LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MELENA

I. KONSEP DASAR MELENA

A. Definisi
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian
atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan
keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk
gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah
berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja
tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber
perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena
itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna
merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan
kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah
tua.
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti
aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan
bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap
atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah
14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa
atas.
Perdarahan saluran gastrointestinal merupakan keadaan emergensi
yang membutuhkan penanganan segera. Insiden perdarahan
gastrointestinal mencapai lebih kurang 100 kasus dalam 100.000 populasi
per tahun, umumnya berasal dari saluran cerna bagian atas. Perdarahan
saluran cerna bagian atas muncul 4 kali lebih sering dibandingkan
perdarahan pada bagian bawah, serta merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas untuk kasus gangguan pada saluran cerna.
Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas ditemukan
sebanyak 6-10% dari seluruh kasus.
 Perdarahan saluran gastrointestinal dapat muncul dalam lima
macam manifestasi, yaitu hematemesis, melena, hematochezia, occult GI
bleeding yang bahkan dapat terdeteksi walaupun tidak ditemukan
perdarahan pada pemeriksaan feses, serta tanda-tanda anemia seperti
syncope dan dyspnea. (Sylvia, A. Price, 2005)

B. Tanda dan gejala

Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien
dengan melena adalah
1. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
2. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
3. Syok (frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah)
4. Akral teraba dingin dan basah
5. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)
6. Koagulopati purpura serta memar
7. Demam ringan antara 38 -39° C
8. Nyeri pada lambung / perut, nafsu makan menurun
9. Hiperperistaltik
10. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah
lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah beberapa
jam
11. Leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,
12. Peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat
pemecahan protein darah oleh bakteri usus.
13. Tekanan darah menurun (90/60 mmHg)
14. Distensi abdomen
15. Berkeringat, membran mukosa pucat
16. Lemah, pusing
17. Wajah pucat
(Purwadianto & Sampurna, 2000)

C. Etiologi
1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus.
Kelainan di lambung Gastritis erisova hemoragikadapat menyebabkan
terjadinya hematemesis melena bersifat tidak masif dan timbul setelah
penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung.
Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.
2. Tukak lambung
Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah,
nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau
 pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat
hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari
hematemesis. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia,
anemia, hemofili, trombositopenia purpura.
3. Wasir.
Penyakit wasir atau ambeien adalah penyakit yang terjadi di dalam
rektum. Biasanya orang-orang yang menderita penyakit in tidak akan
merasakan sakit pada saat buang air besar, namun darah darah tetap
keluar setelah buang air besar. Untuk gejala awal penyakit ini adalah
tidak jauh berbeda dengan penyakit ambein pada umumnya yakni
adanya rasa gatal dan panas di bagian lubang anus.
4. Disentri
Disentri adalah infeksi pada usus yang menyebabkan diare yang
disertai darah atau lendir. Selain diare, gejala disentri yang lain
meliputi kram perut, mual, dan muntah.
5. Terlalu banyak mengonsumsi minuman beralkohol.

D. Patofisiologi / Pohon Masalah

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran
kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding
abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi
hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut
menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut
varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal
masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba,
penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika
perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan
perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh
melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan
perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama
yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak
digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler.
 Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam
laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem
tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan
mengalami kegagalan.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah
rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan
hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis,
pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati,
pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal
ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori.
2. Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi
Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat
memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab
perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum.
3. Kontras Barium (radiografi)
a. Barrium Foloow through.
b. Barrium enema

Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan

atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.

