Disusun oleh:
LUDI NUR KURNIAWAN
A01301784
i
LEMBAR PENGESAIIAN PEMBIMBING
w#*
,
請
‘
,
r
・
,
ASIIIAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUⅡ AN BEttAR
PADA NⅣ oK DI RUぶ G BAROKAIIPKU MIIHAMMADIYAII
GOMBONG
2.Hcndri Tl
Mengetahui
Ketua Pro3raln Studi DHI Keperawttan
Program Studi DIII Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTI, Agustus 2016
Ludi Nur Kurniawan¹, Hendri Tamara Yuda², M.Kep.,Ns
ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
BELAJAR PADA NY.K DI RUANG BAROKAH PKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG
iv
Diploma III Of Nursing Program
Muhammadiyah Health Science Institute Of Gombong
Nursing Care Report, August 2016
Ludi Nur Kurniawan¹, Hendri Tamara Yuda², M.Kep.,Ns
ABSTRACT
NURSING CARE OF FULFILLING LEARNING NEED TO Mrs. K
IN BAROKAH WARD, PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF
GOMBONG
v
KATA PENGANTAR
vi
7. Bapak Wagino dan Ibu Sartini serta kakak-kakakku Nunung Novisari
dan Fitri Yuniarti yang tercinta yang selalu memberikan dukungan
moral, materi dan do’a dalam setiap langkahku.
8. Teman – teman mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong tercinta,
kelas 3B DIII Keperawatan, ( Leny, Linda Ayu, Linda Risti, Lulu,
Mifta dan Naskati) teman seperjuangan Ujian Akhir Komprehensif dan
pembuatan Karya Tulis Ilmiah yang saling membantu dan mendukung
hingga akhirnya selesai.
9. Teman-teman Pimpinan Komisariat IMM STIKes Muhammadiyah
Gombong (Kania Yuliana Dewi, Dwi Sudaryani, Ani Susanti, Dwi Alfi
Mujahidah, Devia Famela, Janrizki P.S. dan Imam Kurniawan)
dukungan semangat, motivasi dan do’a kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini
masih jauh dari kata sempurna baik dari segi penulisan, bentuk dan isi. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan adanya kritikan dan saran dari semua
pihak yang bersifat membangun demi perbaikan Karya Tulis Ilmiah ini di
masa yang akan datang.
Akhirnya penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat
bermanfaat bagi perkembangan dan keperawatan selanjutnya.
Penulis
vii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ......................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI .................................................. iii
ABSTRAK ................................................................................................ iv
KATA PENGANTAR ............................................................................. vi
DAFTAR ISI ............................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................... ix
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1
A. Latar Belakang ................................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan .............................................................................. 6
C. Manfaat Penulisan ............................................................................ 7
BAB II KONSEP DASAR ....................................................................... 8
A. Konsep Dasar Kebutuhan Manusia .................................................. 8
B. Pendidikan Kesehatan ...................................................................... 17
C. Inovasi Pendidikan Kesehatan ......................................................... 24
BAB III RESUME KEPERAWATAN .................................................. 29
A. Pengkajian ........................................................................................ 29
B. Analisa Data ..................................................................................... 31
C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi............................................ 32
BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................ 38
A. Asuhan Keperawatan........................................................................ 38
B. Analisa Inovasi Tindakan Keperawatan ........................................... 50
BAB V PENUTUP ................................................................................... 55
A. Kesimpulan....................................................................................... 55
B. Saran ................................................................................................. 57
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
viii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Hierarki Kebutuhan Maslow .................................................. 8
Gambar 2.2 Kerucut Edgar Dale ............................................................... 25
ix
DAFTAR LAMPIRAN
x
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Melena (berak darah) adalah keadaan dimana feses hitam akibat
diwarnai oleh darah yang berubah (Dorland, 2011). Kejadian melena
terjadi jika ada perdarahan di saluran cerna bagian atas (upper
gastrointestinal tract) dengan kehilangan darah lebih dari 60 ml
(Lipponcott Williams & Wilkins, 2009).
Kejadian melena adalah keadaan darurat di rumah sakit yang
menimbulkan 8%-14% kejadian meninggal dunia. Faktor terpenting
tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai keadaan klinis
gawat dan kurang tepat diagnostik menentukan sumber perdarahan
(Almi, 2013).
Perdarahan disaluran cerna atas adalah kehilangan darah dalam
lumen saluran cerna mulai dari esofagus sampai duodenum (dengan batas
anatomik di ligamentum treitz). Perdarahan saluran cerna bagian bawah
(SCBB) adalah kehilangan darah di sebelah bawah ligamentum treitz
(Azmi dkk, 2016).
Kejadian perdarahan saluran cerna bagian atas di negara Eropa
mencapai 100 jiwa per 100.000 jiwa/tahun, kejadian terhadap pria jauh
lebih banyak dari pada wanita. Insidensi ini meningkat sesuai dengan
bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian ini nyatanya di populasi tidak
diketahui (Milani, 2015).
Etiologi perdarahan saluran cerna atas di Indonesia berbeda
dengan yang dilaporkan kepustakaan barat. Pecahnya varises esofagus di
Indonesia presentasenya mencapai 70% atau hipertensi portal (adanya
gastropati hipetensi portal) menjadi penyebab lainnya. Kecenderungan
saat ini menunjukan bahwa perdarahan diakibatkan sering mengkonsumsi
jamu rematik sebagai pencetus kejadian utama perdarahan saluran cerna
1
2
Penggunaan media ini dapat dilihat dari diagram kerucut Edgar dale yang
membagi penggunaan alat peraga dari yang memiliki hasil paling bagus
bagian bawah dan paling atas yang kurang intens (Noroatmodjo, 2007).
Berdasarkan latar belakang belakang diatas maka pasien dengan
Hematemesesis Melena perlu adanya pemenuhan kebutuhan belajar
dengan memberikan pendidikan kesehatan, sehingga penulis tertarik
menulis Karya Tulis Ilmiah berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan
Kebutuhan Belajar pada Ny.K di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong”.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini untuk menganalisa
tentang pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Belajar pada Ny.K dengan Hematemesis Melena di Ruang
Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memaparkan hasil pengkajian pada
pasien Ny.K di ruang Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong.
b. Mahasiswa mampu memaparkan masalah keperawatan yang
ditemukan pada Ny.K di ruang Barokah PKU
Muhammadiyah Gombong.
c. Mahasiswa mampu memaparkan prioritas masalah yang
muncul pada Ny.K di runag Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong.
d. Mahasiswa mampu memaparkan perencanaan keperawatan
untuk mengatasi masalah yang ditemukan pada Ny.K di
ruang Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.
7
C. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Keilmuan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberi sumbangan yang berharga
pada perkembangan ilmu keperawatan dirumah sakit dan institusi
kesehatan terutama dalam hal asuhan pemenuhan kebutuhan
belajar pada klien yang membutuhkan sebagai bahan refrensi
keilmuan. Inovasi yang di paparkan dapat meningkatkan mutu
pelayanan sehingga tujuan dari perawatan dapat tercapai dengan
tingkat kepuasaan pasien meningkat.
