VI CONGRESO NACIONAL DE LA SENP.

SÍNDROME DE DÉFICIT
SÍNDROMEDE ATENCIÓN
DE DÉFICITCON
DE ATENCIÓN
HIPERACTIVIDAD
CON HIPERACTIVIDAD

El síndrome de déficit de atención con hiperactividad

como expresión de un trastorno funcional orgánico
F.X. Castellanos a, M.T. Acosta b

SYNDROME OF ATTENTION DEFICIT WITH HYPERACTIVITY AS THE EXPRESSION

OF AN ORGANIC FUNCTIONAL DISORDER
Summary. Introduction. The diagnosis of ADHD can be determined reliably from the clinical history, but the causes and patho-
physiology of the disorder remain unclear. Conclusions. Recent findings using magnetic resonance imaging, and imaging with PET
and SPECT, as well as studies that probe brain functioning through transcranial magnetic stimulation suggest that circuits linking
prefrontal cortex, striatum, and cerebellum are not functioning normally in ADHD. [REV NEUROL 2002; 35: 1-11]
Key words. Basal ganglia. Dopamine. Evoked potentials. fMR. Magnetic resonance. Neuroanatomy. PET. SPECT. Syndrome of
attention deficit with hyperactivity.

INTRODUCCIÓN lógicos de dicho síndrome se enfoquen inicialmente a la elección

El síndrome de déficit de atención con hiperactividad (SDAHA)
es actualmente uno de los más frecuentes diagnósticos en Neuro-
psiquiatría Infantil y también uno de los más profundamente es-
tudiados. Sin embargo, es también uno de los que más discusio-
nes generan. Su frecuencia real es controvertida; pero, de acuerdo
con estudios conservadores en el diagnóstico, la frecuencia es del
3-6% en niños de diferentes culturas y regiones geográficas. Es
3:1 veces más frecuente en niños varones que en niñas [1-3]. El
SDAHA se manifiesta en la infancia, pero persiste a lo largo de
toda la vida del individuo; sin embargo, las manifestaciones clí-
nicas pueden variar de acuerdo con la edad y el sexo [4,5]. Cons-
tituye un modelo psicobiológico, a partir del cual se originan un
sinnúmero de preguntas con relación a las influencias neurales,
genéticas y ambientales en este trastorno. Esta entidad ha desper-
tado un inmenso interés en los investigadores desde una amplísi-
ma gama de disciplinas científicas. Aunque existen muchas pre-
guntas sin respuesta, hoy está claro que el SDAHA corresponde
a un trastorno neurobiológico real, en el que se entremezclan
factores biológicos y ambientales, que moldean así las manifes-
taciones finales y la presentación clínica del trastorno en cada
individuo.
Uno de los problemas fundamentales para el estudio científi-
co del SDAHA es la inmensa variabilidad dentro de los diferentes
fenotipos descritos. Esta variabilidad de los fenotipos de SDAHA
hace muy difícil la comparación de resultados en diferentes estu-
dios. Por ejemplo, los criterios clínicos para el diagnóstico del
trastorno hipercinético (DH), de acuerdo con el ICD-10 [6,7],
coinciden con un sólo subtipo, si el diagnóstico se realiza de
acuerdo con el DSM IV y con los criterios necesarios para el
diagnóstico del SDAHA [8]. Estas diferencias en los diagnósticos
se deben a variaciones en los criterios de inclusión y exclusión
utilizados [9]. Asimismo, debido al alto grado de comorbilidad
asociado con SDAHA [10], se necesita que los estudios neurobio-
Recibido: 10.04.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 12.04.02.
a
MD. NYU Child Study Center. NYU School of Medicine. New York. b MD.
Department of Neurology. Children’s National Medical Center-George
Washington University. School of Medicine. Washington DC, USA.
Correspondencia: F. Xavier Castellanos, MD. NYU Child Study Center, 577
First Avenue, New York, NY 10016. E-mail: francisco.castellanos@med.nyu.edu
 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA
de individuos con un fenotipo muy bien definido de SDAHA tipo
combinado, ya que éste se ha considerado el más ‘refinado’ en
esta entidad. Para efectos de la presente publicación, nos referi-
remos a este fenotipo de SDAHA tipo mixto, a lo largo de la
discusión.
Se reconoce ampliamente en muchas latitudes y áreas del
conocimiento que el SDAHA es un trastorno de origen neurobio-
lógico. Sin embargo, no se dispone todavía de una completa for-
mulación neurobiológica que pueda reproducirse y probarse con
relación a las alteraciones subyacentes al SDAHA. Recientes avan-
ces en Neuropsicología y Genética molecular, así como importan-
tes estudios clínicos y de neurociencias básicas, que se revisarán
posteriormente, han proporcionado una fuente razonable de evi-
dencia científica para la existencia de un ‘circuito neural’ definido,
que se relaciona con las manifestaciones del SDAHA.
No hay todavía un acuerdo general sobre los déficit psicoló-
gicos subyacentes al SDAHA. Algunos conceptos como inhibi-
ción, impulsividad y atención se han utilizado generalmente para
explicar la entidad, aunque estos mismos conceptos no se han
definido bien completamente, y su aplicabilidad y capacidad de
evaluación critica del SDAHA no se ha clarificado aún. Por razo-
nes prácticas, tomaremos como punto de partida la hipótesis de
que el SDAHA constituye un trastorno primario del estado de
regulación [11] y formularemos una única pregunta básica: ¿Cuá-
les son los posibles sustratos anatómicos, neurofisiológicos y
neuroquímicos que sustentan las alteraciones de estos estados de
regulación en el SDAHA?
NEUROANATOMÍA DEL SDAHA
Los estudios cuantitativos in vivo del desarrollo del cerebro du-
rante la infancia y la adolescencia empezaron a ser posibles con
el advenimiento de las imágenes de resonancia magnética (RM),
a finales de los años 80 [12,13]. Estudios transversales posterio-
res [14-17] y estudios mixtos longitudinales/transversales [18]
han permitido confirmar que, aunque el volumen total del cerebro
cambia muy poco entre los 5 y los 18 años, los cambios observa-
dos, específicamente en la sustancia blanca y gris, son complejos
y muy importantes [17]. Los estudios de RM durante esta época
de la vida muestran un incremento lineal en la intensidad de la
señal de la sustancia blanca [19], y reflejan un aumento en la
mielinización. En la sustancia gris se observa un incremento del

