29

BAB III

KASUS

A. Pengkajian Keperawatan Jiwa

Tanggal di Rawat : 29 September 2015

Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2017
Ruang Rawat : Ruang Dahlia

I. Identitas Klien
Nama : Ny L
Umur : 27 Tahun
Alamat : Tanjungpuri Dinas Sosial Sintang
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Rm : 0107XX
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

II. Alasan Masuk

Klien masuk rumah sakit karena marah marah, meresehkan warga,
gelandangan, emosi labil dan halusinasi positif . Keadaan klien sekarang
bahwa klien tampak sulit diajak berbicara, klien juga tampak kurang
bersosialisasi dengan teman sekamarnya dan klien tampak lebih banyak diam.

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Berdasarkan rekam medik pasien, kelompok mendapatkan data bahwa pasien
pernah di rawat inap di RSJ Provinsi KALBAR pada tanggal 29 September
2015 dan pasien masuk kembali tanggal 29 Juli 2016.
2. Pengobatan sebelumnya
Berdasarkan rekam medik pasien, kelompok mendapatkan data bahwa pasien
dalam pengbatan sebelumnya tidak berhasil karena klien putus obat .

29
 30

3. Pernah mengalami penyakit fisik

Saat di berikan pertanyaan ’’ apakah klien pernah dipukul (mengalami aniaya
fisik)” , klien menjawab “tidak”
4. Anggota Keluarga yang gangguan Jiwa
Tidak di dapatkan data ini saat pengkajian karena pasien tidak kooperatif.
5. Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan
Saat diberikan pertanyaan apakah dalam keluarga saudara .

IV. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 01 Maret 2017
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg,
Nadi : 84 x/m,
RR : 18 x/m.
S : 37°𝑐
3. Ukur : BB 46 kg, TB 155 cm.
4. Keluhan Fisik : Saat ditanya dengan pertanyaan tertutup soal keluhan
fisik pasien menjawab “tidak”
Masalah Keperawatan : Defisit Volume Cairan

V. Pengkajian Psikososial
1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
saat ditanya dengan pertanyaan tertutup soal bagian tubuh yang paling
tidak ia sukai .
b. Identitas
Klien mengaku namanya Lusiani dan pasien mengetahui bahwa dirinya
perempuan.
c. Peran :
1) Saat di rumah
Tidak ditemukan data karena klieen kurang kooperatif
2) saat di rumah sakit
Klien dibimbing dalam melakukan aktivitas sehari-hari di rumah sakit.
 31

3) Ideal Diri
Saat ditanya ’’ klien mau pulang ?” dan klien menjawab “mau’’
4) Harga Diri
Saat ditanya “ apakah klien malu saat ketemu orang lain?’’ dan klien
menjawab “malu’’
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti / terdekat
Saat ditanya “ apakah pasien punya bapak ? “ dan pasien menjawab “
punya “
b. Peran serta dalam kegiatan kemasyarakatan / kelompok
Klien tampak tidak melakukan apa-apa, klien suka berdiam diri dan
menunggu arahan baru klien mau untuk ikut serta berperan ,Contohnya
pada saat selesai makan, para pasien diwajibkan untuk memmbersihkan
ruang makan, menyapu dan mengepel, klien mau ikut menyapu dan
mengepel apabila diarahkan / diperitah oleh perawat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Hasil pengkajian yang kami lakukan didapatkan bahwa klien tampak
sulit diajak berbicara, klien juga tampak kurang bersosialisasi dengan
teman sekamarnya dan klien tampak lebih banyak diam.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien beragama islam
b. Kegiatan Ibadah
Dari hasil pengkajian di dapatkan data bahwa klien tidak ada melakukan
kegiatan ibadah.
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VI. Status Mental

1. Penampilan
Saat makan klien mencuci tangan terlebih dahulu, klien mandi setiap pagi dan
sore hari masih di bimbing dalam melakukan aktifitas, klien BAB dan BAK
pada tempatnya (toilet). Klien tampak agak rapi rambutnya pendek kulit
bersih cara berpakaian sudah rapi.
 32

Masalah Keperawatan : Sindroma defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Lambat, klien tidak mampu memulai pembicaraan, saat wawancara pasien
hanya dapat menjawab “ya” tidak” “ntah” dan hanya dapat menyebutkan
namanya sendiri ,kata-kata pasien kurang jelas, intonasi pelan.
MasalahKeperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal.

