KUESIONER BINWIL DINAS KESEHATAN PROVINSI RIAU

- Kabupaten/Kota :
- Responden yang diwawancara :
- Penanggung jawab kabupaten :
- Tanggal Binwil :

I. GAMBARAN UMUM
a. KARAKTERISTIK WILAYAH
NO KARAKTERISTIK WILAYAH KETERANGAN
1 Luas Wilayah
2 Jumlah Kecamatan
3 Jumlah Desa
4 Jumlah Desa DTPK
5 Jumlah Penduduk
6 Jumlah KK
7 Jumlah Rumah Tangga
8 Lokasi Geografis
9 Lokasi Administrasi

b. SARANA KESEHATAN
NO SARANA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Puskesmas
2 Pustu
3 Puskesmas PONED
4 Puskesmas Keliling Darat

5 Puskesmas Keliling Laut

6 Polindes
7 Poskestren
8 Poskesdes
9 Pos UKK
10 Desa Siaga
11 Posyandu

12 Posyandu Lansia
13 Rumah Sakit
14 Rumah Sakit PONEK

15 Klinik Pratama
16 Klinik Utama
17 Pos Obat Desa
18 Toko Obat
19 Apotik
20 UTD / Bank Darah

21 Laboratorium
Lingkungan/Medik
22 Laboratorium Swasta

c. TENAGA KESEHATAN
NO TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter Umum
2 Dokter Spesialis
3 Dokter Gigi
4 Bidan
5 Perawat

6 Perawat Gigi
7 Apoteker
8 Ass Apoteker
9 Kesmas
10 Sanitarian
11 Ahli Gizi
12 Terapi Fisik
13 Teknisi Medis
14 Tenaga Analis
15 Tenaga Non Kesehatan

d. SASARAN KESEHATAN
 NO SASARAN KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Ibu Hamil (Bumil)
2 Ibu Bersalin (Bulin)
3 Ibu Nifas (Bufas)
4 Bayi
5 Baduta
6 Batita
7 Balita
8 Murid SD dan setingkat
9 Anak usia < 15 Tahun
10 Anak Usia Remaja
11 Wanita Usia Subur (WUS)
12 Pasangan Usia Subur (PUS)
13 Usia Lanjut (Usila)

e. ANGGARAN
NO ANGGARAN APBD KAB/KOTA
1 Jumlah Anggaran Langsung
2 Jumlah Anggaran Tidak Langsung

a. Bidang Pelayanan Kesehatan, terdiri dari :

1. Seksi Kesehatan Dasar
Target Target Target Capaian
No Indikator Kinerja Keterangan
Nasional Provinsi Kab/Kota Terakhir
1 Presentasi Puskesmas yang 20% 1%
melaksanakan akreditasi
2 Persentase Puskesmas dengan 50% 50%
program pengembangan
3 Persentase Puskesmas Rawat 85% 60%
Inap dengan Pelayanan PONED
4 Persentase Puskesmas BLUD 20% 20%
5 Persentase Puskesmas yang - 50%
melaksanakan IGD 24 jam
Jumlah Anggaran Langsung

1.1 Proses
 Tidak
No Kegiatan Dilakukan Keterangan
dilakukan
1 Apakah sudah mempelajari data dan informasi
pada saat melakukan perencanaan?
2 Apakah sudah melakukan evaluasi diri atas
pencapaian hasil kinerja tahun lalu?
3 Apakah sudah melakukan analisis masalah atas
pencapaian target kinerja?
4 Apakah sudah menyimpulkan diagnosis masalah
kesehatan kab/kota?
5 Apakah sudah mendapatkan gambaran situasi
dan kondisi kab/kota?
8 Apakah dalam merumuskan tujuan sudah
memperhatikan kebutuhan dan harapan di
kab/kota?
9 Apakah dilakukan monitoring ke Puskesmas
secara rutin?
10 Apakah sudah dilakukan evaluasi secara rutin?