2. Manfaat Aplikatif
Karya Tulis Ilmiah ini dapat membantu pasien dan keluarga untuk
mengetahui manfaat dari pendidikan kesehatan sehingga akan
menambah pengetahuan tentang penyakit dan perilaku individu
serta keluarga dalam pencegahan dari kekambuhan Hematemesis
Melena.
DAFTAR PUSTAKA
Levac, Joelle J & Dr. Tracey O’SULLIVAN. (2010). Social Media and Its
Use In Health Promotion. Interdiciplinary Journal of Health Sciences.
Vol 1 (49-57).
Pramukti, Anissa Loviana, et al. (2013). Efektifitas Peraga Food Model dan
Flip Chart dalam Pendidikan kesehatan Pasien Diabetes Mellitus
Type II di RSUD Tugurejo. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan,
Vol 1(3).
http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=183
459. Diakses pada 30 Juni 2016 pukul 08.00 WIB
Disusun Oleh
Ludi Nur Kurniawan
(A01301784)
A. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung
pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung
dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau
kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).
Melena adalah tinja hitam atau muntah hitam karena darah dalam
saluran cerna yang menjadi hitam dibawah pengaruh asam klorida
lambung, lalu dikeluarkan pada hajat besar atau dimuntahkan (Diktat
Askep Pasien dengan Masalah Pencernaan Makanan, 2000).
Hematemesis (muntah darah) dan melena adalah pengeluaran feses
atau tinja yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan
saluran cerna bagian atas (diatas ligamentum teres hepatis).Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara
darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,sehingga
dapat berwarna sebagai kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-
gumpal. Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis.
B. Etiologi
Hematemesis terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunum. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama
hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga
besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis
merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera
di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis
adalah :
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,
keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular
coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan
saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha
penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak
dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata
45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58
%).
C. Manifestasi Klinik
Menurut (Nurarif, Amin dkk. 2015) Gejala terjadi akibat perubahan
morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi
dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,
muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau
kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis.
Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites,
dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis
dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya
prekoma dan koma hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding,
koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme
yaitu: Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila
dan pubis. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae, Eritema dan
hiperpigmentasi
8. Jari tabuh.
D. Patofisiologi
1. Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal
karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan
(asam hidroklorida) dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan
peningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan
penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak
dapat mensekresi mucus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap
asam klorida.
2. Sekresi lambung
Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik
yaitu : fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau
rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada
gilirannya merangsang saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu : pada fase
lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari
rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung,
dan (3) fase usus, yaitu makanan pada usus halus menyebabkan
pelepasan hormon (dianggap sebagai gastrin) yang pada waktunya akan
merangsang sekresi asam lambung.
3. Barier mukosa lambung
Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang
dilakukan lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi
pertahanan mukosa adalah suplai darah , keseimbangan asam basa,
integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan
mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua faktor ini , yaitu; (1)
hipersekresi asam lambung (2) kelemahan barier mukosa lambung.
Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak
mukosa lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non
steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.
4. Sindrom Zollinger-Ellison
Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah
lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.
5. Ulkus Stres
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari
duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress
secara fisiologis. Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis berat
dan trauma organ multipel.
Patways Melena
Masuk lambung
Penurunan Hb
Agens cedera Nutrisi kurang
biologis dari kebutuhan
Transport O2
menurun
Kurang Informasi
Nyeri
Cepat lelah
Keletihan Kurang
Pengetahuan
Intoleransi
Aktivitas Gangguan
perfusi jaringan
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari
sel yang mengalami kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan
kemampuan sel hati yang kurang.
d. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik
dan pembatasan garam dalam diet.
e. Peninggian kadar gula darah.
f. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti
HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll
2. Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan
splenomegali, acites.
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidak mampuan memproses makanan.
3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan/ penurunan kadar Hb.
4. Resiko syok dengan faktor resiko hipovolemik.
5. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya.
6. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
7. Keletihan b.d anemia
H. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : · Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan
- Penurunan Respiratory status : ventilasi
energi/kelelahan Airway patency · Pasang mayo bila
- Perusakan/pelemahan Vital sign Status perlu
muskulo-skeletal Setelah dilakukan · Lakukan fisioterapi
- Kelelahan otot pernafasan tindakan dada jika perlu
- Hipoventilasi sindrom keperawatan selama · Keluarkan sekret
- Nyeri ………..pasien dengan batuk atau
- Kecemasan menunjukkan suction
- Disfungsi Neuromuskuler keefektifan pola nafas, · Auskultasi suara nafas,
- Obesitas dibuktikan dengan catat adanya
- Injuri tulang belakang kriteria suara tambahan
DS: hasil: · Berikan bronkodilator
- Dyspnea Mendemonstrasikan :
- Nafas pendek batuk efektif dan suara -…………………..
DO: nafas yang bersih, tidak …………………….
- Penurunan tekanan ada sianosis dan · Berikan pelembab
inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu udara Kassa basah
Penurunan pertukaran mengeluarkan sputum, NaCl Lembab
udara per menit mampu bernafas dg · Atur intake untuk
- Menggunakan otot mudah, tidakada pursed cairan mengoptimalkan
pernafasan tambahan lips) keseimbangan.
- Orthopnea Menunjukkan jalan · Monitor respirasi dan
- Pernafasan pursed-lip nafas status O2
- Tahap ekspirasi yang paten (klien tidak Bersihkan mulut,
berlangsung sangat lama merasa tercekik, irama hidung dan secret
- Penurunan kapasitas vital nafas, frekuensi Trakea
- Respirasi: < 11 – 24 x pernafasan dalam Pertahankan jalan
/mnt rentang normal, tidak nafas yang paten
ada suara nafas Observasi adanya
abnormal) tanda tanda
Tanda Tanda vital hipoventilasi
dalam Monitor adanya
rentang normal (tekanan kecemasan pasien
darah, nadi, pernafasan) terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas
Ketidakseimbangan NOC: Kaji adanya alergi
nutrisi a. Nutritional status: makanan
kurang dari kebutuhan Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan
tubuh b. Nutritional Status : ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : food menentukan jumlah
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake kalori dan nutrisi yang
memasukkan atau c. Weight Control dibutuhkan pasien
mencerna Setelah dilakukan Yakinkan diet yang
nutrisi oleh karena faktor tindakan dimakan mengandung
biologis, psikologis atau keperawatan tinggi serat untuk
ekonomi. selama….nutrisi kurang mencegah konstipasi
DS: teratasi dengan indikator: Ajarkan pasien
- Nyeri abdomen Albumin serum bagaimana membuat
- Muntah Pre albumin serum catatan makanan harian.