4. Ongiografi
Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi dari visual endoskopik.
5. Colonoscopy
Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan
kolon.
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan pada melena yaitu:
1. Penatalaksanaan umum/suportif
Penatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Kita
harus secepatnya memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid
(seperti NaCL 0.9% dan lainnya) ataupun koloid (plasma expander)
sambil menunggu darah dengan/tanpa komponen darah lainnya bila
diperlukan. Pasien harus diperiksa darah perifer (hemoglobin,
hematokrit, leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk memonitor
aktifitas perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan
pembekuan darah seperti Disseminated Intravascular Coagullation
(DIC) dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah
seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT,
masa trombin, Burr Cell, D dimmer dan lainnya. Bila terdapat kelainan
pembekuan darah harus diobati sesuai kelainannya. Pada penderita
dengan hipertensi portal dimana perdarahan disebabkan pecahnya
varises esofagus dapat diberikan obat somatostatin atau oktreotide.
Selain pengobatan pada pasien perdarahan perlu diperhatikan
pemberian nutrisi yang optimal sesegera mungkin bila pasien sudah
tidak perlu dipuasakan lagi , dan mengobati kelainan kejiwaan/psikis
bila ada, dan memberikan edukasi mengenai penyakit pada pasien dan
keluarga misal memberi tahu mengenai penyebab perdarahan dan
bagaimana cara-cara pencegahaan agar tidak mengalami perdarahan
lagi.
2. Penatalaksanaan khusus
Pada perdarahan karena kelainan non varises, dilakukan suntikan
adrenalin di sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan
suntikan etoksi-sklerol atau obat fibrinogen-trombin atau dilakukan
terapi koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi
laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik yaitu
hemostatik dengan terapi metal clip. Bila pengobatan konservatif,
hemostatik endoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus
dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri
 yang memperdarahi daerah ulkus. Terapi ini dilakukan oleh dokter
spesialis radiologi intervensional.
3. Usaha menghilangkan faktor agresif
a. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti
gizi, stres, lingkungan, sosioekonomi.
b. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif
seperti asam, cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya.
c. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti
antasida, antimuskarinik, penghambat reseptor H2 (H2RA),
penghambat pompa proton (PPI). PPI diberikan per injeksi bolus
intra vena 2-3 kali 40 mg/hari atau bolus intra vena 80 mg
dilanjutkan kontinu infus drip 8 mg/jam selama 12 jam kemudian
intra vena 4 mg/jam sampai 5 hari atau sampai perdarahan berhenti
lalu diganti oral 1-2 bulan. Alasan mengapa PPI diindikasikan pada
perdarahan non varises, karena PPI dapat menaikkan pH diatas 6
sehingga menyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap stabil,
tidak lisis.
d. Memberikan obat eradikasi kuman Helicobacter pylori dapat
berupa terapi tripel dan terapi kuadrupel selama 1- 2 minggu :
Terapi tripel :
1) PPI + amoksisilin + klaritromisin
2) PPI + metronidazol + klaritromisin
3) PPI + metronidazol + tetrasiklin
Terapi kuadrupel, bila tripel gagal :
1) Bismuth + PPI + amoksisilin + klaritromisin
2) Bismuth + PPI + metronidazol + klaritromisin
3) Bismuth + PPI + tetrasiklin + metronidazole (untuk daerah
resistensi tinggi klaritromisin).
4. Usaha meningkatkan faktor defensive
Usaha ini dilakukan dengan memberikan obat-obat yang meningkatkan
faktor defensif selama 4 – 8 minggu antara lain :
a. Sukralfat 3 kali 500-1000 mg per hari
b. Cetraxate 4 kali 200 mg per hari
c. Bismuth subsitrat 2 kali 2 tablet per hari
d. Prostaglandin eksogen 2-3 kali 1 tablet per hari
e. Tephrenone 3 kali 50 mg per hari
f. Rebamipide 3 kali 100 mg per hari

5. Penatalaksanaan bedah/operatif
 Penatalaksanaan bedah/operatif merupakan penatalaksanaan yang
cukup penting bila penatalaksanaan konservatif dan khusus gagal atau
memang sudah ada komplikasi yang merupakan indikasi pembedahan.
Biasanya pembedahan dilakukan bila pasien masuk dalam :
a. Keadaan gawat I sampai II
b. Komplikasi stenosis pilorus-duodenum, perforasi, tukak duodenum
refrakter

Yang dimaksud dengan gawat I adalah bila perdarahan SCBA dalam 8

jam pertama membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter,
sedangkan gawat II adalah bila dalam 24 jam pertama setelah gawat I
pasien masih membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter.

