PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI I.

KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

II.
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo
Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Zulianah
a. Pangkat dan Golongan II/c
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas
Kunjungan Bumil Risti
III
Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Sumberjambe
c. Dsn Temurejo
a. Lamanya perjalanan dinas a. 2(dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 1 dan 20 April 2017
c. Tanggal harus kembali c. 1 dan 20 April 2017
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1. IV
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Temurejo

..........................
1.
........................ Pada tanggal 1-Apr-17
..........................
2.
........................

Kepala Puskesmas Sambirejo V

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI I.
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo II.

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Ratna Wulan I
a. Pangkat dan Golongan Pengatur / 2c
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum III

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Kedungagung

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1(satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali c. ###
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1. IV
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Temurejo

..........................
1.
........................ Pada tanggal 3/16/2017
..........................
2.
........................

Kepala Puskesmas Sambirejo V

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANGOREJO I.
 PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo II.

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Endang Suci
a. Pangkat dan Golongan II/c
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum III

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Sambirejo

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 19-Apr-17
c. Tanggal harus kembali c. 19-Apr-17
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1. IV
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Sambirejo

..........................
1.
........................ Pada tanggal 19-Apr-17
..........................
2.
........................

Kepala Puskesmas Sambirejo V

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANGOREJO I.
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
 Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo II.

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Titis Tatar
a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / IIIa
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Kunjungan Bumil Risti
Maksud perjalanan dinas
Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum III
a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Pasembon

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 8-Apr-17
c. Tanggal harus kembali c. 8-Apr-17
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
IV
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Sambirejo

..........................
1.
........................ Pada tanggal 8-Apr-17
..........................
2.
........................

Kepala Puskesmas Sambirejo V

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO I.
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo II.

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Dewi Astuti
 a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum III

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Kedungringin

a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua ) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 dan 26 April 2017
c. Tanggal harus kembali c. 25 dan 26 April 2017
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1. IV
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Sambimulyo

..........................
1.
........................ Pada tanggal 25-Apr-17
..........................
2.
........................

Kepala Puskesmas Sambirejo V

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
 Berangkat dari PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 1 dan 20 April 2017
Ke Dsn. Sumberjambe

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Tiba di : Dsn. Sumberjambe Berangkat dari : Dsn. Sumberjambe

Pada tanggal : 1-Apr-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : 1-Apr-17
Kepala Desa Temurejo

Tiba di : Dsn. Temurejo Berangkat dari : Dsn. Temurejo

Pada tanggal : 20-Apr-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : 20-Apr-17

Kepala Desa Temurejo

Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 1 dan 20 April 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Berangkat dari PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 16-Mar-17
Ke Ds. Kedungagung

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Tiba di : Dsn. Kedungagung Berangkat dari : Dsn. Kedungagung

Pada tanggal : 16-Mar-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : 16-Mar-17
Kepala Desa Sambirejo

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 16 Maret 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

Berangkat dari PKM Sambirejo

 ( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 19-Apr-17
Ke Dsn Sambirejo

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Tiba di : Dsn. Sambirejo Berangkat dari : Dsn sambirejo

Pada tanggal : 19-Apr-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : 19-Apr-17

Kepala Desa Sambimulyo

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 19 April 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

Berangkat dari PKM Sambirejo

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 8-Apr-17
Ke Dsn Pasembon

Kepala Puskesmas Sambirejo

 dr. Sugeng Purnomo
NIP. 197110714 200604 1 018

Tiba di : Dsn Pasembon Berangkat dari : Dsn Pasembon

Pada tanggal : 8-Apr-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : 8-Apr-17
Kepala Desa Sambirejo

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 8 April 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

Berangkat dari PKM Sambirejo

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 25 dan 26 April 2017
Ke Dsn Kedungringin

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Tiba di : Dsn. Kedungringin Berangkat dari : Ds. Kedungringin

Pada tanggal : 26-Apr-17 Ke : PKM Sambirejo
 Pada Tanggal : 26-Apr-17
Kepala Desa Temurejo

Tiba di : Dsn. Selorejo Berangkat dari : Dsn. Selorejo

Pada tanggal : 25-Apr-17 Ke : PKM Sambirejo
Desa SambimulYo Pada Tanggal : 25-Apr-17
Desa SambimulYo

Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 25 April 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

Catatan Lain-lain

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Konikatul A
a. Pangkat dan Golongan .-
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan d-

Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Selorejo

a. Lamanya perjalanan dinas a. 4(empat) Hari

b. Tanggal berangkat b. 14,15,16 dan 18 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Temurejo

....................................
1.
.............. Pada tanggal 14-Aug-17
....................................
2.
..............

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Fellia
a. Pangkat dan Golongan .-
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan d-
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Kedungringin
c. Dsn. Kedungrejo
a. Lamanya perjalanan dinas a. 2(dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 21-Aug-17
c. Tanggal harus kembali c. 22-Aug-17
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di Temurejo

....................................
1.
.............. Pada tanggal 8/21/2017
....................................
2.
..............

