Anda di halaman 1dari 12

ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL

No: Dokumen No: Revisi Halaman


/PAP/V/2018 00 1/3
RS WILUJENG
KABUPATEN KEDIRI

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh


08 Mei 2018 Direktur Rumah Sakit Wilujeng
Kabupaten Kediri
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Rhama Kurniawan, MMRS.


NIK : 01 24 07 1981081001
Asesmen ulang pasien terminal adalah suatu proses
Pengertian mengidentifikasi ulang dan menangani kebutuhan pasien dan
keluarganya menjelang akhir kehidupan pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk merawat pasien
Tujuan
tahap terminal
Keputusan Direktur Rumah Sakit Wilujeng Kabupaten Kediri
Kebijakan No.1258/01/SK.DIR/RS.WIL/V/2018 tentang Kebijakan
Pelayanan Tahap Terminal.
1. DPJP melakukan asesmen awal sesuai kondisi pada pasien
tahap terminal antara lain :
a) Kehilangan tonus otot yang ditandai dengan :
1) Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun
2) Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan
kehilangan reflek menelan
3) Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal ditandai :
mual, muntah, perut kembung, obstipasi
Prosedur
4) Penurunan kontrol spinkter urinari dan rektal
5) Gerakan tubuh yang terbatas
b) Kelambatan dalam sirkulasi yang ditandai dengan :
1) Kemunduran dalam sensasi
2) Cyanosis pada daerah ekstremitas
3) Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki,
kemudian tangan, telinga dan hidung.
c) Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital :
ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL

No: Dokumen No: Revisi Halaman


/PAP/V/2018 00 2/3
RS WILUJENG
KABUPATEN KEDIRI
1) Nadi lambat dan lemah
2) Tekanan darah turun
3) Pernafasan cepat, dangkal dan tidak teratur
d) Gangguan sensori :
1) Penglihatan kabur
2) Gangguan penciuman dan perabaan
2. Tanda-tanda klinis saat meninggal :
a) Pupil mata melebar
b) Tidak mampu untuk bergerak
c) Kehilangan reflek
d) Nadi cepat dan kecil
e) Pernafasan chyene-stoke dan ngorok
f) Tekanan darah sangat rendah
g) Mata tertutup atau agak terbuka
3. Tanda-tanda meninggal secara klinis :
a) Tidak dapat respon terhadap rangsangan dari luar secara
total
b) Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan
c) Tidak ada reflek
d) Gambaran mendatar pada EKG
4. Tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang kematian :
PROSEDUR a) A (Airway) memastikan bahwa jalan nafas paten
1) Posisi head tilt, chin lift
2) Pasang oropharyngeal tube
3) Pasang nasopharyngeal tube
b) B (Breathing) memastikan bahwa dada bisa mengembang
simetris dan adekuat.
1) Pemberian oksigen lewat nasal maupun masker
2) Pemberian nafas buatan bila perlu
c) C (Circulation) memastikan bahwa sirkulasi cukup, akral
hangat, produksi urin cukup
1) Pemberian cairan infus
2) Pemberian obat-obatan jantung
3) Pemberian obat-obatan vasokontriksi
4) Pemantauan produksi urin lewat kateter urine
d) Kebutuhan Jasmani :
1) Menghilangkan rasa nyeri dengan memberikan anti
nyeri, mengubah posisi tidur pasien dan perawatan
fisik
2) Memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus,
sonde
ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL

No: Dokumen No: Revisi Halaman


/PAP/V/2018 00 3/3
RS WILUJENG
KABUPATEN KEDIRI

e) Kebutuhan Emosi :

1) Menenangkan pasien apabila mengalami ketakutan


yang hebat yang timbul akibat menyadari bahwa
dirinya tidak mampu mencegah kematian

2) Mendampingi pasien yang ingin memperbincangkan


PROSEDUR
tentang kehidupan di masa lalu dan kemudian hari.

f) Kebutuhan Rohani :

Memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga


untuk memberikan tuntunan menjelang ajal sesuai
dengan agama dan kebudayaan setempat.
1. Intensif Care Unit
Unit Terkait 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman


RS YASMIN
01 dari 03
BANYUWANGI
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis
Asesmen awal rawat jalan adalah tahap awal dari
Pengertian proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru
rawat jalan.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Tujuan
merawat pasien rawat jalan.

Kebijakan

1. Pasien datang ke Instalasi Rawat Jalan Rumah


Sakit Yasmin Banyuwangi.
2. Petugas Front Office memeriksa kelengkapan
administrasi dan memasukkan data pasien ke poli
yang dituju.
3. Rekam medis menyerahkan status pasien kepada
perawat masing-masing poli.
4. Identitas pasien rawat jalan harus selalu
dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
Prosedur kesehatan.
5. DPJP melakukan asesmen awal dan menentukan
apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan
atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di
Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus
mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
6. DPJP melakukan anamnesa dengan menanyakan
atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan
yang dirasakan pasien lebih lengkap dan terperinci.

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN


RS YASMIN Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
BANYUWANGI 02 dari 03

7. DPJP memasukkan data dalam e-lab atau e-rad dan


pemeriksaan lainnya jika pasien membutuhkan
pemeriksaan penunjang untuk membantu
menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih
pasti , kemudian perawat mengarahkan pasien
untuk kembali ke front office menyelesaikan
registrasi dan administrasi laborat atau radiologi
dan diarahkan ke ruang masing-masing penunjang
oleh petugas front office.
8. Apabila pasien memerlukan tindakan bedah tetapi
tidak memerlukan rawat inap maka dilakukan
prosedur tindakan one day care.
9. Pasien yang memerlukan rawat inap diberi
pengantar rawat inap oleh DPJP, pasien dipesankan
kamar oleh perawat dan diantar ke kamar yang
telah dipesan sebelumnya.
10. Pasien yang tidak memerlukan pemeriksaan
penunjang diberikan resep atau surat rujuk balik
oleh DPJP dan dipersilahkan pulang. Dokter
memberikan pengobatan dan atau rencana
pelayananan selanjutnya seperti rawat inap,
konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya.
Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke
prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi
harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran
konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam
medis.