- Kejang perut Hematokrit Monitor adanya
- Rasa penuh tiba-tiba Hemoglobin penurunan BB dan gula
setelah makan Total iron binding darah
DO: capacity Monitor lingkungan
- Diare Jumlah limfosit selama makan
- Rontok rambut yang Jadwalkan
berlebih pengobatan dan
- Kurang nafsu makan tindakan tidak
- Bising usus berlebih selama jam makan
- Konjungtiva pucat Monitor turgor kulit
- Denyut nadi lemah Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak
minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
Kelelahan berhubungan NOC: NIC :
dengan Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan, Energy - Monitor respon
gaya hidup yang Conservation kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, Nutritional Status: aktivitas (takikardi,
stress Energy disritmia, dispneu,
- Lingkungan: Setelah dilakukan diaphoresis, pucat,
kelembaban, cahaya, tindakan keperawatan tekanan
kebisingan, suhu selama …. kelelahan hemodinamik dan
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan jumlah respirasi)
yang negatif, kriteria hasil: - Monitor dan catat pola
- Psikologis: Anemia, Kemampuan aktivitas dan jumlah tidur
status penyakit, adekuat pasien
malnutrisi, kondisi fisik Mempertahankan - Monitor lokasi
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat ketidaknyamanan atau
tidur. Keseimbangan nyeri selama bergerak
DS: aktivitas dan istirahat dan aktivitas
- Gangguan konsentrasi Menggunakan tehnik - Monitor intake nutrisi
- Tidak tertarik pada energi konservasi - Monitor pemberian
lingkungan Mempertahankan dan efek samping
- Meningkatnya komplain interaksi sosial obat depresi
fisik Mengidentifikasi - Instruksikan pada
- Kelelahan faktor-faktor fisik dan pasien untuk mencatat
- Secara verbal menyatakan psikologis yang tanda-tanda dan gejala
kurang energi menyebabkan kelelahan
DO: kelelahan - Ajarkan tehnik dan
- Penurunan kemampuan Mempertahankan manajemen aktivitas
- Ketidakmampuan kemampuan untuk untuk mencegah
mempertahankan rutinitas konsentrasi kelelahan
- Ketidakmampuan - Jelaskan pada pasien
mendapatkan energi hubungan
sesudah kelelahan dengan proses
tidur penyakit
- Kurang energi - Kolaborasi dengan ahli
- Ketidakmampuan untuk gizi tentang cara
mempertahankan aktivitas meningkatkan intake
fisik makanan tinggi
energi
- Dorong pasien dan
keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan
pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya
· Tirah Baring ADLs pembatasan
atau imobilisasi Toleransi klien dalam melakukan
· Kelemahan aktivitas aktivitas
menyeluruh Konservasi Kaji adanya faktor
· Ketidakseimb eneergi yang
angan antara suplei Setelah dilakukan menyebabkan kelelahan
oksigen dengan tindakan Monitor nutrisi dan
kebutuhan keperawatan selama …. sumber
Gaya hidup yang Pasien bertoleransi energi yang adekuat
dipertahankan. terhadap Monitor pasien akan
DS: aktivitas adanya
· Melaporkan secara dengan Kriteria kelelahan fisik dan
verbal adanya kelelahan Hasil : emosi secara
atau kelemahan. Berpartisipa berlebihan
· Adanya dyspneu si dalam aktivitas fisik Monitor respon
atau ketidaknyamanan tanpa disertai kardivaskuler
saat beraktivitas. peningkatan tekanan terhadap aktivitas
DO : darah, nadi dan RR (takikardi, disritmia,
· Respon abnormal Mampu sesak nafas, diaporesis,
dari tekanan darah atau melakukan aktivitas pucat,
nadi terhadap aktifitas sehari hari (ADLs) perubahan
· Perubahan ECG : secaramandiri hemodinamik)
aritmia, iskemia Keseimbang Monitor pola tidur
an aktivitas dan istirahat dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan progran
terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual
Resiko Syok NOC NIC :
Faktor resiko - Syok Prevention Syok prevention
- Hipotensi - Syok Management - monitor TTV, warna
- Hipovolemik Kriteria Hasil kulit, suhu kulit
- Hipoksemia - Nadi dalam batas - , denyut jantung.
- Hipoksia yang diharapkan - Monitor SpO2
- Infeksi - Irama jantung dalam - Monitor suhu dan
- Sepsis batas diharapkan pernafasan
- Sindrom respons - RR dalam batas - Pantau lab Hb, Ht,
inflamasi sistemik normal AGD dan elektrolit
- Natrium dbn - Monitor tanda asites
- Kalium dbn - Monitor tanda awal
- Klorida dbn syok
- Mg dbn - Berikan cairan iv atau
- pH darah dbn oral yang tepat
- Berikan vasodilator
yang tepat
- Ajarkan keluarga
tentang tanda dan
gejala awal syok
- Ajarkan keluarga
tentang langkah awal
mengatasi gejala
syok.
Syok Management
- Monitor fungsi
neurologi
- Monitor fungsi renal
(BUN dan Cr)
- Monitor TD
- Monitor cairan in dan
out
- Catat AGD dan SP02
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Faktor keturunan, Krisis - Koping (penurunan
situasional, Stress, Setelah dilakukan asuhan kecemasan)
perubahan selama ……………klien · Gunakan pendekatan
status kesehatan, ancaman kecemasan teratasi dgn yang
kematian, perubahan kriteria hasil: menenangkan
konsep Klien mampu · Nyatakan dengan jelas
diri, kurang pengetahuan mengidentifikasi dan harapan
dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
hospitalisasi cemas · Jelaskan semua
DO/DS: Mengidentifikasi, prosedur dan apa
- Insomnia mengungkapkan dan yang dirasakan selama
- Kontak mata kurang menunjukkan tehnik prosedur
- Kurang istirahat untuk mengontol · Temani pasien untuk
- Berfokus pada diri sendiri cemas memberikan
- Iritabilitas Vital sign dalam batas keamanan dan
- Takut normal mengurangi takut
- Nyeri perut Postur tubuh, ekspresi · Berikan informasi
- Penurunan TD dan denyut wajah, bahasa tubuh faktual mengenai
nadi dan tingkat aktivitas diagnosis, tindakan
- Diare, mual, kelelahan menunjukkan prognosis
- Gangguan tidur berkurangnya · Libatkan keluarga
- Gemetar kecemasan untuk
- Anoreksia, mulut kering mendampingi klien
- Peningkatan TD, denyut · Instruksikan pada
nadi, RR pasien untuk
- Kesulitan bernafas menggunakan tehnik
- Bingung relaksasi
- Bloking dalam · Dengarkan dengan
pembicaraan penuh perhatian
- Sulit berkonsentrasi · Identifikasi tingkat
kecemasan
· Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
· Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
· Kelola pemberian obat
anti
cemas:........
