Duri,15 April 2013

Kepada
Hal : Permohonan Sebagai Petugas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Pengumpul Data/Enumerator Kabupaten Bengkalis
Di
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : LELY IRA PRATIWI,Amd. AFM

NIP : 19850813 200903 2 008
Pekerjaan : PNS
Tempat tanggal lahir : Asam jawa, 13 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D.III analis farmasi dan Makanan
Alamat : Jl. Tegal Sari gg. Kakak tua No.3 Duri Kec Mandau
Unit Kerja : Puskesmas Balai Makam Kecamatan Mandau

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi petugas pengumpul data

(Enumerator) pada kegiatan Riset Kesehatan Dasar 2013 di wilayah Kabupaten
Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Izin dari Kepala Puskesmas Bala Makam Kec Mandau
2. Surat Pernyataan Kesanggupan mentaati kewajiban
3. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir
4. Fotocopi KTP
5. Pas Foto 4x6
6. Daftar riwayat hidup
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikianlah permohonan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan atas

kesediaan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih

Bengkalis, 15 April 2013

Yang Mengajukan Permohonan

LELY IRA PRATIWI, Amd. AFM

NIP. 19850813 200903 2 008
 Balai Makam, 15 April 2013

Kepada
Hal : Permohonan Sebagai Petugas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Pengumpul Data/Enumerator Kabupaten Bengkalis
Di
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : DUMA ENDANG NAPITUPULU, SKM

NIP : 19690903 199103 2 001
Pekerjaan : PNS
Tempat tanggal lahir : Dumai, 3 September 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S.1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Jl. Sejahtera No. 39 Duri Kec Mandau
Unit Kerja : Puskesmas Balai Makam Kec Mandau

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi petugas pengumpul data

(Enumerator) pada kegiatan Riset Kesehatan Dasar 2013 di wilayah Kabupaten
Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Izin dari Kepala Puskesmas Balai Makam Kec Mandau
2. Surat Pernyataan Kesanggupan mentaati kewajiban
3. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir
4. Fotocopi KTP
5. Pas Foto 4x6
6. Daftar riwayat hidup
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikianlah permohonan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan atas

kesediaan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih

Bengkalis, 15 April 2013

Yang Mengajukan Permohonan

DUMA ENDANG NAPITUPULU, SKM

NIP. 19690903 199103 2 001
 Duri, 15 April 2013

Kepada
Hal : Permohonan Sebagai Petugas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Pengumpul Data/Enumerator Kabupaten Bengkalis
Di
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ILANNUR FITRIA ASY’ARI

NIP : 19761011 200701 2 003
Pekerjaan : PNS
Tempat tanggal lahir : Duri, 11 Oktober 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Program Pendidikan Bidan
Alamat : Jl. Tegal sari gg. Nuri – kec. Mandau
Unit Kerja : Puskesmas Balai Makam Kec. Mandau

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi petugas pengumpul data

(Enumerator) pada kegiatan Riset Kesehatan Dasar 2013 di wilayah Kabupaten
Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Izin dari Kepala Puskesmas Sebangar Kec Mandau
2. Surat Pernyataan Kesanggupan mentaati kewajiban
3. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir
4. Fotocopi KTP
5. Pas Foto 4x6
6. Daftar riwayat hidup
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikianlah permohonan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan atas

kesediaan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih

Bengkalis, 15 April 2013

Yang Mengajukan Permohonan

ILANNUR FITRIA ASY’ARI

NIP. 19761011 200701 2 003
 Duri, 15 April 2013

Kepada
Hal : Permohonan Sebagai Petugas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Pengumpul Data/Enumerator Kabupaten Bengkalis
Di
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : NURA SEINI KUBA, AMG

NIP : 19890104 201102 2 002
Pekerjaan : PNS
Tempat tanggal lahir : Duri, 04 Januari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D.III GIZI
Alamat : Jl. Stadion Gg. Kutilang Duri
Unit Kerja : Puskesmas Balai Makam Kec Mandau

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi petugas pengumpul data

(Enumerator) pada kegiatan Riset Kesehatan Dasar 2013 di wilayah Kabupaten
Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Izin dari Kepala Puskesmas Sebangar Kec Mandau
2. Surat Pernyataan Kesanggupan mentaati kewajiban
3. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir
4. Fotocopi KTP
5. Pas Foto 4x6
6. Daftar riwayat hidup
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikianlah permohonan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan atas

kesediaan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih

Bengkalis, 15 April 2013

Yang Mengajukan Permohonan

NURA SEINI KUBA, AMG

NIP. 19890104 201102 2 002
 Duri, 15 April 2013

Kepada
Hal : Permohonan Sebagai Petugas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Pengumpul Data/Enumerator Kabupaten Bengkalis
Di
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ULI FAUZIAH SIREGAR, AMK

NIP : 19831029 200604 2 005
Pekerjaan : PNS
Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 29 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D.III Keperawatan
Alamat : Jl. Jawa gg. Nikmah , Duri
Unit Kerja : Puskesmas Balai Makam Kec Mandau

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi petugas pengumpul data

(Enumerator) pada kegiatan Riset Kesehatan Dasar 2013 di wilayah Kabupaten
Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Izin dari Kepala Puskesmas Sebangar Kec Mandau
2. Surat Pernyataan Kesanggupan mentaati kewajiban
3. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir
4. Fotocopi KTP
5. Pas Foto 4x6
6. Daftar riwayat hidup
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikianlah permohonan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan atas

kesediaan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih

Bengkalis, 15 April 2013

Yang Mengajukan Permohonan

ULI FAUZIAH SIREGAR, AMK

NIP. 19831029 200604 2 005