Anda di halaman 1dari 1

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM
TADULAKO
No. Izin Operasional : 29/23.5.7/BP2T/V/2016
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9, Telp (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844 e-mail:
rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : /UN28/RSUT/2018

Yang Bertanda Tangan di bawah


Selaku Dokter yang bertugas di RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO, dalam hal ini menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah/ janji pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:

Nama : TN. I NYOMAN PARTA


Tanggal lahir : 15 – 02 - 1985
Jenis Kelamin : L
Alamat : JL. SLAMET RIYADI V NO 17

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :
1. Baik / Tidak Baik Kesehatan Jasmani
2. Buta Warna/ Tidak Buta Warna
*Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 15 - 05 - 2018
Dokter