Defisiensi Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease · Kaji tingkat
keterbatasan kognitif, process pengetahuan pasien dan
interpretasi terhadap Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior · Jelaskan patofisiologi
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan dari penyakit dan
mencari informasi, tidak tindakan bagaimana hal ini
mengetahui sumber- keperawatan selama …. berhubungan dengan
sumber pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi,
informasi. pengetahuan tentang dengan cara yang
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan tepat.
verbal kriteria hasil: · Gambarkan tanda dan
adanya masalah Pasien dan keluarga gejala yang biasa
DO: ketidakakuratan menyatakan muncul pada penyakit,
mengikuti instruksi, pemahaman tentang dengan cara
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, yang tepat
prognosis dan program · Gambarkan proses
pengobatan penyakit, dengan
Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu melaksanakan · Identifikasi
prosedur yang kemungkinan penyebab,
dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga · Sediakan informasi
mampu menjelaskan pada pasien tentang
kembali apa yang kondisi, dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya · Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
· Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
· Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang tepat
atau
diindikasikan
· Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara
yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Disusun Oleh :
Ludi Nur Kurniawan (A01301784)
Topik : Melena
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Juni 2016
Waktu : 09.00 - Selesai
Tempat : Ruang Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong
Sasaran : Pasien dan Keluarga
Metode : Ceramah dan Diskusi
Media : Leaflet, Lembar balik
Materi : Terlampir
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah diberikan penyuluhan pasien dan keluarga mampu memahami
tentang Melena
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti penyuluhan pasien dan keluarga dapat :
1. Menjelaskan pengertian MELENA
2. Menjelaskan Tanda dan Gejala MELENA
3. Menjelaskan Penyebab MELENA
4. Menjelaskan Diit pada pasien MELENA
5. Menjelaskan pencegahan pada MELENA
B. Metode
1. Ceramah : memberikan penyuluhan/penjelasan tentang MELENA
2. Diskusi tanya Jawab
C. Media
1. Leaflet
2. Lembar balik
D. Kegiatan Penyuluhan
No Tahap Kegiatan Media Waktu
1 Pembukaan - Memberi salam 3 Menit
- Memperkenalkan diri
- Menyampaikan pokok
bahasan
- Menjelaskan tujuan
penyuluhan
- Kontrak waktu
2 Penyajian - Menjelaskan pengertian - Leaflet 20 Menit
MELENA - Lembar
Gejala MELENA
- Menjelaskan Penyebab
MELENA
- Menjelaskan Diit pada
pasien MELENA
- Menjelaskan pencegahan
pada MELENA
3 Penutup - Memberikan kesempatan 7 Menit
bertanya
- Memberikan umpan balik
- Menjelaskan hal – hal yang
belum dimengerti
- Memberi salam penutup
E. Evaluasi
1. Menyebutkan Pengertian MELENA
Score 1 : Tidak dapat menyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan sebagian benar
4 : Menyebutkan dengan baik dan benar
2. Menyebutkan tanda dan gejala MELENA
Score 1 : Tidak dapat meyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan salah satu dan benar
4 : Menyebutkan keduanya dengan baik dan benar
Kriteria hasil :
Score : 20 sangat baik
Score : 15 - 19 Baik
Score : 10 - 14 cukup
Score : < 10 kurang
Hasil : .........................
MATERI
A. PENGERTIAN
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang
disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah
atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah
berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah
bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di
usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari
lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan
anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di
anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang
dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan
(lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.
(Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).
B. PENYEBAB
1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus
2. Tukak lambung
3. Wasir
4. Disentri
5. Minuman beralkohol
C. TANDA DAN GEJALA
1. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh).
2. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis).
3. Demam ringan 38-39°C.
4. Nyeri di perut.
5. Hiperperistaltik.
6. Penurunan Hb dan Ht yang terlihat setelah beberapa jam.
7. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.
D. DIET ( MAKANAN )
1. Makanan yang dianjurkan / yang bisa dikonsumsi
a. Sumber karbohidrat : Beras ditim, nasi, kentang direbus, dipure,
mie, makaroni, bihun, direbus, roti, biskuit, krekers, tepung-
tepungan dibuat puding atau dibubur.
b. Sumber protein hewani : Daging sapi empuk, hati, ikan, ayam
direbus, disemur, ditim, dipanggang, telur ayam direbus, ditim,
didadar, diceplok dengan air, dan dicampur ke dalam makanan;
susu.
c. Sumber protein nabati : Tahu, tempe direbus, ditim, ditumis,
kacang hijau direbus.
d. Sayuran : Sayuran yang tidak banyak serat dan yang tidak
menimbulkan gas seperti bayam, kacang panjang, bit, labu siam,
wortel, tomat, labu kuning, direbus, ditumis, disetup, atau diberi
santan.
e. Buah-buahan : pepaya, pisang, sawo, jeruk manis, sari buah, buah
dalam kaleng.
f. Lemak : Margarin, minyak, santan encer
g. Minuman : sirup, teh encer
h. Bumbu : garam, gula, dalam jumlah terbatas, jahe, kunyit, kunci,
kencur, laos, salam, sereh, terasi.
2. Makanan Yang Tidak Dianjurkan / Yang Tidak Bisa Dikonsumsi
a. Karbohidrat : Beras ketan, beras tumbuk, roti whole wheat, jagung,
ubi, singkong, talas, kentang di goreng, dodol.
b. Protein hewani : Daging, ikan, ayam yang dikaleng, dikeringkan,
diasap, diberi bumbu-bumbu tajam, daging babi, telur goreng.
c. Protein nabati : Tahu, tempe digoreng, kacang tanah, kacang
merah, kacang tolo
d. Sayuran : Sayuran yang dikeringkan
e. Buah-buahan : Buah yang tinggi serat dan/atau dapat menimbulkan
gas seperti jambu biji, nenas, kedondong, durian, nangka dan buah
yang dikeringkan.
f. Lemak : Lemak hewan, santan kental
g. Minuman : Kopi, teh kental, minuman yang mengandung soda dan
alkohol, ice cream
h. Bumbu : Lombok, merica, cuka dan bumbu lainnya yang tajam
E. PENCEGAHAN
1. Hindari faktor penyebab
2. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung
3. Makan teratur atau tidak terlalu cepat.
4. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak
5. Hindari merokok , minum kopi / alkohol
6. Kurangi stres.
F. DAFTAR PUSTAKA
M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta,
1996.
http://mitrakeluarga.com/bekasitimur/hematemesis-melena/diakses pada
tanggal 09 juni 2016 jam 16.00 wib.
Nurarif, Amin huda,dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medik & NANDA NIC – NOC Edisi Revisi
Jilid 2. Mediaction jogja : Jogja.
