DAFTAR RIWAYAT HIDUP

sudianti
NIP.197608222005012008

Surat Kepala Badan Kepegawaian dan

Sumber Daya Manusia Kab. Belitung Timur
Nomor : 800 / /BKPSDM/II/2018
Tanggal : Maret 2018
 Surat Kepala Badan Kepegawaian dan
Sumber Daya Manusia Kab. Belitung Timur
Nomor : 800 / /BKPSDM/II/2018
Tanggal : Maret 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat Lahir/ Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Agama

7. Status Perkawinan

8. a. Jalan

9. b. Kelurahan/ Desa
Alamat
10. c. Kecamatan
Rumah
11. d. Kabupaten/ Kota

12. e. Propinsi

13. Keterangan a. Tinggi (cm)

Badan
14. b. Berat Badan (Kg)

15. c. Rambut

16. d. Bentuk Muka BULAT

17. e. Warna Kulit PUTIH

18. f. Ciri-ciri Khas

19. g. Cacat tubuh

20. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Nama Kepala
STTB/Tanda
Nama Sekolah/
No Tingkat Jurusan Lulus/Ijazah Tempat
Pendidikan Direktur/Deka
Tahun
n/ Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA –
IJAZAH/TANDA
NAMA TGL/BLN/THN
NO. LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN S/D
KETERANGAN/TAHUN
TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

GOL RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

Golongan Surat Keputusan

Mulai dan
NO Jabatan/Pekerjaan Ruang Gaji Pokok
Sampai Pejabat Nomor Tanggal
Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Sat Penghargaanya

NO Tahun Perolehan Nama Negara/ Instalasi Yang Memberi
Lencana/ Penghargaan
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
 1. Kunjungan ke Luar Negeri

Tujuan Lamanya
NO Negara Yang Membiayai
Kunjungan
1 2 3 4

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/ Suami

Tempat
NO. Nama Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

Tempat
NO. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. Nama Tanggal Lahir/ Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. Nama Tanggal Lahir/ Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
 Tanggal Lahir/
NO. Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
 PERSAGI ANGGOTA

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1
2
3. Keterangan Lain yang dianggap Perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedian dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Mengetahui, Kelapa Kampit, _______________________

Kepala UPT Puskesmas Kelapa Kampit Yang membuat,

SUPARDI, SKM YENNI ZIARSIH, Amd

NIP.19750704 199803 1 005 NIP. 19741214 200312 2 004