REKAPAN PEMANTAUAN PERILAKU PETUGAS PEMBERI LAYANAN

NO PERILAKU PEMBERI LAYANAN JUMLAH YA TIDAK

1 Perilaku Cuci Tangan
2 Sikap Perilaku Petugas Layanan Klinis
Santun
Mutu
Integritas
Luwes
Efektif
 PENILAIAN PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS

Tanggal :
Nama Petugas :
Poli/Unit/Program :

NO PERILAKU PETUGAS LAYANAN YA TIDAK

1 Sikap Perilaku Petugas Layanan Klinis

Santun
Mutu
Integritas
Luwes
Efektif

Tanggal :
Nama Petugas :
Poli/Unit/Program :

NO PERILAKU PETUGAS LAYANAN YA TIDAK

1 Sikap Perilaku Petugas Layanan Klinis
Santun
Mutu
Integritas
Luwes
Efektif

Tanggal :
Nama Petugas :
Poli/Unit/Program :

NO PERILAKU PETUGAS LAYANAN YA TIDAK

1 Sikap Perilaku Petugas Layanan Klinis
Santun
Mutu
Integritas
Luwes
Efektif

Tanggal :
Nama Petugas :
Poli/Unit/Program :

NO PERILAKU PETUGAS LAYANAN YA TIDAK

1 Sikap Perilaku Petugas Layanan Klinis
Santun
Mutu
Integritas
Luwes
Efektif
Unit :
: Tenaga Kesehatan Menjalankan 6 Langkah Cuci Tangan Higienis
Indikator
Sebelum Melakukan Tindakan di Ruang Tindakan
Target : 100%
Periode: TTD
HARI / NAMA TENAGA 6 Langkah Cuci Tangan Higienis DOKTER
NO
TANGGAL KESEHATAN 1 2 3 4 5 6 PENGIRI
1 M
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

6 Langkah Cuci
KET 1) Gosokkan kedua telapak tangan
Tangan

2) Gosok punggung tangan dan sela – sela jari bagian luar

3) Gosok sela – sela jari bagian dalam bergantian
4) Gosok punggung jari dengan gerakan setengah memutar bolak – balik
5) Gosok ibu jari dan sela jari telunjuk dan ibu jari bagian bawah den
6) Bersihkan ujung jari dengan menggosokkan ke telapak tangan secara melingkar
7) Gosok kedua pergelangan tangan
Petugas pelaksana yang menjalankan 6 langkah
Formulasi :
cuci tangan higienis
X 100% = ........... %
Jumlah seluruh tindakan yang dilakukan
ANALISA CAPAIAN PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS KRAMATWATU

Periode Bulan :

No Asal Poli Nama Yang dinilai Nama yang menilai