ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI )

DATA CALON SUAMI

Tanggal surat ### tgl akad 9/12/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Andre Kurniawan
Jenis Kelain Laki-laki
2. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : BUMN
6. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah
7. Status Pernikahan Jejaka
:
8. Bekas Istri/suami :
9. Alamat bekas Istri/suami :
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : M Amhar Jamil Bin M Yusuf Jamil
2. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 28 November 1957
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah
dengan seorang pria
1. Nama lengkap dan alias : Isfarni Abbas
2. Tempat dan tanggal lahir : Rumbai 15 September 1963
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Tempat tinggal : Rumbai

DATA CALON ISTRI

1. Nama lengkap dan alias : Annisa Rahmi
2. Binti : Bachtar (Alm)
3. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 13 Juni 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Honorer
7. Tempat tinggal : Jl. Soekarno Hatta No. 47 Batusangkar

ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NIKAH )

DUSUN : Jl. Soekarno Hatta No. 47 Batusangkar
DESA : Baringin
KECAMATAN : Lima Kaum
KABUPATEN : Tanah Datur
PROPINSI : Sumatera Barat
DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL
1. Nama lengkap dan alias : -
2. Binti : -
3. Tempat dan tanggal lahir : -
4. Warga Negara : -
5. Agama : -
6. Pekerjaan : -
7. Tempat tinggal : -
8. Tanggal wafat : -
Tempat wafat -

JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG

1. Nama Wali : Vorry Rahmad Bin Bachtar
2. Bin : Bachtar
3. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Jl. Soekarno Hatta No. 47 Batusangkar
Hubungan Wali

DATA INDUK
DESA Pondok Duo
KECAMATAN Pariaman Tengah
KABUPATEN Pariaman
NAMA KADES ZULBAKRI, SE
Nomor Desa
 Lampiran : PMA No. 11 Tahun 2007
Model N.1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Pondok Duo

KECAMATAN : Pariaman Tengah
KABUPATEN/KOTA : Pariaman

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor: ..........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Andre Kurniawan

2. NIK : 1377011805890000
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : BUMN
8. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah
9. Bin/Binti : M Amhar Jamil
10. Status Perkawinan
a, Jika pria, terangkan jejaka, Jejaka
Duda atau beristri dan
berapa istrinya

b, Jika wanita, terangkan

perawan atau janda

11. Nama Istri/suami terdahulu 0 0

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya

Pariaman Monday, May 21, 2018

Lurah Pondok Duo

ZULBAKRI, SE
NIP. 196109221981011001
 Lampiran : PMA No. 11 Tahun 2007
Model N.2
KANTOR DESA/KELURAHAN : Pondok Duo
KECAMATAN : Pariaman Tengah
KABUPATEN/KOTA : Pariaman

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL

Nomor: ..........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Andre Kurniawan
2. NIK : 1377011805890000
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : BUMN
7. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II 1. Nama lengkap dan alias : M Amhar Jamil
2. NIK : 1377012811570002
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 28 November 1957
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah

dengan seorang wanita

1. Nama lengkap dan alias : Isfarni Abbas
2. NIK :
3. Tempat dan tanggal lahir : Rumbai 15 September 1963
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Tempat tinggal : Rumbai

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya

Pondok Duo., 21 Mei 2018

Lurah Pondok Duo

ZULBAKRI, SE
NIP. 196109221981011001
 Lampiran PMA No. 11 tahun 2007
Model N.4
KANTOR DESA/KELURAHAN : Pondok Duo
KECAMATAN : Pariaman Tengah
KABUPATEN/KOTA : Pariaman

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor: ..........................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : M Amhar Jamil
2. NIK : 1377012811570002
2. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 28 November 1957
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah

II 1. Nama lengkap dan alias : Isfarni Abbas

2. NIK :
3. Tempat dan tanggal lahir : Rumbai 15 September 1963
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Tempat tinggal : Rumbai

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang

1. Nama lengkap dan alias : Andre Kurniawan
2. NIK : 1377011805890000
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
4. Warga Negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : BUMN
8. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya

Pondok Duo, 21 Mei 2018

Lurah Pondok Duo

ZULBAKRI, SE
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap Andre Kurniawan
NIK 1377011805890000
Kelahiran Pariaman, 18 Mei 1989
Warga Negara Indonesia
Agama Islam
Pekerjaan BUMN
Tempat tinggal Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus :
Belum Pernah Menikah
Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar / palsu, maka saya bersedia dituntut bersdasarkan
hukum yang berlaku ( Pasal 264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 )

Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak lain.