REV NEUROL 2002; 35 (1): 1-11 1

F.X. CASTELLANOS, ET AL
volumen, que continúa hasta la mitad de la adolescencia, para
luego disminuir al final de la misma [18]. Los cambios en la
sustancia gris son posiblemente secundarios a la expresión de los
procesos de eliminación sináptica y disminución del número total
de neuronas [20,21]. Aun cuando es muy escasa la información
disponible sobre el desarrollo del cerebro entre los 1 y 4 años, los
datos existentes fuera de este grupo de edad han demostrado que
el volumen total de la sustancia gris alcanza su pico máximo
alrededor de los 12 años, en los lóbulos frontales y parietales. Un
patrón similar de desarrollo de la sustancia gris se observa en el
lóbulo temporal alrededor de los 4 años. Paralelamente, las regio-
nes anteriores del cuerpo calloso alcanzan el tamaño del adulto
antes que las regiones posteriores [18,22].
Estudios cuantitativos también han demostrado que incluso
en individuos sanos, cuidadosamente seleccionados y agrupados
por edad, sexo, talla y peso, el volumen total del cerebro puede
variar tanto como en un factor de 2 [23]. Por esta razón, los aná-
lisis de las anormalidades regionales cerebrales deben contar con
controles estadísticos para las diferencias del volumen cerebral
total entre individuos, y usar preferiblemente análisis de cova-
rianza en lugar de simples proporciones o radios [24].
Cerebro prefrontal
Las hipótesis anatómicas con relación a las estructuras cerebrales
implicadas en el SDAHA, se han concentrado especialmente en
el papel de las áreas prefrontales. Normalmente, la porción ante-
rior del hemisferio derecho es ligeramente, pero consistentemen-
te, más grande que la misma región en el hemisferio izquierdo
[25]. Una disminución significativa en esta asimetría en pacientes
con SDAHA se ha informado con imágenes de escenografía ce-
rebral [26] y RM [17,27-29]. Otras mediciones volumétricas del
cerebro ‘en bloque’ también han encontrado medidas más peque-
ñas de las regiones prefrontales del hemisferio cerebral derecho
[28,29] en niños con SDAHA; además, se correlacionaron con el
desempeño neuropsicológico en tareas que requieren inhibición
de respuesta [30,31]. Con las mediciones calculadas en cada ele-
mento de la imagen (voxel) y sin regiones delimitadas de interés
(unbiased voxel-based), y no limitadas así a las regiones especi-
ficas de interés en SDAHA, se ha confirmado también la dismi-
nución en la sustancia gris en el giro frontal derecho y en el giro
del cíngulo posterior derecho, así como en la sustancia blanca
central izquierda [32]. Previamente, ya se había informado en
estudios anteriores que la sustancia blanca anterior derecha dis-
minuía en niños con SDAHA [29].
Ganglios basales
Simultáneamente con la corteza prefrontal, el núcleo caudado y
sus circuitos asociados se han considerado, durante un largo tiem-
po, como uno de los pilares fundamentales en la fisiopatología del
SDAHA [33]. Diversos autores han notificado alteraciones en el
volumen del núcleo caudado [28,29] o asimetrías del mismo
[28,34,35]. Sin embargo, muchos de los estudios difieren en las
interpretaciones sobre las alteraciones del núcleo caudado. No se
ha aclarado si existe una asimetría normal del núcleo caudado, o
si dicha asimetría favorece, normalmente, al núcleo caudado
derecho [28] o al izquierdo [18,29,34-36]. Estas inconsistencias
en los resultados e interpretaciones de los diferentes autores pue-
den ser el resultado de diferencias metodológicas, en la selección
de pacientes, presencia de comorbilidad asociada a SDAHA o de
acuerdo con el análisis estadístico utilizado. En niñas con SDA-
HA no se encontraron diferencias en las asimetrías en compara-