Mengenal Melena Apa Itu Melena PENYEBAB MELENA
Melena adalah pengeluaran feses
usus
2. Tukak lambung
3. Wasir
4. Disentri
5. Minuman beralkohol
A. TANDA DAN GEJALA
4. Nyeri di perut.
5. Hiperperistaltik.
∫
∼た4 /cン cИ で_:墜盈竺二生豊■
cr_n aへ nふ 4_… 《19 tetネ reゃ ぃ
‐■n:Hよ eЧ
誅 "レ ーヽ 7ら は ?卜 叫
くレ
や ぶ^、 腋毅 tクか ヽ 脇
一
p
じレヽ ヽ 0し牌
t-r"t Yt,^.“\4"r''^"^ n
Ao t> o t?B{
)″
4_ 負 訊 Dtu q
V e=g.!".-,ocro.a fta"^-.t ^f,1
一
l. e ... L^'- q
4w-Wa,.'t L.*u^.,<jaYaa Qo.A^ /"1 . la p e ^'a1 ,a-r
2ぃ roい へ 7Sぱ ぞヒ 可
cレ ヽ 人 c´いれ彙颯
轟 4じ i tO‐ 6 ヽ201も
t件 , Pン u r嗅 1核 融 trAI
M.^^ 1y*\.r"--r'
に ttIL バ膨裏≧ ン
れ威■ "レ
tれ 4
キ pσ se.&☆ し、たし、
-_*
(い ぃ品 、
ヽ、冷 バ鋏 Hcnal■ ■.γda,M.レ eF.L4"
:⑩
礁 顔二π ″墓
喫nん 獅
υ
しぃ fン‐ス Ao移 oЧ B嗜 >
え スス
臥m耽 『 麟 島
1藝「 暉 ンふ ぶつ i_ PcP⊆ [ぃ?ぃへ‐
Aヽ バγ疼ヒ 7 λ t=Tl 藤 我 jl蔦lL葛
{ !"^+t,* I [\A.e.tk--.h
《↓ん彙Ч ,
■4し」 ´
?eaは 経知 うD
つd〆 =Q,レ れan , キ
しく2レ Yぃれてス彰И歩
´
‐
イ ン 、 窄 窄 バ Mar藁 ^Pr
'f;# t 千 ■ unl-2Dも 針 づ ト ラ。嶽 L
-1"^"y^n -n t /- j1.-n"'t - 2p\b ,t^.rl 05, 30 wr\
D嗜 炒 ゝへ は い
。 : pne.^ta A,S Me\r.',<
ん ♀継 3、 ア多 63
減 4- . A;.4 , V<c}urner\
フこれ成さ減餞 ろ漁F
DeVeirFLN : -Pot$unu Qula
式売 И琺 豹 ル M͡ 口 leη
∪
,
′ 丼
ら 、やevし,ぃ n
ぃ・ τ k議 し
1∠ cミ
……
\t.q rn€n4a-tar\^an
lz \"r--. s
。 2、
よ
^ と電cし∼∼、 名ぎ しネ
"剣
い、 Qnム ス Mれ 率gЦ ンンЦ ttЧ… ゝれこ_よ ぃ ιの卜も 。rdl
pe7
` VW
*rv-A :取+ {urrl zof G A^v\ o4- ZO Jt ^nt-.. o te h
_ル
、 L桜繁 rl
れ し ´ 資
^「 穆 %4
ンス 資 tむ ゴ ・ 昭
hfttM絆 , atcη 彙 、 P4ヤ ン QFИ ヤ 2ご St― ′ プЙ
ッ Ц れ `「
臥ヒ
│`
51e\ pWV pt ,tlz'er'r^'r ale^opn )fuv,*+\aq cutr4 ttU *t-xr. tutk
レe← 経 すべ 』 、
、 ゝ le∼ ゃ ァ tF 枠 ャふ ヴ
kt経 滅札督っ ♀≦
Ц ttЦ WtLtMM噛
よtだk ぃ出 。 ‐4/レ y″ ■ 13Ч 減 "t6 算― 疇 ` 30 ЦRn
9こ 経く 疑 っい う機、 が とn。 睦kJふ ter sゃ e2置 い 娠 Ч
「
搬レ落化薫 曝 Ⅲい ロペMのモ tⅣマ,い ぃ ょぃに よfb/― 踏
lr,.*1-a^ Y2Et{ ?Li{ Y.(L,[-.<*,a (a*-U*r^q, td,.n ai H+l1n
Arw,r161P*4 Aan "h\ab'l,an ?el:u^rr+an , E\t"il n^et &e^nL.^.-,
\n,*\za,' g N I qt Ce&u"t xg, n( r ln,,eE-t pa-.n't Jln- zx \somq
t
4.".-.pn UA^r\ ,o Lp...r 'Ter^.pt ,bn^x O . \ VL eua*l-/+l
入ngOPr20` ● バ 多oF4/
。γ4.` ヤ θXヽ じ `タ
ヽχ ヽ す バ? ′ ヽ 多
firl*^-oiA^"lo"rt 7\qoe@1 t A*\oAip^ne \)tq rcl , )z\ieo
Y\t e-..lr* v,a\z,-=v1 {-zanf.u^s l^t-=^h z \-ol1 \--wtv14.-\ $ .1^n /
1決 n/t― ュは じ る ?L午^■ 年膠ヴ ゝ、 ルジ し^ざ 扶 へ 八b w4
^・
δに.メ漱しへらぎ ざい `
ぃし 以こ れ ^_ ぃ ヽしパ う /at ■ a粕 q司
of .o.6'\5.
X X"
¨
…
…‐
‐
ギ… ^…
二ニ…
…二
「 1‐
'「
00()00
T"… =二 │=ニ ,「 1___ l
´L_____千 ―
│
儡 't(〕
│
=笠
r、
、ノ
豫 啄 n叩 ヽ
l : しル ↑
:`あ
「 の │
lartwlpvrl,.rl
X fn<niaハ のハヽ
P\lr n
iaas ?effii)ry,hnn
I;ttt;m '!n\a+
.?ハ
,
め
ι
ュ仄v 訳修′r t AそnU‖ 不M爾術 mttm、 の ち、
―
nnh\s.
¬
丁 爾戸TR瓢面λ
ノ
L Иicl mに 、A漱し
パηbλ ら1勲 T轟 ,Iり
“ VoV rL Vrr\i rchnn tidrrL aAn Ve\vrhnn
\anv drknm r Ht<n rnenr,ntnLnn
"A^n
\e\,om b^b or^\"
mruuV- Pt , V*V ?Vr[r Arqan'lmtS
〆
し鮎(鳳 ζいヽ 1 ア1(ヽ rnennnmPan erra\nn Se nrtiri
潮 nn aViivitas ャ
1 ′キaЙ ス ス
ゝを
いいぃ
1 rt nnnRotA cprfrvntM.
Ψ
し
餓 バ晰 f t q
И、 ⅧeMAttM颯 職懇冬 И
「 ハη
ぃや
ぶゝ蔽η:ゝ 、ぃ あ、商0物 kИ
①Eい■Ю
͡
___/″
μ tC僻 へ りこ
Ц LVヽ νハ ぃn、 ィK にハ セlι し `
ヽ a「 ∫ Raほ lbl ∫
a\nvr Aa'rix
lfur,t ,{\hnn , L\rn men4rffr,\,tan (t[a pru\n\ wefir\nvna
V郎 9滴′υ n 偽にス 藉 なっ
w_八 久
口ざ ぃマ
ヽ
meへ 肱ν
Mttn tdttИ t V 'I
\n\ ?r\o le*una\ hhnr.ne
/ \.k\,n* sa\,"t s \,t\t<n wrerq7,'vMnn ry^"d, yW
S"l.r*a , nnerno,J,.a,l tn\t ^vl , Vc.wn*s
ヽγηヽ
/■
鶏 q(1シ t渉 ′ ヽ ■ ,41レ ゝ tの tグ
1[′
tの 歓 への
^ツ .