3. Aktivitas Motorik / Psikomotor

Saat pengkajian klien terlihat bahwa klien lesu dan tangan klien tremor baik
saat beraktivitas maupun pada saat tidak beraktivitas .
MasalahKeperawatan : Defisit Aktivitas Deversional.

4. Afek dan Emosi

Afek klien datar ,pasien tidak menunjukan afek apapun saat wawancara
MasalahKeperawatan : Kerusakan interaksi sosial

a. Emosi
Ds : tidak didapatkan data subjektif klien, karena klien kurang kooperatif
Do : Klien banyak diam, kontak mata ada, interaksi pasien dengan teman-
temannya tampak tidak ada .
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

5. Interaksi Selama Wawancara

- Kontak mata ada, hanya saja pasien tidak dapat memulai pembicaraan saat
wawancara,pada saat wawancara pasien hanya dapat menjawab “ya” ,
“tidak”, ”ntah” dan hanya dapat menyebutkan namanya “lusiani”
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
- saat wawancara pasien tidak menunjukkan eskpresi apapun , ekspresi
pasien hanya datar saat menjawab pertanyaan
Masalah Sosial : Kerusakan Komunikasi sosial
6. Persepsi Sensori
Saat di berikan pertanyaan tertutup “ apakah saudara mendengar suara,
melihat sesuatu atau gangguan persepsi sensori lainnya , klien menjawab
“tidak”,”.
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan masalah keperawatan
 33

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Saat perawat bertanya “ maukah ibu berkenalan dengan teman yang lain
? “ klien hanya menjawab ya dengan jawaban singkat “ya” atau “tidak”
(Alogia).
b. Isi Pikir
Saat pengkajian tidak didapatkan data terkait isi fikir.
c. Waham
Saat pengkajian tidak didapatkan data apakah pasien waham atau tidak
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

8. Kesadaran
Pasien terlihat bingung, dan pasien juga mengalami disorientasi orang dan
tempat
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
9. Memori
saat pengkajian pasien tidak tahu nama orang tua, tempat tinggal dan hari atau
tanggal, pada saat di tanya pagi tadi klien sarapan apa , klien menjawab
“Bubur” namun saat ditanya lauk apa klien menjawab “lupa” (Gangguan daya
ingat jangka pendek) .
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Tidak mampu berkonsentrasi, klien selalu diam saat pertanyaan pertama
kali diajukan yang Dibuktikan dengan pada saat perawat bertanya
“apakah lbu suka mendengar lagu ?”klien diam saja, kemudian
pertanyaan diulang kembali dan ibu menjawab “IYA”
b. Pasien dapat berhitung sederhana, dibuktikan dengan pada saat perawat
bertanya “ pasien dapat berhitung dari hitungan 1 hingga 10
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

11. Kemampuan Penilaian

Klien mengalami gangguan ringan, Pada saat diajukan pertanyaan, makan
dahulu atau cuci tangan dahulu, klien menjawab mencuci tangan dahulu baru
makan, namun pada saat ditanya mengepel dulu atau menyapu terlebih
dahulu, klien menjawab tidak tahu.
 34

Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

Daya Tilik Diri : Tidak didapatkan data ini saat pengkajian karena pasien
tidak Kooperatif
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
berdasarkan observasi perawat dibuktikan bahwa
a. Klien tidak dapat menyiapkan makanan sendiri.
b. Klien mampu menaruh sisa makanan pada tempatnya

2. BAB/BAK
berdasarkan observasi perawat dibuktikan bahwa
a. Klien bab/bak di toilet
b. Klien mengatakan setelah bab/bak disiram dan dibersihkan
3. Mandi
berdasarkan observasi perawat dibuktikan bahwa
Klien dimandikan oleh pasien senior diruangan dahlia dengan menggunakan
sabun sampo dan menggosok gigi.
4. Berpakaian/berhias
berdasarkan observasi perawat dibuktikan bahwa
Dibuktikan dengan :
a. Klien dapat berpakaian sendiri tanpa bantuan.
b. Klien tidak meminta ganti baju apabila tidak diberi.
c. Klien tidak menyisir rambutnya setelah mandi.
6. Istirahat dan tidur
Berdasarkan pengkajian dengan teman dekat klien disebelah tempat tidurnya
bahwa
a. Klien tidur siang mulai jam 13.00-15.00
b. Klien tidur malam mulai jam 20.00-05.00
c. Aktifitas klien sebelum tidur/sesudah tidur : klien hanya berdiam diri,
setelah bangun tidur ke tempat tidak mau merapikan tempat tidur.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

6. Penggunaan obat
berdasarkan observasi perawat dibuktikan bahwa
 35

a. Klien minum obat 2 x1 hari

b. Klien tidak meminta obat apabila tidak diberi oleh perawat
7. Pemeliharaan kesehatan
Tidak didapatkan data ini saat pengkajian karena pasien tidak Kooperatif
klien mengatakan tidak tahu.
8. Aktifitas di luar rumah
Klien diam saja tidak menjawab pertanyaan perawat
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Berdasarkan observasi perawat klien tampak diam saja tidak mau bicara
dengan orang lain, sebelum perawat memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individu.