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ción con los controles, aun cuando ellas tenían un caudado iz-
quierdo más pequeño, así como un volumen total del caudado
también menor. Estos hallazgos persistieron aun después de rea-
lizar ajustes covariados, de acuerdo al volumen total del cerebro
y los resultados de la puntuación de la prueba de vocabulario de la
escala de inteligencia de Wechsler (WISC-R, del inglés Wechsler
Intelligence Scale for Children-Revised) [36].
Aunque en estudios previos con mediciones anatómicas por
RM no se encontraron diferencias significativas entre los diferen-
tes grupos en mediciones del putamen [28,37], estudios recientes
han informado la presencia de un putamen más pequeño bilate-
ralmente [32]. Estudios preliminares que utilizan imágenes fun-
cionales han detectado una disminución objetiva en el flujo san-
guíneo en el putamen de niños hiperactivos con SDAHA, pero no
en los niños en los que los niveles de actividad no difieren de los
controles [38]. Si estos hallazgos se confirman en muestras más
grandes de pacientes, ello sugeriría que el putamen podría rela-
cionarse particularmente con los síntomas motores.
Los traumatismos craneales cerrados graves pueden producir
SDAHA secundario [39]. En un estudio de 76 niños con trauma-
tismos craneales cerrados graves, aquellos que desarrollaron
SDAHA secundario presentaban con más frecuencia lesiones en
el putamen derecho [40].
El núcleo caudado, el putamen y el núcleo accumbens, que en
conjunto se denominan cuerpo estriado –debido a su apariencia
estriada, macroscópicamente–, reciben conexiones a partir de toda
la corteza cerebral. Esta impresionante convergencia de informa-
ción se procesa y emerge mediante los núcleos de salida de los
ganglios basales, que en primates son los segmentos internos del
globo pálido (Gpi) y la parte reticulada de la sustancia negra. Las
evaluaciones volumétricas de estas estructuras presentan limita-
ciones técnicas. El volumen de la parte reticulada de la sustancia
negra no puede medirse de una manera fiable y consistente. Asi-
mismo, el tamaño del globo pálido no puede medirse, sino como
una unidad –los segmentos internos y externos al mismo tiempo–
y sólo con dificultad. Aun con estas limitaciones, dos estudios
encontraron disminuciones significativas en estas regiones en
niños con SDAHA [28,37]; cada uno encontró las mayores dife-
rencias en el lado izquierdo y derecho, respectivamente. Las di-
ferencias en el volumen del GP en niñas con SDAHA no persis-
tieron cuando se realizaron ajustes estadísticos, de acuerdo con el
volumen cerebral total y el IQ [36]. Un estudio más reciente y
automatizado encontró también una disminución del volumen
del GP derecho en SDAHA [32].
Cerebelo
Los primeros estudios de tomografía axial computadorizada
(TAC) ya habían informado de una tendencia a una mayor atro-
fia cerebelar en adultos con historia de disfunción cerebral mí-
nima hipercinética [41]. En un estudio cuantitativo de RM en
112 sujetos, se encontró un volumen de los hemisferios cerebe-
losos significativamente menor en niños varones con SDAHA
[28]. El seguimiento de la misma muestra demostró que el ver-
mis cerebelar, de manera global, y, particularmente, los lóbulos
posteroinferiores (lóbulos VIII-X) se encontraron significativa-
mente más pequeños en sujetos con SDAHA [42]. El hallazgo
de lóbulos VIII-X más pequeños se replicó independientemente
en niños varones con SDAHA [43] y en niñas con SDAHA [36],
y fueron las porciones posteroinferiores del vermis cerebeloso
las únicas estructuras en las que las alteraciones se replicaron
rigurosamente.