`A′
YOヽ β vv(tnWaa
' ,.,(
[e\rrr.n MkM . \z\\c, Men u4y-,Jran \eryt otVa,r^n
ャQttr/.m A4ホ づ′メ´漁“bmハ く膠´ 1い
d r^Av|
Atn rtM^以 メr2生生塗n 、
″ 、 ハ バぃ 、 ンキ
ろ ´´レ
ttga n.,n"..r\,H )av., vo1-v^rt,J+a';
gVrVA\z<-n 1€gM /,rb o.<,rv-nV--n W\*^.ry<
`
/4n n んOtレ ー44Ч′
藁4∂ しλ
みるパい
$" lo\a !4wr**\c r-w
Lu6r\r* qZ\^^^ , Ll.,"n tyley'4rtt-a.lra.n Vurkon rnrAna-v1
,4"vrann グ
スな "そ Yuぁ ″へ多
Ь レ
し啄n Y、
′は レ
し t\ A\A/a, ,.{arr rnz'orrt n'tz
"て
の、
い ん膨M _tAgψ其″ 曰く
ハーじ
0 `
力 で莉
"1/
Ur* *V^U , PLen nri^6,/t'ts"1\^4t1 r\-!,'7t rn Pu 6e r
\7Ovwww1)/@1' ./"rra4n Ъ́ 姦 ル n協
蒻 ∽ ハ .
勁 ?oフ c屍 ん試
半
Qelr\"rn eaw I then \vea4ra\'a.Van W.eVe-*-pl
\ z4'rwt Vz-tr\ot pvtr Y|r<r';
卜´ご■ 'V"v*. be, eV,ra^-E;
lV< +et-rtr t
ひ Иノしたブ ル n Pe-yra-'.v-J
l Zr* AV*v n !r[qu-r w,e ncta-+a-\zz<n YrA-dz
几 Υの α ガ η Vzr*,6rtz< vJ,n *n
`rル
→ DOシ tル`ゃ
[,obv\uw <orWx I \z\"n y\1ey1\z.a.@V^y-, VuV..'rz, g6--l
\b ,z v-r,.hr^\n レ 彰し /zタメク
′ ,多′
ln ti′ セ Lグ
t″ 秋
ィ^Й
/スメcrノ ι%
ヽ
4ar-" AV^ V '. \z\r.^ ,.en4q-;oVo-'rn V-z\z*b LnV"y,
)ク・ c― 色賊 ヘ
鋤 00シ ι
ヽ`
^〆 t P\rutl *nosrTav)^^n \,,v*
(,ete\** qA>,w gz.Vlt
WA/"V \z<vrvya< Sa$a+w4v< z1y
^ fun
いみ ∼ ´ し ジ C――
tt 1/cレ ッ
crσ ι
9es<*a;
9a*+ olnV^O r P\ren onen4v-w)L=n lulu* mr n4et
/ヽυ● ,ratVr,\ a pA ^44Y\4 )^o)e-nrYo-nrrr7<.
0巨 │_ATl10
玖 て、 cn/ス │い ― n ゝスーし〆 午バヽ
fハ _ い修,4/´ “`序を嗽
/洩 釦 鯵mOんレ 猛 4"4威 し ぃャ η′ ∽ん晰 n¨
.) )t o\^ 4p'rrtrr^rc\
た
nvヤ
r ['"t
1-\
ル
たマ ,. {V1zto.\n<p,t\ . 1r/a\* A^ \a , qro.nthl
bnrw\ni A^n be"*rh. tn np'rtx
/zCaV . a-ca,,\*nn
誠 ″核 t CL\urzt \rtnLhrc""\., M o"'
Wnc^+tua
/ncrnts, at\4M\ tlntgo\no., Q" nrlM^r^n
V^n^n !"ia \"^,k
Hrrt*na r krne tris , y<),aV aAz, {74ynvev^Y-,.a
リ
プ試し
\e\raa ,. L',r*-trLS, Ceh\at, gevwven wltna
Vrrr"rinrl,
ュk ι
‖ Йヽ ttn 嫌編 t Ч Иヽ孤 レ 鶴 ん ′Wい K ЪQr裁 ′
tv\ak .yto\Yv*ihy , a\A\ W,ao$
^X^
v\Ay\A \6I\AAA, {Ar"rp oth "\n"k*tlnqtr
tι hこ f )1化 t続 し 該 ゝマスレ 解ふb2に r凋
恩Yo,ハ 人外n 4軟 猜dh m引 颯 らいが
でヽoYん ン
レu一 MYИ ll夜 v`鳩 しパ
れ ル 7Yr1/´ で
颯ん執n4あた
レ7久 颯
ι グ スス 膠麟 鉄N(lft与
n いs′ 、
人の・の牡応、
?^\, Vora\ &rewrth.r-\ D g s Ctonttf's
Oft Co nroY'
檄u山
竿: や
プ
{nvrtftY\t,\ 'I t ftc\r* yaw^V \r\."r ts"As
1-t:. kaLi\*ros [o"Ar tts y
?ι f ?cレ ん
t り 7`へ燕 r
トリ ウ O% ろЧ 賤核kそ 以en″
υ r
kん 爬
絆
` lh lt・cИg虫?et小 λ^Fr′ 次marも
/ wewrt バ
fV<trcvntrr,r
卜に , finna,nn ptri )e-r pArN\^ \\l PV PFIL
?gk?rn; h-dak adr\'udr.rd fur^\ \r^no1ot:
ンでみ多ノィ ル ノン とh洵イ 0、ィ ドキ グヽジ
移/W鴫 1■ 洪4kルムИ酬微 ′ん″tス ぃがn .レ
状マm′ 納 o瀦
e
"\
Vcr,rko vrt 0・ lo^a/u\ gO ´10`,つ
Ч′
€rttro gr,n* "
し 2_oo 、
0卜 l
Ч:力 ´ ダ′
叩
`/И
漁 oい η し ,lЧ Elal ψ・0´ 1ら ヽ0
"が
熱くmへ 預貯 しヽレ 資 ‐Ч3
"レ ″
ゆへt` ヽヽ
10 し 可うっ ―
の多.つ
Ⅵt漱 tl・ 0 マの Zl‐ 0‐ ろ0
│‐
\o\onaarr υ
b `び
SEい¬Ю
__ _ _ /´
b)、 θハ和 Ц
lcwr巖 必 Ⅵ ヽ為「 l スn4ら 減 θδ
舟 ・o6、 F
`ス
嚇 の mぁ raし 2,6.01っ
"d品
4\fuvrrvrin し'1年
3つ nar Al O″ ツ
多l Ц 1:
¢601 R颯 θ́ 状アし 0・ 0´ Ч∂
ら6つ て 98 以/し 0・ 0‐ Чヽ
\,^n\vrnn Aavnh Чι ,フ 瓜 竹ん ヮ・ ち1ゞ
多′
望ノ キ
魚ら ■
ぬバ : 。、6_、 も
。
'\ '4r^n9 [,r vi la" au VV c
1/1漁 じ
1 つθ■7Υ■ ヽ りf?