IX. Pengetahuan Kurang Tentang :

Klien diam saja, tidak menjawab pertanyaan perawat.
Masalah keperawatan : Perubahan Proses Pikir

X. Aspek Medis
Diagnose medis : Skizofrenia Paranoid

Terapi medik :
THP 2 mg 2x1
Merlopam 0,5 mg 1x1
Stalevo 2x1
XI. Daftar Masalah Keperawatan
1. Isolasi sosial : menarik diri
2. Perubahan Proses Pikir
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
4. Ketidak efektifan koping individu
5. Defisit Aktivitas Deversional.
6. Kerusakan Komunikasi Verbal
7. Defisit Volume Cairan
8. Sindroma defisit perawatan diri
 36

XII. Prioritas masalah

1. Isolasi Sosial : Menarik diri

B. Analisa Data

No. Data Masalah Keperawatan

1 DS : - Isolasi sosial: menarik diri
DO :
- Klien tampak diam saja
- Klien tidak pernah bergaul
dengan orang lain dan klien
tampak menyendiri diruangan.
- Menolak berhubungan dengan
orang lain
- Klien tampak kaku juga tegang
jika ditanya
 38

RENCANA TINDAKAN KEPERWATAN UNTUK KLIEN ISOLASI SOSIAL

Nama Klien : Ny L Ruangan : Dahlia

No. CM : 0107XX Dx. Medis : Skizofrenia Paranoid

Tgl No. Diagnosis Tujuan Perencanaan

Dx Keperawatan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Isolasi Sosial SP 1: Setelah dilakukan 3x Dorong klien untuk mampu Dengan mengetahui penyebab
interaksi, klien mampu menyebutkan penyebab klien menarik diri dapat
Klien mampu
menyebutkan penyebab menarik diri. ditemukan mekanisme koping
menyebutkan
menarik diri klien dalam berineraksi sosial,
penyebab menarik diri
serta strategi apa yang akan
diterapkan kepada klien.

38
 39

SP 1: Setelah dilakukan 3x Diskusikan bersama klien Dengan mengetahui keuntungan

interaksi, klien dapat tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain,
Berdiskusi dengan
menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang maka klien akan termotivasi
klien tentang
berinteraksi dengan orang lian. untuk berinteraksi dengan orang
keuntungan
lain lain.
berinteraksi dengan
orang lain

SP 1: Setelah dilakukan 3x Diskusikan bersama klien Dengan mengetahui kerugian

interaksi, klien dapat tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain,
Berdiskusi dengan
menyebutkan kerugian berinteraksi dengan orang maka klien akan termotivasi
klien tentang kerugian
berinteraksi dengan orang lain untuk berinteraksi dengan orang
tidak berinteraksi
lain lain.
dengan orang lain
 40

SP 1: Setelah dilakukan 3x Ajarkan klien cara Melibatkan klien dalam interaksi

interaksi, klien berkealan dengan satu sosial akan mendorong klien
Klien diajarkan oleh
mengetahui cara orang. untuk melihat dan merasakan
perawat tentang cara
berkenalan dengan satu secara langsung keuntungan dari
berkenalan dengan
orang berinteraksi sosial serta
orang lain
meningkat konsep diri klien.

SP 1: Setelah dilakukan 3x Masukan kegiatan Memasukan kegiatan

interaksi klien dapat berbincang-bincang dengan berbincang-bincang dengan
Klien dapat
memasukan kegiatan orang lain dalam kegiatan orang lain kedalam kegiatan
memasukan kegiatan
berbincang-bincang harian. harian akan membantu klien
berbincang-bincang
dengan orang lain dalam mencapai interaksi sosial secara
dengan orang lain
kegiatan harian bertahap.
dalam kegiatan harian

