Disusun Oleh :
Nazarudin Thoha
P.150.131
PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2016
RESUM ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG UGD RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
A. PENGKAJIAN
Nama : Tn.H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 29 Tahun
No. RM : 1616xxxx
Keluhan Utama : nyeri perut dan punggung
Dx Medis : Susp Fraktur kompresi vertebra
Kesadaran : Alert (sadar)
Pengkajian Primer
1. Airway (Jalan nafas)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas , suara nafas vesikuler tidak terdengar suara nafas
tambahan .
2. Breathing (Pernafasan)
Nafas spontan, tidak sesak nafas, RR 20x/menit, pernafasan teratur dan dalam, tidak
ada seputum.
3. Circulation (Sirkulasi)
Frekuensi nadi 80 x/menit teratur dan kuat, Tekanan darah : 130/80 mmHg, akral
hangat, warna kulit kemerahan, capilary reffil kembali <3 detik, tidak ada edema.
4. Disability (Kesadaran)
GCS: E4V5M6, kesadaran composmetis, pupil anisokor, kekuatan otot atas 5/5 ,
kekuatan otot bawah 5/5.
5. Exposure
Tidak ada luka/ jejas, tidak ada perdarahan.
Pengkajian Sekunder
1. Anamnesa
a. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
P : nyeri perut dan punggung akibat terjatuh dari pohon
Q : rasanya seperti diiris
R : terasa pada perut dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
b. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Keluarga mengatakan pasien tidak alergi obat/ makanan
c. Medikasi/Pengobatan terakhir.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah diawat di RS
i. Ekstremitas/muskuloskeletal
Atas : anggota gerak lengkap dan normal, tidak ada oedema, tidak ada
deformitas, tidak ada kontraktur, kekuatan otot 5/5.
Bawah : anggota gerak lengkap dan normal, tidak ada oedema, tidak ada
deformitas, tidak ada kontraktur, kekuatan otot 5/5.
j. Kulit/Integumen
Kulit elastic, warna kemerahan suhu 36,80C, Cappilarry refill < 3 detik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Rontgen : thoracal dan lumbo sacral sudah, hasil belum jadi
b. GDS : 129 mg/dl
c. Laboratorium: belum jadi
4. Terapi medis
O2 nasal kanul 3 lpm Inj ketorolac 1 ampul
Inj ranitidin 1 ampul
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen injuri Fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada perut (terjatuh dari pohon)
dan punggungnya
P : nyeri perut dan punggung akibat
terjatuh dari pohon
Q : rasanya seperti diiris
R : terasa pada perut dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO:
1. Pasien tampak menahan nyeri
2. Pasien tampak gelisah dan
memegangi punggungnya
DS: Perubahan status kecemasan
1. Pasien mengatakan nyeri pada kesehatan
perut dan punggungnya
DO:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak berfokus pada diri
sendiri, gemetar
3. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,80C
Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (terjatuh dari pohon).
2. Kecemasan b.d Perubahan status kesehatan.
D. EVALUASI
DX JAM EVALUASI
Nyeri akut b.d agen injuri 18.00 S : pasien mengatakan masih nyeri
fisik (terjatuh dari pohon). P : nyeri perut dan punggung akibat terjatuh dari
pohon
Q : rasanya seperti diiris
R : terasa pada perut dan punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
O:
1. Pasien tampak lebih tenang
2. Pasien tampak masih sedikit menahan nyeri
3. Pasien melakukan nafas dalam saat nyeri
muncul
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjurkan intervensi
1. Anjurkan pasien nafas dalam saat merasa nyeri
2. Kolaborasi pemeriksaan Rontegen
Kecemasan b.d Perubahan 18.00 S : pasien mengatakan masih nyeri. Pasien
status kesehatan. mengatakan sudah mulai tenang
O:
1. Pasien tampak tenang
2. Keluarga selalu mendampingi
3. Pasien mau nafas dalam agar lebih tenang
4. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,80C
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan keluarga untuk membantu dan
menemani pasien