6. Tirah baring
7. Diit makanan lunak
8. Pemeriksaan Hn, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
9. Pemberian transfusi darah apabila terjadi perdarahan yang luas
10. Pemberian infus untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan
11. Pengawasan terhadap tanda – tanda vital pasien
12. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak
oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

G. Komplikasi
1. Syok hipovolemik, disebut juga dengan syok preload yang ditandai
dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan.
dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya
volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel.
Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai
lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam.
2. Gagal Ginjal Akut, terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi
dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati
dengan menggantikan volume intravaskuler.
3. Penurunan kesadaran, terjadi penurunan transportasi O2 ke otak,
sehingga terjadi penurunan kesadaran.
4. Ensefalopati, terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring
toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati
 terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami
kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan
normal dibuang oleh hati

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

MELENA

A. Pengkajian
Data subyektif :
1. Pasien mengeluh mual, muntah
2. Pasien mengatakan BAB berwarna hitam encer
 3. Pasien mengatakan cemas dan sering bertanya-tanya tentang
penyakitnya.
4. Pasein merasa nyeri
5. Pasien merasa lemas
6. Pasien mengeluh pusing
7. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
Data obyektif :
1. Muntah darah (hematemesis)
2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
3. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
4. Denyut nadi yang cepat
5. Akral teraba dingin dan basah
6. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.
7. Demam ringan (38-39 º C)
8. Mual, muntah darah berwarna kehitaman
9. BAB berwarna hitam dan berbau busuk
10. Tekanan darah menurun (90/60 mmHg)
11. Distensi abdomen
12. Bising usus hiperaktif
13. Berkeringat, membran mukosa pucat
14. Ekstremitas dingin
15. Wajah pucat
16. Turgor kulit jelek
17. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh),
18. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis),
19. Nyeri
20. Lemas
21. Hiperperistaltik,
22. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam,
23. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan
2. Risko perdarahan
3. Risiko infeksi
4. Nyeri akut
5. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Risko syok hipovilemik
7. Intoleransi aktivitas
8. Ansietas

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko kekurangan NOC: NIC :

volume cairan
1. Fluid balance Fluid management
Definisi: berisiko 2. Hydration
1. Timbang
mengalami hidrasi vascular, 3. Nutritional Status :
popok/pembalut jika
selular, atau intraseluler Food and Fluid Intake
diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
Faktor risiko: 2. Pertahankan catatan
keperawatan selama 3 x 24
intake dan output
-Kehilangan volume cairan jam defisit volume cairan
yang akurat
aktif teratasi dengan kriteria
3. Monitor status
hasil:
-Kurang pengetahuan hidrasi (kelembaban
1. Mempertahankan urine membran mukosa,
-Penyimpangan yang
output sesuai dengan nadi adekuat,
mempengaruhi abses cairan
usia dan BB, BJ urine tekanan darah
-kehilangan berlebihan normal, ortostatik ), jika
melalui rute normal (mis, 2. Tekanan darah, nadi, diperlukan
diare) suhu tubuh dalam batas 4. Monitor hasil lab
normal yang sesuai dengan
-Kegagalan fungsi regulator
3. Tidak ada tanda tanda retensi cairan
dehidrasi, Elastisitas (BUN , Hmt ,
turgor kulit baik, osmolalitas urin,
membran mukosa albumin, total
lembab, tidak ada rasa protein )
haus yang berlebihan 5. Monitor vital sign
4. Orientasi terhadap setiap 15menit – 1
waktu dan tempat baik jam
5. Jumlah dan irama 6. Kolaborasi
pernapasan dalam batas pemberian cairan IV
normal 7. Monitor status
6. Elektrolit, Hb, Hmt nutrisi
dalam batas normal 8. Berikan cairan oral
 7. pH urin dalam batas 9. Berikan penggantian
normal nasogatrik sesuai
8. Intake oral dan output (50 –
intravena adekuat 100cc/jam)
10. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
11. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
12. Atur kemungkinan
tranfusi
13. Persiapan untuk
tranfusi
14. Pasang kateter jika
perlu
15. Monitor intake dan
urin output setiap 8
jam

Resiko perdarahan NOC: NIC :