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Endang Suci
a. Pangkat dan Golongan II/c
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan d-
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Sambirejo

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 25-Jul-17
c. Tanggal harus kembali c. 25-Jul-17
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada :

Dikeluarkan di : Sambirejo
....................................
1. Pada tanggal 25-Jul-17
..............
....................................
2.
..............

Kepala Puskesmas Sambirejo

 dr. Sugeng Purnomo
NIP. 197110714 200604 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Titis Tatar
a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / IIIa
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan d-

Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Plaosan

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21-Jul-17
c. Tanggal harus kembali c. 21-Jul-17
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :
Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di sambirejo
....................................
1.
.............. Pada tanggal 21-Jul-17
....................................
2.
..............

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Dewi Astuti
a. Pangkat dan Golongan II/c
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan d-
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Selorejo

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) hari

b. Tanggal berangkat b. 24,25 dan 26 juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 24,25 dan 26 juli 2017
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2.
3.
 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di sambirejo

....................................
1.
.............. Pada tanggal 24-Jul-17
....................................
2.
..............

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Windayanti
a. Pangkat dan Golongan II/d
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan d-
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Bumil Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. PKM Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn. Kedungringin

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu ) hari

 b. Tanggal berangkat b. 12-May-17
c. Tanggal harus kembali c. 12-May-17
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di sambirejo

....................................
1.
.............. Pada tanggal 12-May-17
....................................
2.
..............

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
I. Berangkat dari PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 14,15,16 dan 18 Agustus 2017
Ke Dsn. Selorejo

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di Dsn. Selorejo Berangkat dari Dsn. Selorejo

Pada tanggal 14-Aug-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 14-Aug-17
Kepala Desa Temurejo

II. Tiba di Dsn. Selorejo Berangkat dari Dsn. Selorejo

Pada tanggal 15-Aug-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 15-Aug-17
Kepala Desa Temurejo

II. Tiba di Dsn. Selorejo Berangkat dari Dsn. Selorejo

Pada tanggal 16-Aug-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 16-Aug-17
Kepala Desa Temurejo

III Tiba di Dsn. Selorejo Berangkat dari Dsn. Selorejo

Pada tanggal 18-Aug-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 18-Aug-17
Kepala Desa Temurejo

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 14,15,16 dan 18 Agustus 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
 perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

I. Berangkat dari PKM Sambirejo

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 21 dan 22 Agustus 2017
Ke Dsn. Kedungagung

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di Dsn. Kedungringin Berangkat dari Dsn. Kedungringin

Pada tanggal 21-Aug-17 Ke Pkm Sambirejo
Pada Tanggal 21-Aug-17
Kepala Desa Sambirejo

III Tiba di Dsn. Kedungrejo Berangkat dari Dsn. Kedungrejo

Pada tanggal 22-Aug-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 22-Aug-17

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 21 dan 22 AGUSTUS 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
I. Berangkat dari PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 25-Jul-17
Ke Dsn Sambirejo

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di Dsn. Kedungagung Berangkat dari Dsn. Kedungagung

Pada tanggal 25-Jul-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 25-Jul-17
Kepala Desa Sambirejo

III T: Ber:
P: Ke:
Pad:

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 25 juli 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

I. Berangkat dari PKM Sambirejo

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 21-Jul-17
Ke Dsn Pasembon

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di Dsn. Pasembon Berangkat dari Dsn. Pasembon

Pada tanggal 21-Jul-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 21-Jul-17
Kepala Desa Sambirejo

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke

Pada Tanggal

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 21 juli 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya

dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo
 NIP.dr. Sugeng Purnomo
197110714 200604 1 018

V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

I. Berangkat dari PKM Sambirejo

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 24,25 dan 26 juli 2017
Ke Dsn Plaosan

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di Dsn. Selorejo Berangkat dari Dsn. Selorejo

Pada tanggal 24-Jul-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 24-Jul-17
Kepala Desa Sambirejo

III Tiba di Dsn. Selorejo Berangkat dari Dsn. Selorejo

Pada tanggal 25-Jul-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 25-Jul-17
Kepala Desa Sambirejo

IV Tiba di Dsn Kedungringim Berangkat dari Dsn Kedungringim

Pada tanggal 26-Jul-17 Ke PKM Sambirejo
 Pada Tanggal 26-Jul-17

VI Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 24, 25 dan 26 juli 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

VII Catatan Lain-lain

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

I. Berangkat dari PKM Sambirejo

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal 12-May-17
Ke Dsn. Kedungrejo

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di Dsn. Kedungrejo Berangkat dari Dsn. Kedungrejo

Pada tanggal 12-May-17 Ke PKM Sambirejo
Pada Tanggal 12-May-17
Kepala Desa Sambirejo
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Pada Tanggal

