DAFTAR RIWAYAT HIDUP

TESA MERIANI
NIP.19870521 200904 2 001

Surat Kepala Badan Kepegawaian dan

Sumber Daya Manusia Kab. Belitung Timur
Nomor : 800 / /BKPSDM/II/2018
Tanggal : Maret 2018
 Surat Kepala Badan Kepegawaian dan
Sumber Daya Manusia Kab. Belitung Timur
Nomor : 800 / /BKPSDM/II/2018
Tanggal : Maret 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap TESA MERIANI

2. NIP 19870521 200904 2 001

3. Pangkat dan golongan ruang PENATA MUDA/IIIA

KELAPA KAMPIT/ 21 MEI

Tempat Lahir/ Tgl. Lahir
4. 1987

5. Jenis Kelamin PEREMPUAN

6. Agama ISLAM

7. Status Perkawinan JANDA

8. a. Jalan KOPERASI

9. b. Kelurahan/ Desa PEMBARUAN

Alamat
10. c. Kecamatan KELAPA KAMPIT
Rumah
11. d. Kabupaten/ Kota BELITUNG TIMUR

12. e. Propinsi KEP. BABEL

13. Keterangan a. Tinggi (cm) 156 CM

Badan
14. b. Berat Badan (Kg) 58 KG

15. c. Rambut IKAL

16. d. Bentuk Muka OVAL

17. e. Warna Kulit SAWO MATANG

18. f. Ciri-ciri Khas

19. g. Cacat tubuh

20. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Nama Kepala
STTB/Tanda
Nama Sekolah/
No Tingkat Jurusan Lulus/Ijazah Tempat
Pendidikan Direktur/Deka
Tahun
n/ Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 TK ABA KELAPA
KAMPIT
2 SD SDN 5 IIPd0042593 KELAPA MIMAH
/28 MEI 1999 KAMPIT
3 SMPN SMPN 1 29 DI KELAPA NURMALA
2499019/22 KAMPIT
JUNI 2002
4 SMAN SMAN 1 IPA DH-28 Ma KELAPA Drs. B.P
0425231 KAMPIT SILABAN
5 POLTEKK POLTEKKES KESEHATAN 009514/8 BANDUNG Drg. Hj. SRI
ES DEPKES LINGKUNGAN SEPTEMBER ARTINI, MPd
2008
6

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA –
IJAZAH/TANDA
NAMA TGL/BLN/THN
NO. LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN S/D
KETERANGAN/TAHUN
TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

BERLAK SURAT KEPUTUSAN

PERATU
U
GOL RAN
TERHIT
N RUANG GAJI YANG
PANGKAT UNG
O PENGGA POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIK
MULAI
JIAN AN
TANGGA
DASAR
L
1 2 3 4 5 6 7 8 9
CPNS IIC 1 Rp.1.190 BUPAT 813/122.i/KEP/BKD 31
APRIL .000 I /II/2009 MARET
2009 BELIT 2009
UNG
TIMUR
 PENGA IIC 1 Rp.1.566 BUPAT 416 TAHUN 2010 16
TUR OKTO .300 I SEPTEM
BER BELIT BER
2010 UNG 2010
TIMUR
PENGA IID 1 Rp.1.980 BUPAT 188.45-350 TAHUN 24
TUR APRIL .300 I 2012 APRIL
TK. 1 2012 BELIT 2012
UNG
TIMUR
PENAT IIIA 1 Rp.2.613 BUPAT 188.45-748 TAHUN 30
A OKTO .800 I 2015 SEPTEM
MUDA BER BELIT BER
2015 UNG 2015
TIMUR

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

Golongan Surat Keputusan

Mulai dan
NO Jabatan/Pekerjaan Ruang Gaji Pokok
Sampai Pejabat Nomor Tanggal
Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Sat Penghargaanya

NO Tahun Perolehan Nama Negara/ Instalasi Yang Memberi
Lencana/ Penghargaan
1 2 3 4
V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

Tujuan Lamanya
NO Negara Yang Membiayai
Kunjungan
1 2 3 4

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/ Suami

Tempat
NO. Nama Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

Tempat
NO. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6 7
DEFIN AKHDAN LAKI-LAKI KELAPA 23 NOVEMBER PELAJAR
BAIHAQI KAMPIT 2010

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. Nama Tanggal Lahir/ Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

ROSADI SARAH 15 DESEMBER 1963 BURUH HARIAN

DARTI ARMALA 28 APRIL 1962 PNS

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. Nama Tanggal Lahir/ Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

Tanggal Lahir/
NO. Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5 6
7 NOVEMBER
RIZKI ARDIANTO LAKI-LAKI KARYAWAN
1991

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
 3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
HAKLI ANGGOTA

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1
2
3. Keterangan Lain yang dianggap Perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedian dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Mengetahui, Kelapa Kampit, _______________________

Kepala UPT Puskesmas Kelapa Kampit Yang membuat,

SUPARDI, SKM TESA MERIANI, AMKL

NIP.19750704 199803 1 005 NIP. 19870521 200904 2 001