Model : KP-5 Model : KP-5

PEMERINTAH KOTA JAMBI

KECAMATAN TELANAIPURA
KELURAHAN PENYENGAT RENDAH
UNTUK ARSIP KELURAHAN Jln. Haji Raden Suhur Jambi 36123

SURAT KEMATIAN
SURAT KEMATIAN No : 474/ /PR/2011
No : 474/ /PR/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
Nama :
bahwa : Kelamin :
Alamat : RT. Kel.Penyengat Rendah
Nama : Agama :
Kelamin : Umur :
Telah meninggal dunia pada :
Alamat : RT. Kel. Penyengat Rendah Hari :
Agama : Tanggal :
Umur : Di :
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Disebabkan karena :
Tanggal :
Di :
Surat keterangan ini di buat atas dasar
yang sebenarnya.

Disebabkan karena : Jambi, 2011

LURAH PENYENGAT RENDAH
Surat keterangan ini di buat atas dasar yang
sebenarnya.

Nama yang melapor :

Hub. Dengan yang mati :

Jambi,
LURAH PENYENGAT RENDAH
 Model : A-5 Model : A-5

PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI

KECAMATAN JAMBI TIMUR KECAMATAN JAMBI TIMUR
KELURAHAN TANJUNG SARI KELURAHAN TANJUNG SARI
Jln. Mangkurat kode pos Jln. Mangkurat kode pos

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 474/ /TGS/ 2015 No : 474/ /TGS/ 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : NADI GIMIN Nama : Sopiah

Kelamin : lAKI-LAKI Kelamin : Perempuan

Alamat : RT. 04 Kel.Tanjung Sari Alamat : RT. 04 Kel.Tanjung Sari

Agama : Islam Agama : Islam

Umur : 83 Tahun Umur : 84 Tahun

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu Hari : Selasa

Tanggal : 24-02-2008 Tanggal : 15-05-2012

Di : Jambi Di : Jambi

Disebabkan karena : Sakit Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini di buat atas dasar yang Surat keterangan ini di buat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya.
Jambi, 18 -09- 2015 Jambi, 18 -9 - 2015

LURAH TANJUNG SARI LURAH TANJUNG SARI

N U R A I N A, SE N U R A I N A, SE
PENATA TK I PENATA TK I
NIP. 19640913 198803 2013 NIP. 19640913 198803 2013
 Model : A-5 Model : A-5

PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI

KECAMATAN JAMBI TIMUR KECAMATAN JAMBI TIMUR
KELURAHAN TANJUNG SARI KELURAHAN TANJUNG SARI
Jln. Mangkurat kode pos 36147 Jln. Mangkurat kode pos 36147

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 474/ /TGS/ No : 474/ /TGS/

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ........................................... Nama : ...........................................

Kelam in : ........................................... Kelam in : ...........................................

Alamat : RT. Kel.Tanjung Sari Alamat : RT. Kel.Tanjung Sari

Agam a : ........................................... Agam a : ...........................................

U m ur : ........................................... U m ur : ...........................................

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : ........................................... Hari : ...........................................

Tanggal : ........................................... Tanggal : ...........................................

Di : ........................................... Di : ...........................................

Disebabkan karena : .................................... Disebabkan karena : ....................................

Surat keterangan ini di buat atas dasar yang Surat keterangan ini di buat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya.
Jambi, Jambi,
LURAH TANJUNG SARI LURAH TANJUNG SARI