\ni [e 嗜YtafOnc ZK ヽ
顔了
27
ノ′
供田、
のパ、
準t tり \nl \x E"議
mq
め ヽ はヽ nt基 ら入 り
0ヽ ハ
ハ \rrr \/rL h \t to dn
/ 」 」
β´ ..-\o > Qtt
"
黙、ぃ 颯 ´
9ぃ 。 οレ
^
cn熱
I-o_qrrDl_-_
'
rnenrt.t\prVr.t\ \enunr\ o,M\v
* t\rn rr,c\rtrkn
'L\rtn
\cdhrr
- Uqrn 6.1 S1
Ds , V\r.n rne\(^tnk^n b !.e rko fakwr Q en\rr
betwn.n-4 tlrnnq Aa,l k\lpnrolem tk
\ft\r, ?\r.tin' ・
Do l´ 軋 )シ 嗅醐ゝ ′れ、 へb
CGEL灯 IKD
\tre1x51 \(.(ptr(\^r nWYl
峰
7■
^'年 、 2全 型k三Ч
可 ′か
`k餌
l、 レ価 aη よ綺議
句
?. \<eWan b.rnt
e\r\nan geftn
,‐ 満 k麟 ス`ゝ 働
g之 ミ
ごaln Ai冽 レ辞 魯 、
Rnびakan En"rq1 - D1BD
iYL<^arz+err"n t
tanl Ipil 16WAVY\ +et^rn^ e.x)q
- V^n' f6t.,^6p'**, klretl
X^* JuL.'-a.4y1\.-r,
"tz.9r.\^h da[^n be rztt+tvLF-s
V 1y trn-v'ra).,rt k"\ " +r!.ra-,, - V.y12<'.n -\..r-n .-,Ettlth^-5
.t
r'at \e \-^{-r'{gi. )\e y\F1nr) 14tPn rn€m(Jur.-aj
レ‐
い <\a<ca..A tt^
Au*rvrr/ -!o\trrrr.s - ooog - be.V.-rt perrcde \c*\rzrhai
\nAlLaw e\.arnrr al-+r VL\€t,
Warna k,o\t tz11Fct\ YC, ?oYl k>.$\o
{D la\^r^q rengn4 rurrna\ rnvtna\ g4\e[/rh atzt\\fl+pr,
AYtnVlr rclh a\r+r v ttat fiontPr \nt^L e nyrtrte
\anfon'"r 1o\^t .
y$Ml- (.yeYr1^-9dva4n
lavsr^vt AY U V."*V-,e.w 4r;rnAer
._ br"r.tt l \rr_\req q-fl€m
\. Ve\",han eLsarrm v.t.ttaVr4'n,r2effiry\^a.L^n r\iy'l
s. Ve\*hnq bera) - r f"rv se Beh4re
n(Y\onrqp
\nler,kFkaa krm
Ktnan pena-Q-5 4b
_ kltnAdn "a6vnmily\ ua
生盤堅塾喫咀 _■墜 ___■ ___ 雫
ラ
J型 整企塾_螢 皿 ______ ―
そ
豫 ら壺 n´
Йい
C● 4ヽ″ さミa暉 ・
θl,К Q
―
L_堅 ヽ
Ц壺聾 @-r--9!a\a)-ryr 9r L\rn rnenantfl\,€arl
t'`
Aq1 srndry
atr mrnera\ LIGO cc )
-t n{ft-
-
-i;r1..ih rl'cl
1
, :>t)br
-4
l ttメ リつかヽ θい4:
α 臥 輔
-iv,l\ , \9 n lq tB ., ?9o r-c
0ヽ 感n
いヽW卜 よЙad
?o1?r{ , \rhrar
B. I(,t"ntn'.\,tnq ute\t fi
[eftrtn)tOnc I S ' \nre\rsi Yvrftsu\.x rl.n
︱ヽ
以k《
︲
いつi ヽル 減 励
つク
らも Aklrv,t ar θ ヽ 子
lり 、29 !V\t\x*q
4AQ識
ヽ γ
9ervrt\,tamn ソ
J鳥 1鰍 ゾ ゾ
tfVrbi\iart Atrermal 轟 ヾ
珍く メh
増れよ ′
′
&',\b,^\aY.r
/
rAak V"naq
kt\rvan^nut
リニ猟出藻 r、
\ . dt b^nha te$aar,tarn
Z , dr\nnru oran4 .fuiY1
?, d$anma oY6\nA A'.tt verAn t,
ul, \rete.rinntnnqarl /{thknaqrr/
Ю 、あつ 丁 - Ytrrqttanalnafl al,.*uwai !' LL*n rneMarat'tan 〆
3EttTl●
tyl keadaan unD,{Yrr S I L\r<n rnrnan\alrtan maErh
\em^r , be"frrrn bnb
n rflasih \ema
: P\r"n rrampak \er,a dan
\tma, , gutdath b,ra c\u
lendrrt
r,(r wnda. tanr\a ιl ァキltn men44Mtcan πた
,レ
u,rtpta| tOM\ t 5
Urrnt , r[t I go , bg7
tN\ ,, \tcc[ ^\]
goi\ 1],3
一
\,<eLu.han J.ain
1
│ ヽ
1,o0 . f(rnqut\r.vtf \anda - (, L\,ur1 yy1<nqr\ya-Van
りtyべ , C7T \<rnas \<&wr orw
t ttD:kt10/匂 θm“ Ⅲ
IV , 40 xlnq
t らし,6口 C
W, so*(m
LPI. / 7a\et
aレ Mヽ ぃanaス キ
kvrat \(vabq". W frrnn
kta\it Vtdal, t,t^wt ,
,ヽ θ
ヽ D 0 Y(trto !'\r!0r 0 m\-[wlt *,nrr^5z1txan
tan tnvwl ti,,t\r6 \,r \,r*a^nn ban,nnV
ν
VA卜 ■頻 tan\nn ltrnth
\r\1\ ft/m ? o$\nr 20oLc
│
brr Uz , rq,nr^v{
tc , bA*tn
丁 \UF? e0rPm ,,rat\
一
洛
一〇
一Э
nknn \ntr
be
trl-rtrtnOne \[t r : ty11g\,cti {"nrtL4k tV bO\qS
r,nukAtng \00
│ 可
ヽ
l oo 10" trrrrnben\xnn \eYqfi orq ヽ
cス η
1李'「 1.´ もデ
ぬЪ(IMn軟 ぇ械tm
OfA\- rtY\k6[dfl
IY噸 Lフ
蜘
憫 .ろ υ II .t\rnqlro,l,i Etvtanvuran U\ien ,, Hten *"*ayr&aa
θ 表スヽ
lat′ 兆 vヽ 、
さ
│′s
\r drbanttl r
, d$^nt* oran^"dan
, Leiet46n
mnnvak ce*nk r
6 し ス
ctι キ満
WarnA htharrl
"ad
tn,ntb r,0 n\ah ad^nin\rt'
l gcntern7t6nt Att
V"wanai \nnvay\A
r 浅′A りan
?n dnn \tt\rna
rnrndarrrrl,tnn \
inemb6rt aq CAy6 , Hren' Aar\ tte\*a
unャ uゝ mem 4ぃ た
いへ似 Tn€M avcavnq aVan
= ンヽえnι核ムV式 ュ 夙
l h*pa[, menru rh
3EttTlЮ
l.!{rnnknn kuadruan uvTum t ' dr<n rne.narrraL<an sudah
ltctak \trur . Sudah brsa
berdiri tendr., lanoacl
与多レ1,FC
1'- L v dLW
Wnrnn \,rtr\it nornu\ rd
r,,ttoll , a4\,tra\
rdt l,(unt
: P\ttn pavttzt.71pa\nnr1
bak Z,i^^*U ,mnVavt
0ば ′Ⅵ、 M
nし た
`rtt hス
[aa air L*CI cc
{hrnt,tm,
rnnka6. \o rce
I M 11ン A 121襲 ,5 Cσ
焔駄 ぃ
Ⅷl
ヽ l 1ル
131'
しヽ
久
, a事卜ご ′ の8で ,〔 り じo
. Ylc\.tvaS ,qGus \\,t
pt \nt-"s dt
_つ じ品温 lι t
く qn4 & 0*:rnah I 0 1 \rb€t^Ymn \^\50
L'1,, rhn0 │`
n\andd Doen 7I,
rrr\odrv\nt tAsrn
【
〉l
ヽ1
dC、 AAnhM´ an
, pl}, tAllril
半――――一
[V qOll.n
ι
ヤ 久ゝバν
ak供 ハ tヽ Fし
^り
\.e.te\a\ a\,r.irvua
\{q A^t\ \xelu
│ │ム .,こ nttι 影供仇n ぃ
nι 断
久
滅べ跳hも ん
L‰
katenn \,atr.ar Ar'
\t nr0\tM
(. nrnttoahart h論 .も aら Ⅷ
vc^&ah, h ty,r v\nian.