SP 2: Setelah dilakukan 3x Evaluasi kegiatan harian Evaluasi sebagai upaya

interaksi, klien dapat klien mengenai kegiatan merencanakan kegiatan
Jadwal kegiatan harian
mengevluasi kegiatan berbincang-bincang dengan selanjutnya apakah klien bisa
klien dapat terevaluasi
harian klien mengenai orang lain. melakukan interaksi sosial
mengenai kegiatan
kegiatan berbincang- dengan dua orang atau lebih.
berbincang-bincang
 41

dengan orang lain bincang dengan orang

lain

SP 2: Setelah dilakukan 3x Dorong klien untuk Melibatkan klien dalam interaksi

interaksi, klien dapat mempraktikan cara sosial akan mendorong klien
Klien dapat
mempraktikan cara berkenalan dengan satu untuk melihat dan merasakan
mempraktikan cara
berkenalan dengan satu orang secara langsung keuntungan dari
berkenalan dengan
orang berinteraksi sosial serta
satu orang
meningkatkan konsep diri klien

SP 2: Setelah dilakukan 3x Masukkan kegiatan Memasukkan kegiatan

interaksi, klien dapat berbincang-bincang dengan berbincang-bincang dengan
Klien dapat
memasukkan kegiatan orang lain sebagai salah orang lain kedalam kegiatan
memasukkan kegiatan
berbincang-bincang satu kegiatan harian harian akan membantu klien
berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai mencapai interaksi sosial secara
dengan orang lain
salah satu kegiatan harian bertahap
sebagai salah satu
kegiatan harian
 42

SP 3: Setelah 3x interaksi, klien Evaluasi jadwal kegiatan Evaluasi sebagai upaya untuk
dapat mengevaluasi harian klien merencanakan kegiatan
Klien dapat
jadwal kegiatan harian seanjutnya apakah klien bisa
mengevaluasi jadwal
klien melakukan interaksi sosial
kegiatan harian klien
dengan dua orang atau lebih

SP 3: Setelah dilakuan 3x Dorong klien untuk dapat Melibatkan klien dalam

inteaksi, klien dapat berkenalan dengan dua interaksi sosial akan
Klien dapat
berkenalan dengan dua orang atau lebih mendorong klien untuk
berkenalan dengan
orang atau lebih melihat dan merasakan secara
dua orang atau lebih
langsung keuntungan dari
berinteraksi sosial serta
meningkatkan konsep diri
klien

SP 3: Setelah dilakukan 3x Memasukkan kegiatan Memasukkan kegiatan

interaksi, klien dapat berbincang-bincang dengan berbincang-bincang dengan
Klien dapat
memasukkan kegiatan dua orang atau lebih ke orang lain ke dalam kegiatan
 43

memasukkan kegiatan berbincang-bincang dalam jadwal kegatan harian akan membantu klien
berbincang-bincang dengan dua orang atau harian mencapa interaksi sosial
dengan dua orang atau lebih kedalam jadwal secara bertahap
lebih kedalam jadwal kegiatan harian
kegiatan harian
 43

D. . IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 02 maret DS :- S :-
2017 DO :
O:
- Klien tampak diam saja
- Klien tidak pernah bergaul - Klien tampak

dengan orang lain dan klien tegang bila

tampak menyendiri diruangan. ditanya

- Menolak berhubungan dengan - Ekspresi

orang lain wajah klien

- Klien tampak kaku juga datar

tegang jika ditanya - Klien bicara

lambat dan

DX : Isolasi sosial: menarik diri pelan

- Klien tampak

TERAPI: SP 1 sering

1. Mengidentifikasi penyebab menunduk

isolasi sosial klien

R/klien hanya diam A : Klien melakukan
2. Berdiskusi dengan klien SP 1 dengan
tentang keuntungan bimbingan
berinteraksi dengan orang
lain
R/ klien hanya diam P: latihan SP 1 P 3 x
3. Berdiskusi dengan klien Sehari
tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang
lain
R/ klien hanya diam
4. Mengajarkan klien cara
berkenalan dengan satu
orang
R/klien menyebutkan

43
 44

namanya saat berkenalan

5. Menganjurkan klien
memasukkan kegiatan
latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam
kegiatan harian
R/klien hanya diam

RTL:

Evaluasi SP 1

Lanjutkan SP 1

1. Mengajarkan klien
berkenalan dengan orang
lain
2. Mengajarkan klien
memasuki kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain
2. 3 maret DS :- S : - Klien
2017 DO : mengatakan
- Klien tampak diam saja namnya lusiani
- Klien terlihat bingung
O:
- Klien tampak kaku juga
tegang jika ditanya - Klien tampak
tidak tegang

