Anda di halaman 1dari 4

Sleman,

Lamp. : 4 set Kepada Yth.


Hal : Permohonan Bantuan Sosial Kepala Bupati Sleman
Jaring Pengaman Sosial u.p. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Sleman
di Sleman

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Pemohon : .........................................................

Alamat lengkap : .........................................................

: .........................................................

No. Telp/ HP : .........................................................

Bertindak atas nama : Diri sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/


Orang tua saya/ lainnya ....................

Nama yang dimohonkan : .........................................................

Alamat lengkap : .........................................................

: .........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial Jaring Pengaman Sosial


untuk pembiayaan ( kesehatan/ pendidikan/ sosial *) sebagaimana sudah diatur
dalam Surat Peraturan Bupati Sleman Nomor 40.1 Tahun 2017 tentang Jaring
Pengaman Sosial.
Bersama ini saya lampirkan:
a. foto kopi kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK) pemohon.
b. Surat keterangan miskin atau rentan miskin dari Kepala Desa dengan
persetujuan Camat (untuk yang dimohonkan).
c. bukti pembayaran asli Klas III/rincian pembayaran asli Klas III dari Pemberi
Pelayanan Kesehatan(PPK) (untuk biaya kesehatan).
d. bukti tagihan asli dari sekolah (untuk biaya pendidikan).

Demikian permohonan yang saya ajukan, sebelumnya diucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Pemohon
Mengetahui
Dukuh

........................................
........................................
Menyetujui Kepala Desa
Camat

........................................ ........................................
*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN


KECAMATAN ……….............………
DESA ………….......................…………
SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ....................................


dengan ini menerangan bahwa berdasarkan pernyataan dari pemohon:

Nama yang dimohonkan : .........................................................

Alamat lengkap : .........................................................

No. Telp/ HP : .........................................................

Adalah benar-benar warga kami yang kondisi saat ini dalam keadaan
Miskin / Rentan Miskin, yang membutuhkan bantuan sosial untuk
biaya kesehatan/ pendidikan/ sosial .................................*)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk


pengajuan permohonan bantuan sosial Jaringan Pengaman Sosial.

Sleman,
Menyetujui Kepala Desa
Camat ................................

............................................ ..........................................

*)coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN BANTUAN JARING PENGAMAN SOSIAL
TAHUN 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya sebagai pemohon :

Nama Lengkap Pemohon : .................................................................................................


(sesuai KTP)
NIK : .................................................................................................
Alamat lengkap : .................................................................................................
Nomor HP : .................................................................................................
Nama lengkap yang dimohonkan : .................................................................................................
(sesuai KTP)
NIK : .................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Pekerjaan yang dimohonkan : .................................................................................................
Nomor KK : .................................................................................................
Nama Ayah yang dimohonkan (jika : .................................................................................................
masih hidup)
Pekerjaan Ayah : .................................................................................................
Penghasilan/ bulan : Rp. ..........................................................................................
Nama Ibu yang dimohonkan : .................................................................................................
(jika masih hidup)
Pekerjaan Ibu : .................................................................................................
Penghasilan/ bulan : Rp. ..........................................................................................
Hubungan yang dimohonkan : Diri sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Orang tua saya/
dengan Pemohon
lainnya .........................................................................................

.......

INFORMASI RUMAH TANGGA YANG DIMOHONKAN (Lingkari yang sesuai)

1. Jumlah anak ............... orang

2. Pendidikan tertinggi anggota 1. Tidak punya ijazah 5. Diploma


rumah tangga yang sudah tidak 2. SD 6. Sarjana
bersekolah? 3. SMP 7. Pascasarjana
4. SMA
3. Status Kepemilikan Bangunan 1. Milik Sendiri 4. Dinas
Tempat Tinggal 2. Kontrak/ 5. Lainnya
3. Bebas Sewa

4. Bahan bangunan utama atap 1. Beton/ Genteng 3. Seng/ sirap


rumah terluas 2. Asbes/Kayu 4. Lainnya
5. Bahan bangunan utama dinding 1. Tembok 2. Bukan tembok
rumah terluas
6. Bahan bangunan utama lantai 1. Marmer/granit 3. Kayu/ tanah
rumah terluas 2. Semen 4. Lainnya

7. Penggunaan fasilitas tempat 1. Milik Sendiri 2. Bukan milik sendiri


buang air besar

8. Apakah rumah tangga memiliki a. Tabung gas 5,5 kg e. Telepon rumah (PSTN)
sendiri aset bergerak sebagai atau lebih f. Televisi min 20 inchi
berikut: b. Lemari es/ kulkas g. Mobil .......buah
c. AC h. Spd Motor ......buah
d. Pemanas air (water i. Emas/perhiasan dan tabungan
heater) (senilai 10 gram emas)
9. Rumah tangga memiliki aset a. Lahan .......tempat a. Rumah di tempat lain ....
tidak bergerak sebagai berikut b. Tidak punya buah
b. Tidak punya
10. Jumlah ternak yang dimiliki a. Kambing .......ekor d. Kuda ......ekor
(ekor): b. Sapi ......ekor e. Tidak punya
c. Kerbau.........ekor

11. Rumah tangga menjadi peserta a. Kartu Keluarga e. Jaminan sosial tenaga kerja
program/ memiliki kartu Sejahtera (KKS)/ (Jamsostek)/ BPJS
program berikut: Kartu Perlindungan ketenagakerjaan
Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya
b. Kartu Indonesia (Jamkesda)
Pintar (KIP)/ g. Program Keluarga Harapan
Bantuan Siswa (PKH)
Miskin (BSM) h. Beras untuk orang miskin
c. Kartu Indonesia (RASKIN)
Sehat (KIS)/ BPJS i. Kredit Usaha Rakyat (KUR)
Kesehatan/ j. Tidak dapat program
Jamkesmas
d. BPJS Kesehatan
peserta mandiri

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan


ini tidak benar, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Sleman, .............................................................
Pemohon

...........................................................................