Definisi: 1. Blood lese severity Bledding precautions

2. Blood koagulation
Beresiko mengalami 1. Monitor ketat tanda
Setelah dilakukan
penurunan volume darah perdarahan
tindakan keperawatan
yang dapat mengaggu 2. Catat nilai Hb dan
selama 3 x 24 jam dengan
kesehatan HT sebelum dan
kriteria hasil:
sesudah terjadinya
Faktor resiko
1. Tidak ada hemturia perdarahan
-Aneurisme dan hemtemesis 3. Monitor nilai lab
2. Kehilangan darah
(koagulasi) yang
-Sirkumsisi yang terlihat meliputi PT, PTT,
3. Tekanan darah
dan trombosit
-Defisiensi pengetahuan dalam batas normal
4. Monitor TTV
sistole dan diastole
- Riwayat jatuh ortostatik
4. Tidak ada
5. Pertahankan bed rest
-Gangguan fungsi (mis, perdarahan
selama fase
sirosis hepatitis) pervagina
5. Tidak ada distensi perdarahan aktif
abdominal 6. Kolaborasi dalam
6. Hemoglobin dan
pemebrian produk
hematokrit dalam
darah
batas normal
7. Lindungi pasien dari
7. Plasma, PT, PTT
trauma yang
dalam batas normal
menyebabkan
perdarahan
8. Hindari mengukur
suhu leawat rektal
9. Hindari pemberian
aspirin dan
antikoagulan
10. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake makanan yang
banyak mengandung
vitamin K
11. Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pelembut feses
12. Bleeding reduction
13. Identifikasi
penyebab
perdarahan
14. Monitor status
cairan intake dan
output
15. Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan
16. Hindari PH lambung
yang ekstrim
17. Dokumentasi warna
jumlah, dan
konsistensi feses
18. Kurangi faktor stress
19. Monitor status
nutrisi pasien
20. Berikan cairan
intavena
21. Hindari penggunaan
aspirin dan
ibuproven
22. Observasi adanya
perdarahan
23. Bleeding rduction
Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Setelah dilakukan Kontrol Infeksi
Mengalami peningkatan 1. Bersihkan
asuhan keperawatan
resiko terserang organisme lingkungan setelah
selama …. X 24 jam
patogenik dipakai px lain
diharapkan status
Faktor-faktor resiko: 2. Pertahankan teknik
1. Penyakit kronis : kekebalan px
isolasi
DM dan Obesitas meningkat dengan KH 3. Batasi pengunjung
2. Pengetahuan yang
: bila perlu
tidak cukup untuk 1. Klien bebas dari 4. Instruksikan pada
menghindari tanda dan gejala pengunjung untuk
pemanjangan infeksi mencuci tangan saat
2. Mendeskripsikan
patogen berkunjung dan
3. Pertahanan tubuh proses penularan
setelah berkunjun
primer yang tidak penyakit , faktor
meninggalkan px
adekuat : gangguan yang memengaruhi 5. Gunakan sabun
peritalsis, penularan serta antimikroba untuk
kerusakan penatalaksanaanny cuci tangan
6. Cuci tangan setiap
integritas kulit a
3. Menunjukkn sebelum dan
(pemasangan
kemampuan untuk sesudah tindakan
kateter IV,
mencegahtimbunya kolaboratif
prosedur invasif) ,
7. Gunakan
infeksi
perubahan sekresi
4. Jumlah leukosit baju,sarung tangan
pH, penurunan
dalam batas normal sebagai alat
kerja siliaris, pecah 5. Menunjukkan
pelindung
ketuban dini, pecah perilaku hidup 8. Pertahankan
ketuban lama, sehat lingkungan aseptik
merokok, stasis selama pemasangan
ciran tubuh, trauma alat
9. Ganti letak IV
jaringan ( mis,
perifer dan line
trauma destruksi
central dan dressing
jaringan)
4. Ketidak adekuatan sesuai dg petunjuk
10. Gunakan kateter
pertahanan
intermiten utk
 sekunder : menurunkan infeksi
penurunan Hb, kandung kemih
11. Tingkatkan intake
imunosupresan
nutrisi
(mis. Imunitas
12. Berikan terapi
didapat tidak
antibiotik bila perlu
aekuat, agen
infection protection
farmaseutikal
(proteksi terhadap
termasuk
infeksi)
imunosupresan,ster 13. Monitor tanda dan
oid, antibodi gejala infeksi
monoklonal, sistemik dan lokal
14. Monitor hitung
imunomudulator,su
granulosit, WBC
oresi respon
15. Monitor kerentanan
inflamasi)
terhadap infeksi
5. Vaksinasi tidak
16. Pertahankan teknik
adekuat
aseptik pd px yg
6. Pemajangan
beresiko
terhadap patogen
17. Pertahankan teknik
lingkungan
isolasi k/p
meningkat : wabah 18. Berikan perawatan
7. Prosedur invasif
kulit pada area
8. Malnutrisi
epidema
19. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas dan drainase
20. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
21. Dorong masukan
nutrisi yg cukup
22. Dorong masukan
cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk
minum antibiotik
 sesuai resep
25. Ajarkan px dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
26. Ajarkan cara
menghindari infeksi
27. Laporkan
kecurigaan infeksi
28. Laporkan kultur
positif

