FORMULIR PENDAFTARAN

SEMINAR DAN PELATIHAN PORMIKI JABAR

Grand Asrilia Hotel Bandung, 15 s/d 18 April 2018
Kepada Yth. :
Panitia Seminar dan Pelatihan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Email : pelatihanpormikijabar@gmail.com
Mohon didaftar sebagai peserta pelatihan
(Mohon tulis nama / jabatan / instansi dengan jelas dan lengkap, sekaligus untuk data sertifikat, beri tanda checklist
pada pilihan paket peserta)

 Nama Lengkap (,Gelar) : ……………………………………………………………………………………

 Jenis Kelamin
 Tempat, Tanggal Lahir
 Telepon / Hp
 Email
 Asal Instansi
 Alamat Instansi
 Website / Email Instansi
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………

Pilihan Paket Peserta

o Seminar (Mahasiswa) Rp 200.000,-

o Seminar (Umum) Rp 250.000,-
o Pelatihan Paket A + BONUS Seminar (Menginap) Rp 4.500.000,-
o Pelatihan Paket A + BONUS Seminar (Tidak Menginap) Rp 4.250.000,-
o Pelatihan Paket B + BONUS Seminar (Menginap) Rp 4.500.000,-
o Pelatihan Paket B + BONUS Seminar (Tidak Menginap) Rp 4.250.000,-