DX : Isolasi sosial: menarik diri lagi

- Klien mulai

TERAPI : SP 1 rileks saat

1. Mengajarkan klien berinteraksi

berkenalan dengan orang A : Klien

lain melakukan SP 1

R/ klien mau berkenalan secara mandiri

dengan orang lain P: latihan SP 1 P 3 x

 45

2. Menganjurkan klien Sehari

memasukkan kegiatan
latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam
kegiatan harian
R/ klien mulai berinteraksi
dengan orang lain walaupun
agak malu dan masih suka
lupa dengan nama teman-
temannya

RTL :

Evaluasi SP 1

Lanjutkan SP 2

3 4 maret DS :- S: -
2017 DO :
O:
- Klien masih tampak diam
- Klien masih terlihat bingung - Klien mulai

- Klien sudah terlihat lebuh berkenalan

rileks dari sebelumnya dengan orang

lain namun

DX : Isolasi sosial: menarik diri harus di

dampingi dan

TERAPI : SP 2 dengan

1. Mengevaluasi kembali SP1 perintah

P - Klien masih

R/ klien mengerti dan mulai terlalu tegang

berinteraksi walau hanya - Klien tampak

mengenal orangnya tetapi masih sulit

lupa namanya untuk

2. Memberikan kesempatan berbincang-

kepada klien bincang

mempraktekkan cara
 46

berkenalan A : Klien melakukan

R/ klien masih susah untuk SP 2 secara
berkomunikasi walau mulai terbimbing
bisa berkenalan.
3. Membantu klien
memasukkan kegiatan P: latihan SP 2 P 3 x

berbincang-bincang dengan Sehari

orang lain sebagai salah satu

kegiatan harian
R/klien masih terlihat kaku

RTL :

Evaluasi SP 2

Lajutkan SP 2

4. 6 maret DS :- S:
2017 DO :
O:
- Klien masih sering diam
- Klien masih terlihat bingung - Klien mulai

- Klien sudah terlihat lebih berkenalan

rileks dari sebelumnya dengan orang

lain namun

DX : Isolasi sosial: menarik diri masih harus di

dampingi

TERAPI : SP 2 - Klien masih

1. Mengevaluasi kembali SP 2 terlihat

P tegang, dan

R/ klien sudah memulai kaku

interaksi walau masih - Klien masih

terlihat malu dan susah sulit untuk

berkomunikasi berbincang-

2. Memberikan kesempatan bincang

kepada klien - Perlu

mempraktekkan cara dipancing

 47

berkenalan agar klien

R/ klien mulai berkenalan mau
tetapi masih terlihat susah berkomunikas
berkomunikasi dan lebih i
banyak diam
3. Membantu klien
A : Klien melakukan
memasukkan kegiatan
SP 2 secara
berbincang-bincang dengan
terbimbing
orang lain sebagai salah satu
kegiatan harian
R/ klien masih terlihat kaku P: latihan SP 2 P 3 x
dan lebih sering diam saat Sehari
berbincang-bincang
-
RTL :

Evaluasi SP 2

Lajutkan SP 2

5. 6 maret S:
2017 DS :-
O:
DO :
- Klien masih tampak diam dan - Klien mulai

malu bisa

- Klien masih terlihat bingung berinteraksi

dan kaku dengan orang

- Klien sudah terlihat lebuh lain walau

rileks dari sebelumnya masih harus

- Klien mulai bisa ditemani

berkomunikasi walau hanya - Klien tampak

mengrti dan datang saat di tidak terlalu

panggil kaku lagi saat

bicara

DX : Isolasi sosial: menarik diri - Klien terlihat

TERAPI : SP 2 sudah mulai

 48

1. Mengevaluasi kembali SP 2 terbiasa

P berkenalan dan
R/ klien sudah memulai berkomunikasi
interaksi walau harus dengan kontak
dengan perintah dan fisik dan
bimbingan bimbingan
2. Memberikan kesempatan
kepada klien
mempraktekkan cara A : Klien melakukan
berkenalan SP 2 secara
R/ klien mulai berkenalan terbimbing
dan berkomunikasi dengan
teman walau masih dengan
printah P: latihan SP 2 P 3 x

3. Membantu klien Sehari

memasukkan kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain sebagai salah satu
kegiatan harian
R/ klien terlihat lebih rileks
dan mulai terbiasa
berinteraksi

RTL :

Evaluasi SP 2

Lajutkan SP 2
 38

38