Nyeri akut NOC NIC

Definisi: 1. Pain level Pain management

2. Pain control
Pengalaman sensori dan 3. Comfort level 1. Lakukan
emosional yang tidak kriteria hasil : pengkajian nyeri
menyenangkan yang muncul secara
1. Mampu
akibat kerusakan jaringan komprehensif
mengontrol nyeri
yang aktual atau potensial termasuk lokasi,
(tahu penyebab
atau digambarkan dalam hal karakteristik,
nyeri, mampu
kerusakan sedemikian rupa durasi, frekuensi,
menggunakan
(International Association for kualitas, dan factor
teknik
the study of pain): awitan presipitasi
nonfarmakologi
2. Observasi reaksi
yang tiba-tiba atau lambat
untuk mengurangi
nonverbal dari
dari intensitas ringan hingga
nyeri, mencari
ketidaknyamanan
berat dengan akhir yang dapat
bantuan) 3. Gunakan teknik
diantisipasi atau diprediksi 2. Melaporkan
komunikasi
dan berlangsung <6 bulan. bahwa nyeri
terapeutik untuk
berkurang dengan
Batasan Karakteristik : mengetahui
menggunakan
pengalaman nyeri
a. Perubahan selera makan manajemen nyeri
pasien
b. Perubahan tekanan darah 3. Mampu
4. Kaji kultur yang
c. Perubahan frekuensi
mengenali nyeri
mempengaruhi
jantung
(skala, intensitas,
d. Perubahan frekuensi respon nyeri
 pernafasan frekuensi, dan 5. Evaluasi
e. Laporan isyarat
tanda nyeri) pengalaman nyeri
f. Diaphoresis
4. Mampu
g. Perilaku distraksi (mis: masa lampau
menyatakan rasa 6. Evaluasi bersama
berjalan mondar-mandir
nyaman setelah pasien dan tim
mencari orang lain dan
nyeri berkurang kesehatan lain
atau aktivitas lain,
tentang
aktivitas yang berulang)
h. Mengekspresikan perilaku ketidakefektifan
(mis, geelisah merengek control nyeri masa
menangis) lampau
i. Masker wajah (mis, mata 7. Bantu pasien dan
kurang bercahaya, tampak keluarga untuk
kacau, gerakan mata mencari dan
berpencar atau tetap pada menemukan
satu focus meringis) dukungan
j. Sikap melindungi area 8. Control
nyeri lingkungan yang
k. Focus menyempit (mis,
dapat
gangguan persepsi nyeri,
mempengaruhi
hambatan proses berfikir,
nyeri seperti suhu
penurunan interaksi
ruangan,
dengan orang dan
pencahayaan dan
lingkungan)
kebisingan
l. Indikasi nyeri yang dapat
9. Kurangi factor
diamati
presipitasi nyeri
m. Perubahan posisi untuk
10. Pilih dan lakukan
menghindari nyeri
penanganan nyeri
n. Sikap tubuh melindungi
o. Dilatasi pupil (farmakologi, non
p. Melaporkan nyeri secara
farmakologi dan
verbal
interpersonal )
q. Gangguan tidur
11. Kaji tipe dan
Factor yang berhubungan :
sumber nyeri
Agen cedera, ( mis., biologis, untuk menentukan
zat kimia, fisik, psikologis ) intervensi
12. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi
keefektifan kontrl
nyeri
15. Tingkatkan
istirahat
16. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
17. Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri.
Analgesic
Administration

