PEMERINTAH KABUPATEN …

UPT DINAS PENDIDIKAN UNIT KECAMATAN …

SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 421.2/…../2018
Pada hari Jumat, tanggal Dua Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas selaku pejabat yang
bertanggung jawab terhadap Penerima Tunjangan Profesi Guru Pegawai Negeri Sipil Daerah
(PNSD) tahun 2018 untuk Bulan Januari Tahun Anggaran 2018:

Nama :…

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi :…

Alamat :…

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Tunjangan Profesi Guru PNSD di Unit Kerja yang
saya pimpin benar-benar melaksanakan tugasnya sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14
tahun 2005 tentang Guru dan Dosen dan peraturan lain yang berlaku.

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia menanggung segala konsekuensi
yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………., …………………2018
Mengetahui
KEPALA UPTD ……………………………………. KEPALA SD NEGERI …

…………………………………………………………… …………………………………………
NIP. ………………………………….. NIP. ………………………………….