Kami yang memberi izin: Bapak yang bersangkutan

Mamak Suku/Kaum Yang Menyatakan

.......................... M Amhar Jamil Andre Kurniawan

Ketua RT II Mengetahui
Lurah Pondok Duo

ASRI HAMID ZULBAKRI, SE

NIP. 196109221981011001
 Model ; N.3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

I. CALON SUAMI
1. Nama lengkap dan alias : Andre Kurniawan
2. NIK : M Amhar Jamil
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : BUMN
7. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah

II CALON ISTRI
1. Nama lengkap dan alias : Annisa Rahmi
2. NIK : 1304055306910002
3. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 13 Juni 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Honorer
7. Tempat tinggal : Jl. Soekarno Hatta No. 47 Batusangkar

Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun juga
kami setuju untuk melaksanakan pernikahan.

Pondok Duo, 21 Mei 2018

CALON SUAMI CALON ISTRI

Andre Kurniawan Annisa Rahmi

 Lampiran PMA No. 11 tahun 2007
Model N.5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : M Amhar Jamil
2. NIK : 1377012811570002
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 28 November 1957
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah

II 1. Nama lengkap dan alias :Isfarni Abbas

2. NIK :0
3. Tempat dan tanggal lahir : Rumbai 15 September 1963
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Tempat tinggal : Rumbai

adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang

1. Nama lengkap dan alias : Andre Kurniawan
2. NIK : 1377011805890000
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
4. Warga Negara : Indonesia
5. Jenis kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah

dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan

1. Nama lengkap dan alias : Annisa Rahmi
2. NIK : 1304055306910002
3. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 13 Juni 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Honorer
7. Tempat tinggal : Jl. Soekarno Hatta No. 47 Batusangkar

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pondok Duo 21 Mei 2018

Ayah Ibu

M Amhar Jamil Isfarni Abbas

KANTOR DESA/KELURAHAN : Pondok Duo
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

Nomor: ..........................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : M Amhar Jamil
2. Bin : M Yusuf Jamil
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 28 November 1957
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariama

adalah wali nikah dari seorang perempuan :

1. Nama lengkap dan alias : Andre Kurniawan
2. Binti : M Amhar Jamil
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
4. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : BUMN
8. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah
9. Hubngan Wali/Sebab : Ayah kandung
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Pondok Duo Monday, May 21, 2018
Lurah Pondok Duo

ZULBAKRI, SE
KANTOR DESA/KELURAHAN : Pondok Duo
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

Nomor: ..........................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Vorry Rahmad
2. Bin : Bachtar
3. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Jl. Soekarno Hatta No. 47 Batusangkar

adalah wali nikah dari seorang perempuan :

1. Nama lengkap dan alias : Andre Kurniawan
2. Binti : M Amhar Jamil
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
4. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : BUMN
8. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah
9. Hubngan Wali/Sebab : 0
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
0 21 Mei 2018
Lurah Pondok Duo

ZULBAKRI, SE
 Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 6 ayat (2) -
Model N.7
Lapiran : Lembar Pondok Duo
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.:
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Pembantu Penghulu *)
di Pariaman Tengah
Assalamu'alaikum war. Wab.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

perniakahan antara Andre Kurniawan dengan Annisa Rahmi
pada hari tanggal 12 September 2014 pukul dengan
maskawin dibayar tunai/Hutang *) bertampat di

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1 Surat Keterangan untuk nikah Model N 1

2 Surat Keterangan Asal Usul Model N 2
3 Surat Persetujuan mempelai Model N 3
4 Surat keterangan tentang Orang tua Model N 4
5 Surat keterangan tentang Wali Nikah
6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah
7 Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-
undang - undangan yang berlaku.

Yang menerima Wassalam,

Kepala KUA/PPN/ Yang memberitahukan
Pembantu PPN Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali

...................................... Andre Kurniawan

 KANTOR DESA Pondok Duo
KECAMATAN Pariaman Tengah
KABUPATEN Pariaman

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ..........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Andre Kurniawan
2. Nik :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : BUMN
8. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah
Nama tersebut diatas saat ini bertempat tinggal di desa Sumberberas Kecamatan
Muncar Kabupaten Banyuwangi.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan digunakan seperlunya.

0 21 Mei 2018
Kepala Desa / Kelurahan

ZULBAKRI, SE
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-

KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.6

KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor: ..........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : -
2. Bun/Binti : -
3. Tempat dan tanggal lahir : -
4. Warga Negara : -
5. Agama : -
6. Pekerjaan terahir : -
7. Tempat tinggal terahir : -
telah meningal dunia pada hari dan tanggal -
di -

II 1. Nama lengkap dan alias : Andre Kurniawan

2. Bin/binti : M Amhar Jamil
3. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 18 Mei 1989
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : BUMN
7. Tempat tinggal : Jl. Nasaruddin No 14 Pondok II Pariaman Tengah
adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
0 21 Mei 2018
Kepala Desa/Lurah Sumberberas

SRI PURNANIK