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman


RS YASMIN
01 dari 03
BANYUWANGI
11. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan
tindakan medis (informed consent) dari pasien atau
keluarga pasien.
12. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien
dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara
lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis. Untuk
pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi
ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.
1. Instalasi Gawat Darurat
Unit Terkait
2. Instalasi Rawat Jalan
ALUR RAWAT JALAN

Pasien masuk poliklinik

Front Office
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
memasukkan data ke divisi yang dituju

DPJP
Asesmen medis : anamnesis dan pemeriksaan fisik

tidak Perlu penunjang ? ya

Perlu MRS Perlu tindakan


Tidak ya
DPJP DPJP mengisi DPJP memasukkan data e-
memasukkan data e-resep pengantar MRS lab dan e-rad

Perawat memesankan Prosedur penunjang


kamar dan mengantar
pasien

Selesai
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman


RS YASMIN
03 dari 03
BANYUWANGI
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis
Asesmen awal rawat inap adalah tahap awal dari poses
dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
Pengertian pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Tujuan
merawat pasien rawat inap.

Kebijakan

1. Pasien atau keluarga pasien menandatangani


persetujuan perawatan dalam rekam medis.
2. Dietisien mengasesmen status gizi pasien.
3.
4. Identitas pasien rawat inap harus selalu
dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
5. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi
pasien saat diperiksa.bisa berupa asesmen awal
kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen
Prosedur
menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
6. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP
memberikan pengobatan dan merencanakan
pelayanan selanjutnya atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien.
7. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan
penunjang lainnya bila diperlukan.
8. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal
yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi
keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman


RS YASMIN
02 dari 03
BANYUWANGI
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang
diperlukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana
pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan
keluarganya.
9. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien
dan atau keluarga.
10. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun
perawatan bersama dengan dokter bidang
spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi
lembaran konsultasi yang telah ada.
11. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang
setiap hari dengan melakukan visite dan
menjelaskan perkembangan keadaan penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan
keluarga atau penanggung jawab pasien.
12. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan
rencana pengobatan yangdiistruksikan oleh DPJP.
13. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai
dengan pedoman dan panduan yang telah
ditetapkan.
14. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen
jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan
pedoman dan panduan yang ada
15. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan
perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara
tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari

ASSESMEN AWAL RAWAT INAP


RS YASMIN Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
BANYUWANGI 03 dari 03

kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan


kepada DPJP
16. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien
harus mendapat persetujuan dari pasien atau
keluarga atau penanggung jawab. Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed
consent)
17. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan
pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada
pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi
dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-
waktu apabiladiperlukan.
18. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan
dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah
diberikan selama perawatan saat pemulangan
pasien.
19. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan
odontogram dalam rekam medisnya.
Unit Terkait IGD, RI, Kaber
ASESMEN PSIKOLOGIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman


RS YASMIN 01 dari 01
BANYUWANGI
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis
Asesmen psikologis adalah pengkajian terhadap status
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi,
Pengertian
ketakutan atau berpotensi agresif, menyakiti diri sendiri
atau orang lain).
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Tujuan mengidentifikasi dan menetapkan status emosional
pasien.

Kebijakan

1. Perawat melakukan asesmen psikologis pasien


dengan melakukan anamnase terhadap pasien dan
atau keluarga pasien, apakah terlihat tanda-tanda
mengalami gejala :
a. Takut terhadap terapi / pembedahan /
lingkungan Rumah Sakit
b. Tidak mampu menahan diri
c. Cemas
d. Marah / tegang
Prosedur
e. Rendah diri
f. Sedih
g. Gelisah
h. Menangis
i. Tenang
j. Senang
k. Mudah tersinggung
2. Hasil anamnase tersebut didokumentasikan ke
dalam Rekam Medis Pasien.
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien
Unit Terkait 2. Keperawatan
3. Rekam Medis
Pasien rawat jalan dengan rencana MRS

Rencana MRS tidak langsung Rencana MRS langsung

Lengkapi formulir permintaan MRS


Lengkapi formulir permintaan MRS

Perawat rawat jalan menyiapkan


Perawat rawat jalan menjelaskan isi, form 2 & 3 untuk diisi oleh DPJP
keperluan persiapan MRS dan jadwal
MRS kepada pasien atau keluarga
DPJP melengkapi Form 2 & 3 di
Instalasi Rawat Jalan
Saat akan MRS pasien langsung datang
ke IGD dan menunjukkan formulir Pasien diantar oleh perawat rawat
permintaan MRS jalan ke IGD

Pasien membawa pengantar


MRS dari luar RS Yasmin Pasien tiba di IGD
Banyuwangi

Perawat IGD melakukan identifikasi terhadap pasien

Perawat IGD melengkapi Form 1, Form


14, surat pengaturan pembiayaan dan
mempelajari formulir Permintaan MRS

Pasien kode HIJAU dan atau diarahkan ke Pasien kode KUNING dan MERAH dan atau
Instalasi Rawat Inap (berdasarkan formulir diarahkan ke IGD (berdasarkan formulir
permintaan MRS) permintaan MRS)

Pasien dijemput ke Instalasi Rawat Inap Persiapan MRS dilakukan oleh perawat
oleh perawat Instalasi Rawat Inap IGD

Pasien diantar ke Instalasi Rawat


Persiapan MRS dilakukan oleh perawat Inap oleh perawat IGD
rawat inap di Instalasi Rawat Inap