1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesic
 yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesic
ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan
analgesic
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian dan
dosis optimal
7. Pilih rute
pemberian secara
IM, IV, untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic pertama
kali
9. Berikan analgesic
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi
efektivitasanalgesi
k, tanda dan
gejala.
Ketidakseimbangan NOC NIC
Nutrisi Kurang dari
Setelah dilakukan Nutrition
Kebutuhan Tubuh
asuhan keperawatan Management
Definisi : … x 24 jam
1. Kaji adanya
diharapkan masalah
Asupan nutrisi tidak alergi makanan
keperawatan 2. Kolaborasi
cukup untuk memenuhi
ketidakseimbangan dengan ahli gizi
kebutuhan metabolic.
nutrisi kurang dari untuk
Batasan Karakteristik : kebutuhan tubuh dapat menentukan
teratasi dengan jumlah kalori
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen dan nutrisi yang
Kriteria Hasil :
3. Menghindari
dibutuhkan
makanan 1. Adanya pasien
4. Berat badan 20%
peningkatan berat 3. Anjurkan pasien
atau lebih dibawah
badan sesuai untuk
berat badan ideal
dengan tujuan meningkatkan
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare 2. Berat badan ideal intake Fe
7. Kehilangan rambut sesuai dengan 4. Anjurkan pasien
berlebihan tinggi badan untuk
8. Bising usus 3. Mampu meningkatkan
hiperaktif mengidentifikasi protein dan
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi kebutuhan nutrisi vitamin C
11. Kurang minat pada 4. Tidak ada tanda- 5. Berikan
makanan tanda malnutrisi substansi gula
12. Penurunan berat 5. Menunjukkan 6. Yakinkan diet
badan dengan peningkatan fungsi yang dimakan
asupan makanan pengecapan dari mengandung
adekuat menelan tinggi serat
13. Kesalahan 6. Tidak terjadi
untuk mencegah
konsepsi penurunan berat
konstipasi
14. Kesalahan badan yang berarti 7. Berikan
informasi
makanan yang
15. Membrane mukosa
terpilih (sudah
pucat
 16. Ketidakmampuan dikonsultasikan
memakan makanan dengan ahli
17. Tonus otak
gizi)
menurun 8. Ajarkan pasien
18. Mengeluh
bagaimana
gangguan sensasi
membuat
rasa
catatan
19. Mengeluh asupan
makanan harian
makanan kurang
9. Monitor jumlah
dari RDA
nutrisi dan
(Recommended
kandungan
Daily Allowance)
kalori
20. Cepat kenyang
10. Berikan
setelah makan
informasi
21. Sariawan rongga
tentang
mulut
22. Steatorea kebutuhan
23. Kelemahan otot
nutrisi
pengunyah 11. Kaji
24. Kelemahan otot
kemampuan
untuk menelan
pasien untuk
Faktor-faktor yang
mendapatkan
berhubungan :
1. Faktor Biologis nutrisi yang
2. Faktor Ekonomi
dibutuhkan
3. Ketidakmampuan
Nutrition Monitoring
untuk
mengabsorbsi 1. BB pasien dalam
nutrient batas normal
4. Ketidakmampuan 2. Monitor adanya
menelan makanan penurunan berat
5. Ketidakmampuan
badan
untuk mencerna 3. Monitor tipe dan
makanan jumlah aktivitas
6. Faktor psikologis
yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi
 anak atau orang
tua selama makan
5. Monitor
lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
7. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor
kulit
9. Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah patah
10. Monitor mual
dan muntah
11. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori
 dan intake kalori
15. Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
Ansietas NOC : NIC :

