaraskan rencana
dengan informasi kebutuhan
masyarakat, visi,misi dan tupoksi
puskesmas?

b. Kapan proses penyusunan perencanaan

tersebut dilakukan?

1.1.2 1. Kegiatan apa yg dilakukan mengenai

umpan balik ttg mutu, kinerja dan
kepuasan dari pengguna layanan?

2. Apakah ada SK, SOP, kuesioner dan

Kerangka Acuannya?

3. Kapan kegiatan tsb dilaksanakan?

4. Seperti apa dokumen bukti respons thp

umpan balik masyarakat?
1.1.3.1 a. Apa yg dimaksud dg peluang
pengembangan dlm penyelenggaraan
upaya puskesmas?

b. Seperti apa hasil identifikasi peluang

perbaikan dan tindak lanjut?

1.1.3.2 Apa bukti inovasi dlm perbaikan program

maupun pelayanan di puskesmas?

1.1.3.3 a. Mekanisme kerja dan teknologi seperti

apa yg diterapkan dalam pelayanan
untuk memperbaiki mutu pelayanan?

b. Bagaimana dg laporan hasil

perbaikannya?

1.1.4..1 a. Seperti apa contoh RENSTRA dan RUK?

b. Seperti apa SPM kesehatan kabupaten

dan puskesmas?

c. Seperti apa rencana pencapaian SPM

Kabupaten?
1.1.4.3 a. Seperti apa contoh RPK?

b. Apakah ada pedoman PTP (kemenkes)?

1.1.4.4 Apa bukti RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dan ada kesesuaian dg
RENSTRA ?

1.1.5. a. Seperti apa SOP mekanisme monitoring?

b. Apa laporan bukti pelaksanaan

monitoring?

1.1.5.2 a. Seperti apa Sk ttg penetapan indikator

prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja?

b. Apakah ada SK kepala dinas kesehatan

kabupaten ttg indikator2 prioritas dlm
pelayanan kesehatan di kabupaten?

1.1.5.3 a. Seperti apa laporan hasil analisis thp

hasil monitoring?

b. Seperti apa laporan tindak lanjutnya?

1.1.5.4 a. Seperti apa dokumen revisi rencana,
program kegiatan, pelaksanaan
berdasar hasil monitoring?

1.2.1.2 a. Kegiatan seperti apa yg dilakukan untuk

mengetahui pemahaman pasien,
sasaran program ttg jenis pelayanan?

b. Apakah ada sop dari kegiatan tsb?

c. Apa bukti dr kegiatan tsb?

1.2.2.1 Apa rekam bukti dari pemberian informasi

lintas program dan sektor ttg tupoksi
puskesmas?

1.2.2.2 Seperti apa laporan hasil evaluasi dan

tindak lanjut dari penyampaian informasi
tsb?

1.2.3.1 a. Kegiatan apa yg dilakukan untuk

mengetahui kemudahan akses
pengguna layanan thp puskesmas?

b. Apakah membuat sop dr kegiatan tsb?

c. Bagaimana laporan hasil evaluasinya?

1.2.3.2 a. Kegiatan apa yg dilakukan untuk
mengetahui kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yg dibutuhkan?

b. Apakah membuat sop dr kegiatan tsb?

c. Bagaimana laporan hasil evaluasinya?

1.2.3.2 Apa bukti pelaksanaan pelayanan yg sesuai

dg jadwal yg telah ditentukan?

1.2.3.4 Apa teknologi dan mekanisme dlm

penyelenggaraan yg digunakan untuk
memudahkan akses thp masyarakat?

1.2.3.5 a. Apa strategi komunikasi untuk

memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat thp pelayanan?

b. Seperti apa laporan bukti

pelaksanaannya?

1.2.3.6 a. Media komunikasi apa yg digunakan

antara pengelola dg pelaksana?

b. Seperti apa laporan rekam buktinya?

1.2.4.2 a. Kapan proses penyusunan jadwal
dilakukan?

b. Seperti apa laporan kegiatan

penyusunan tsb?

1.2.4.3 a. Seperti apa evaluasi yg dilakukan

mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dg jadwal dan rencana
yg disusun?

b. Seperti apa laporan hasil evaluasinya?

1.2.5.1 a. Seperti apa contoh sop koordinasi dan
integrasi penyelenggaraan program dna
pelayanan?

1.2.5.2 a. Seperti apa laporan bukti

pendokumentasian prosedur dan
pencatatan kegiatan?

b. Apakah perlu dibuatkan sk, sop dan

pedoman pendokumentasiannya?

1.2.5.3 a. Seperti apa contoh sop ttg kajian dan

tindak lanjut thp masalah2 spesifik?

b. Seperti apa proses identifikasinya?

c. Apa hasil kajian dr masalah2 spesifik

tsb?
1.2.5.4 a. Seperti apa hasil kajian dan laporan
tindak lanjut dr masalah2 yg potensial
terjadi dlm penyelenggaraan pelayanan?

b. Apakah perlu dibuatkan sop hasil kajian

thp masalah potensial?

1.2.5.5 a. Apa bukti pelaksanaan kegiatan

monitoring dr pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan puskesmas?

b. Seperti apa laporan tindak lanjutnya?

1.2.5.6 a. Seperti apa laporan bukti informasi kpd

masyarakat ttg kegiatan pelayanan
puskesmas?

b. Seperti apa hasil evaluasinya?

1.2.5.7 Seperti apa laporan bukti perbaikan alur

kerja dlm pelaksanaan program dan
pelayanan puskesmas?

1.2.5.8 a. Seperti apa bukti telusur kesempatan

konsultasi bagi pelaksana program?
1.2.5.9 Seperti apa sop koordinasi dalam
pelaksanaan program?

1.2.5.10 a. Seperti apa contoh sk penerapan

manajemen resiko?

b. Seperti apa sop penyelenggaraan

program?

c. Seperti apa sop penyelenggaraan

pelayanan?

d. Seperti apa sop tertib administratif,

pengembangan teknologi?

1.2.5.11 Seperti apa dukungan Kepala Puskesmas

dlm pelaksanaan kegiatan di puskesmas?

1.2.6.1 Seperti apa contoh sop keluhan dan umpan

balik?

1.2.6.2 Seperti apa laporan hasil analisa dan

rencana tindak lanjutnya?
1.2.6.3 Apa bukti tindak lanjut thp keluhan dan
umpan balik?

1.2.6.4 Apa bukti evaluasi thp tindak lanjut

keluhan/ umpan balik?

1.3.1.1 Seperti apa contoh SK dan sop penilaian

kinerja oleh ka pusk dan penanggung jawab
program?

1.3.1.2 Apa fokus penilaian kinerja dlm upaya

peningkatan kinerja?

1.3.1.3 a. Indikator apa yg digunakan untuk

penilaian kinerja?

b. Apakah ada acuan/pedoman dlm

menentukan penilaian kinerja?

1.3.1.4 Penetapan apa yg digunakan untuk

mencapai target?
1.3.1.5 a. Seperti apa rencana monitoring

b. Bagaimana dengan dokumen hasil dan

tindak lanjutnya?

1.3.2.1 a. Seperti apa dokumen hasil analisis

penilaian kinerja?

b. Seperti apa laporan distribusinya?

1.3.2.2 Seperti apa hasil analisis data kinerja di

Puskesmas Anda? (untuk kaji banding)

1.3.2.3 Seperti apa laporan tindak lanjut dr

penilaian kinerja?

1.3.2.4 Seperti apa contoh RUK yg memuat data

dan analisis penilaian kinerja?