EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Kode : PKM XXX Ditetapkan Oleh Kepala

UPT. Puskesmas
Terbitan : 01 XXX
No. Revisi :
SOP Tgl. Berlaku : 01 Agustus 2015
UPT
Puskesmas Halaman : 2 Halaman Dr. xxx
XXX

1.Pengertian Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

efektifitas dari informed consent yang diberikan kepada pasien.

2.Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan
3.Kebijakan
1. Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi informed
consent kepada pasien
2. Pelaksanaan evaluasi informed consent harus mengikuti
langkah-langkah yang tertuang dalam SOP
3. SK tentang Pemberlakuan SOP Pengembangan Pelayanan Di
UPT Puskesmas XXX Nomor : 440/ /414/2015
4.Referensi Kode Etik Kedokteran
5.Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian informed consent,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi
informed consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi informed consent,
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi
informed consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa
informed consent sesuai dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian informed
consent,
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed
consent,
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,

10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan

melaksanakan tindak lanjut,
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut
yang dilakukan.
6.Unit Terkait Semua Unit Pelayanan Di Puskesmas XXX
7. Dokumen Form Informed Concent
 Terkait

8. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.