Batasan karakteristik Anxiety self control Anxiety reduction

(penurunan
Perilaku Anxiety level
kecemasan) :
Penurunan Coping
1. Gunakan
produktivitas
Kriteria Hasil : pendekatan
Gerakan yang ireleven yang
1. Klien mampu
menenangkan
Gelisah mengidentifikasi 2. Nyatakan
dan dengan jelas
Melihat sepintas
mengungkapkan harapan
Insomnia gejala cemas terhadap
2. Mengidentifikasi,
Kontak mata yang perilaku pasien
mengungkapkan, 3. Jelaskan semua
buruk dan menunjukkan prosedur dan
Mengekspresikan teknik untuk apa yang
kekhawatiran karena mengontrol cemas disarankan
3. Vital sign dalam
perubahan peristiwa selama prosedur
batas normal 4. Pahami
hidup 4. Potur tubuh,
perspektif
ekspresi wajah,
Agitasi pasien terhadap
bahasa tubuh, dan
situasi stress
Mengintai tingkat aktivitas 5. Temani pasien
menunjukkan
 Tampak waspada berkurangnya untuk
kecemasan. memberikan
keamanan dan
Affektif mengurangi
takut
Gelisah, distres 6. Dorong

Kesedihan yang keluarga untuk

mendalam menemani anak

7. Lakukan
Ketakutan back/neck rub
8. Dnegarkan
Perasaan yang tidak dengan penuh
adekuat perhatian
9. Identifikasi
Berfokus pada tingkat
dirisendiri kecemasan
10. Bantu pasien
Perasaan yang tidak
mengenal situasi
adekuat
yang membuat
Berfokus pada kecemasan
11. Dorong pasien
dirisendiri
untuk
Peningkatan mengungkapkan
kewaspadaan perasaan,
ketakutan,
Iritabilitas
persepsi
Gugup senang 12. Instruksikan
berlebihan pasien
melakukakn
Rasa nyeri yang
teknik relaksasi
meningkatkan ketidak 13. Berikan obat
berdayaan yang untuk
persisten mengurangi
kecemasan
Bingung/tidak percaya
 diri