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 12 Mei 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
II.
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo
Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Dina
a. Pangkat dan Golongan .-
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas
Kunjungan Neonatus Risti
II.
Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. Pusk. Sambirejo
b. Tempat tujuan b. Dsn Pasembon

a. Lamanya perjalanan dinas a. 2(dua) Hari

b. Tanggal berangkat b. 28 dan 29 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali c. 28 dan 29 Agustus 2017
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan IV
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Banyuangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di Sambirejo

............................
1.
...................... Pada tanggal 28-Aug-17
............................
2.
......................
Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Dewi Astuti II.
a. Pangkat dan Golongan II/c
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Neonatus Risti
Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Pusk. Sambirejo

III
b. Tempat tujuan b. Dsn Kedungringin dan
Selorejo
a. Lamanya perjalanan dinas a. 3(tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 23,26 dan 27 mei 2017
c. Tanggal harus kembali c. 23,26 dan 27 mei 2017
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2. IV
3.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Banyuangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Sambimulyo

............................
1.
...................... Pada tanggal 23-May-17
............................
2.
......................
Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Titis Tatar Riyana II.
a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / IIIa
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Neo Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Pusk. Sambirejo III
b. Tempat tujuan b. Dsn. Pasembon

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 10-Jun-17
c. Tanggal harus kembali c. 10-Jun-17
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2. IV
3.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Banyuangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di Sambirejo

............................
1.
...................... Pada tanggal 10-Jun-17
............................
2.
......................

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

NTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Endang Suciningtyas II.
a. Pangkat dan Golongan II/c
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Neo Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Pusk. Sambirejo III

b. Tempat tujuan b. Dsn. Sambirejo

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 16-May-17
c. Tanggal harus kembali c. 16-May-17
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2. IV
3.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Banyuangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Sambimulyo

............................
1.
...................... Pada tanggal 16-May-17
............................
2.
......................

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
PUSKESMAS SAMBIREJO
JL. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Telp. (0333 ) 397559-399546

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sambirejo

Nama pegawai yang diperintahkan / NIP Windayanti II.
a. Pangkat dan Golongan Pengatur Tk / II d
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas -
Maksud perjalanan dinas Kunjungan Neo Risti

Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Pusk. Sambirejo III

b. Tempat tujuan b. Dsn. Kedungrejo

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 2-Jun-17
c. Tanggal harus kembali c.
Pengikut Nama Tgl. Lhr Keterangan
1.
2. IV
3.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Banyuangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain-lain :

Tembusan : disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Sambimulyo

............................
1.
...................... Pada tanggal 6/2/2017
............................
2.
......................

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
I. Berangkat dari : PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
28 dan 29 Agustus 2017
Pada Tanggal :
Ke : Dsn Sumberjambe

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di : Dsn Pasembon Berangkat dari : Dsn Pasembon

Pada tanggal : 28-Aug-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : Monday, August 28, 2017
Kepala Desa Pasembon

II. Tiba di : Dsn Pasembon Berangkat dari : Dsn Pasembon

Pada tanggal : 29-Aug-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : Tuesday, August 29, 2017
Kepala Desa Pasembon

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 28 dan 29 Agustusi 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
I. Berangkat dari : PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
23,26 dan 27 mei 2017
Pada Tanggal :
Ke : Dsn Temurejo

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di : Dsn. Kedungringin Berangkat dari : Dsn. Kedungringin

Pada tanggal : 23-May-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : Tuesday, May 23, 2017
Kepala Desa Temurejo

III Tiba di : Dsn Selorejo Berangkat dari : Dsn Selorejo

Pada tanggal : 27-May-17 Ke : PKMSambirejo
Pada Tanggal : Saturday, May 27, 2017
Kepala Desa Temurejo

IV Tiba di : Dsn Kedungringin Berangkat dari : Dsn Kedungringin

Pada tanggal : 26-May-17 Ke : PKMSambirejo
Pada Tanggal : Friday, May 26, 2017

V Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 23,26 dan 27 April 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018
I. Berangkat dari : PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
10-Jun-17
Pada Tanggal :
Ke : Dsn.Pasembon

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di : Dsn Pasembon Berangkat dari : Dsn Pasembon

Pada tanggal : 10-Jun-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : 10-Jun-17
An. Kepala Desa Sambirejo

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 10 Juni 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
I. Berangkat dari : PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 16-May-17
Ke : Dsn.Sambirejo

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di : Dsn Sambirejo Berangkat dari : Dsn Sambirejo

Pada tanggal : 16-May-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : 16-May-17
Kepala Desa Sambimulyo

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 16 mei 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
I. Berangkat dari : PKM Sambirejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 2-Jun-17
Ke : Dsn.Kedungrejo

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

II. Tiba di : Dsn Kedungrejo Berangkat dari : Dsn Kedungrejo

Pada tanggal : 2-Jun-17 Ke : PKM Sambirejo
Pada Tanggal : 2-Jun-17
Kepala Desa Sambimulyo

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba kembali di Puskesmas Sambirejo, Pada tanggal 2 Juni 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberikan Perintah

Kepala Puskesmas Sambirejo

dr. Sugeng Purnomo

NIP. 197110714 200604 1 018

V Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.