K e\uarfua w\ t vrn nva\,tan
ak久ぃ .
6n^n \etn\u
.AGt, [o
師dc商 ′
毎 メ レ´ ,́ 襲 ρe r-4ン n
Й^_ : 執И.レ
。レ´い
―
tv/tレ ´ぞ 嘔urっ がけ
C 0
│´ べni Yγ へ́― 2m^s′ り .(r¨ こっ
?'い `
スクy
´キ ちびス 颯 おメじ´ キ 以4レ α2r^9^ヽ ∩ 4だ
/ yt,^Vz=v\ A.^n f<1 trrL,1.*,1 11--\,.t\.=
^.^\^- tgt*Vl"n
b ts /^ ?o'&.
_ `
1」 ´
ム /ヤ パ綻 八Lへ c⊆ 啄/ ´n ― `
Y″
\ftzrn.ry7-l
.. Wrto\r*Vu,zt-t . fe,-r-^"r-rp r\z.n r^\pa
nl.Lo.tBr
■Lぺ Y琢 へ ι
ル・ヘがヽ ィlQ、 θ
`
'da".-\
-ho,.l^ /^*to\
-Fltoq - OboL
きレネ っ σらぇ卜´“ `
1ト ハル Vnruv.arole- s ^ ?oYT
aAnu-n**tArt +4 v\oo ,-a, Trttt\eAr(rre
^\run
い 夕 t
- VnvrW--" / \-^t y,rVan 1.Y-1p4 (7a1rz:'r1 \,A",
′0で マギ
r€rve[ f
¶ルフ
をレ川′
0巨 LATIЮ
ra+t0\"\. - O6ol
lム tレ 砂f
ノ トー tp
キ
V/, auu\lav s.nivnrl
en,,r,-or\grt)r"\ !!1 e"n^io \rri r
.ytys1
v\/ny
ll
\rLterVerL}l
,/yt pnrvo r \ts{I [.4\), Ll-'f , ! L^Mr yvrenr.r[
rilo$io v- \ Otn te t/rtsp \/t\
,多 efル 綱 l、 c物 け ` nlル ● に (平、υ 渉 И,
n、 ,メ 、
、 nじ V\^rn q^ to “ 紗t吹
lb Y‐ vl
I V-r.,{\--ot nr \nr-D'--
ιヽ
´も V tzt,tL <ecu-\- -1.<,,
│′ ´
し ☆久 s ecヽ o、ハ 六ンく
'「 ^麒
│
ru/\ !-"t\iu
<9 Crrl,^n r1n\Afi pqr*r,\
豫nt軌 ‖
し /ク η (terve nsi
(v\ N\Vv^q Plt,, j^to aLruiras
- YYlo nrl0r 0 マス やい ゝヽ
.継
:‰ Цtti P"[u,ti /teni-
lo 4urni Il" よ(ぃ / t
,hι
mr-t\z^q Vth,a ′
ヽ
4
nvre\t rrrl . bu'b hrraryr , ltL w
vaVarl q*\qobqL
スかし独 ぼ
ヽ れ│ボ、 tcm^
そ
2tu1 ,tr,n
e nt,a^kn natT ,
えη 域祀Q肱
\en ra
nV t r.t Tenq.p-rn\-,r,r^n
I Vtv r"^w /Lv^y1 A<[ caen
rA
\?Y A\ Q V a4\ art
^u
ti\end.rL+ \wl/^l
ぉnメ k嗜 ?し
'
fi'tlutknn \fltervtYtd
td'L^n Vurr\,^un
e nlirvl\,,,
レスロ
t\ .{tmi 1l 量狙型塑己墨 レ八 ′肱レ ち‐Цレ し
θtい kく r潤″ η ∼ 臥慣ゝ 、 嗜 /籠 四 ?。
?zU'+?cc
t Ma(′ キ フ ゾ4囲 李 υ 9/′ い
にシ│ィ ャ /1Q rr lz-r1r=r'tz-h^-*t
タレ¥
"η
酬赫 、
ガ顔 協 ヽ
f ap'\\r.'
/rfun . obov
ruL^q wiran
\"n^ rolznu
(輸 │、 哺
′為
'o\erzq'lict
- 7OOE
Ar n^ E t\it
\^h ^Pi,r'to n
cnリ
? ザ
tel │ィ dレ ス
「′´ nv^V ^o )^V*
嗜2い nィ 弓 ′株 藤 ″
ヽへ′
,t\4. Fe
y1
窪メζ
燿 ―16
胤∵ち ヽ l./1
_」
t4氏
も
碑″
電 τ 場に し
l―
蹴 し しイ
鑢い^ ヤ
´
ノ
t‰ ム 篠ητ 鬱 隣 みЧ
わし
効
砕
ヽ句砂 〕 .t_´
tへ 、″ じれ y
.
21/
ム
{} ヽし い フ ^
、
臓 フ ,れ t%
嘱 ン サ
‐
ご
鶴
´
l―
´ こ
各― r
,tkへ .
― Rュ ノ、へ
n`
6 2 /
71 ィ̀
Sル レ1-¬ア θに 、 ψ
γいに μC ダ
lあ
、
一
LEMBAR KONSUL BIMBINGAN m
螺 o/8‐ 3-t 解
・
レ ´
k‐ 、
J [<amrs/tr- B-rc し 噛