Khawatir

Fisiologis

Wajah tegang, tremor

tangan

Peningkatan keringat

Peningkatan
ketegangan

Gemetar, tremor

Suara bergetar

Simpatik

Anoreksia

Eksitasi kardiovaskular

Diare, mulut kering

Wajah merah

Jantung berdebar –
debar

Peningkatan tekanan
darah

Peningkatan denyut
nadi
 Peningkatan refleks

Peningkatan frekuensi
pernapasan

Pupil melebar

Kesulitan bernapas

Vasokontriksi
superfisial

Lemah, kedutan otot

Parasimpatik

Nyeri abdomen

Penurunan tekanan darah

Penurunan denyut nadi

Diare, mual, vertigo

Letih, gangguan tidur

Kesemutan pada
ekstrimitas

Sering berkemih, anyang

– anyangan

Dorongansegera
berkemih

Kognitif
 Menyadari gejala
fisiologis

Bloking pikiran,
konfusi

Penurunan lapang
persepsi

Kesulitan
berkonsentrasi

Penurunan kemampuan
untuk belajar

Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah

Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik

Lupa, gangguan
perhatian

Khawatir, melamun

Cenderung
menyalahkan orang
lain

Faktor yang
berhubungan

Perubahan dalam status

kesehatan

Intoleransi aktivitas NOC NIC

Definisi : Energy conservation Activity therapy

Ketidakcukupan energi Activity tolerance 1. Kolaborasikan

psikologis atau fisiologis dengan tenaga
Self care : ADLs
untuk melanjutkan atau rahabilitasi nedik
menyelesaikan aktifitas Kriteria hasil : dalam
kehidupan sehari – hari merencanakan
1. Berpartisipasi
yang harus atau ingin program terapi
dalam aktivitas
dilakukan. yang tepat
fisik tanpa 2. Bantu klien untuk
Batasan karakteristik : disertai mengidentifikasi
peningkatan aktivitas yang
1. Respon tekanan
tekanan darah, mampu dilakukan
darah abnormal
nadi dan RR 3. Bantu memilih
terhadap aktivitas 2. Mampu aktivitas
2. Respon frekuensi
melakukan konsisten yang
jantung abnormal
aktivitas sehari – sesuai dengan
terhadap aktivitas
3. Perubahan EKG hari secara kmpuan fisik,
mencerminkan mandiri psikologi, dan
3. Tanda – tanda
aritmia social
4. Perubahan EKG vital normal 4. Bantu untuk
4. Energy
mencerminkan mengidentifikasi
psikomotor
iskemia dan mendapatkan
5. Ketidaknyamanan normal
5. Level kelemahan sumber yang
 setelah aktivitas menurun diperlukan untuk
6. Dipsnea setelah 6. Mapu berpindah
aktivitas yang
aktivitas degan atau tanopa
diinginkan
7. Menyatakan merasa
bantuan alat 5. Bantu untuk
letih 7. Status
mendapatkan alat
8. Menyatakan merasa
kardiopulmonari
bantuan aktivitas
lemah
adekuat
seperti kursi roda,
Faktor yang 8. Sirkulasi status
krek
berhubungan : baik
6. Bantu untuk
9. Status respirasi
1. Tirah baring / mngidentifikasi
pertukaran gad,
imobilisasi kegiatan yang
dan ventilasi
2. Kelemahan umum disukai
3. Ketidak seimbangan adekuat
7. Bantu klien untuk
suplai dan membuat jadwal
kebutuhan oksigen di waktu luang
4. Imobilitas 8. Bantu
5. Gaya hidup
pasien/keluarga
monoton
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
9. Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatantual
11. Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan spir
Risiko Syok NOC NIC
Definisi :
Berisiko terhadap Syok prevention Syok prevention
ketidakcukupan aliran
Syok management 1. Monitor status
darah kejaringan tubuh,
sirkulasi BP.
yang dapat mengakibatkan Kriteria hasil :
Warna kulit, suhu
disfungsi seluler yang
1. Nadi dalam kulit, denyut
mengancam jiwa.
Faktor tisiko : batas yang jantung, HR, dan
1. Hipotensi diharapkan ritme, nadi
2. Hipovelemi 2. Irama jantung
3. Hipoksemia perifer, dan
4. Hipoksia dalam batas
kapiler refill.
5. Infeksi yang diharapkan 2. Monitor tanda
6. Sepsis 3. Frekuensi nafas
7. Sindrom respons inadekuat
dalam batas
inflamasi sistemik oksigenasi
yang diharapkan
jaringan
4. Irama
3. Monitor suhu dan
pernapasan
pernapasan
dalam batas 4. Monitor input
yang diharapkan dan output
5. Irama jantung 5. Pantau nilai
dalam batas laboratorium
yang diharapkan (HB, HT, AGD,
6. Irama
dan elektrolit)
pernapasan 6. Monitor
dalam batas hemodinamik
yang diharapkan invansi yang
7. Natrium serum sesuai
7. Monitor tanda
dalam batas
dan gejala asites
normal
8. monitor tanda
8. Kalium serum
awal syok
dalam batas
9. tempatkan pasien
yang normal
pada posisi
9. Klorida serum
supine, kaki
dalam batas
elevasi untuk
normal
10. Kalsium serum peningkatan
dalam batas preload dengan
normal tepat
11. Magnesium 10. lihat dan pelihara
serum dalam kepatenan jalan
batas normal nafas
12. Ph darah serum 11. berikan cairan iv
dalam batas dan atau oral
normal yang tepat
13. Hidrasi 12. berikan
14. Indicator :
vasodilator yang
15. Mata cekung
tepat
tidak ditemukan
13. ajarkan keluarga
16. Demam tidak
dan pasien
ditemukan
tentang tanda dan
tekanan darah
gejala datangnya
dalam batas
syok
normal
14. ajarkan keluarga
17. Hematokrit
dan pasien
dalam batas
tentang langkah
normal
untuk mengatasi
gejala syok

Syok Management

1. Monitor fungsi
 neurologis
2. Monitor fungsi
renal
3. Monitor ttv
4. Monitor status
cairan input dan
output
5. Catat gas darah
arteri dan oksigen
jaringan
6. Monitor ekg
7. Monitor gejala
gagal pernapasan
8. Monitor cairan iv

Daftar Pustaka
Agus Purwadianto, Budi Sampurna. 2000. Kedaruratan Medik. Edisi Revisi.
Jakarta

Davey, Patrick.2005.At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.

Dongoes. 2000. Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Hardhi, Amin. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

NANDA Dan NIC-NOC Jilid 3. Jogjakarta : Medi Action
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1 dan 2. Jakarta: EGC
Price,Sylvia andorson,Lorraine.2006.Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi
Sujono Hadi. 2002. Gastroenterologi. Edisi ke-7. Bandung : Penerbit PT Alumni.
Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.
Edisi 6. Jakarta : EGC