El vermis posteroinferior también se ha alterado en individuos
con esquizofrenia de inicio en la infancia [44] y en pacientes adul-
tos con episodios múltiples de trastorno afectivo [45]. La importan-
cia potencial del vermis posteroinferior en los trastornos psiquiá-
tricos dopaminérgicamente relacionados como el SDAHA y la
esquizofrenia, se han realzado por el hallazgo selectivo de inmuno-
rreactividad del transportador de dopamina (TD) en el vermis ce-
rebeloso ventral, particularmente en los lóbulos VIII-X, y, con
menor intensidad, en los lóbulos I-II en primates no humanos [46].
Esta inmunorreactividad del TD no se encontró en los hemisferios
cerebelosos. La función y el origen de estas fibras dopaminérgicas
se desconoce todavía, pero parece corresponder a una porción afe-
rente de un circuito cerebeloso que se conecta con el área ventral
tegmental y el locus ceruleus [47,48]. Además, imágenes funcio-
nales del cerebro humano, que se discutirán posteriormente, han
permitido documentar la sensibilidad del cerebelo, y particular-
mente el vermis, a los efectos de los psicoestimulantes [49-52].
RESUMEN DE LOS ESTUDIOS
Aun cuando la mayoría de los estudios realizados han utilizado un
pequeño número de pacientes y la metodología de este tipo de
mediciones evoluciona todavía, los estudios anatómicos de RM
sustentan la hipótesis de la existencia de un circuito específico,
distribuido en varias estructuras cerebrales, que estaría implicado
en algunas de las manifestaciones del SDAHA. Este circuito, por
lo menos en niños varones, incluiría las regiones cerebrales pre-
frontales derechas, el núcleo caudado, el globo pálido y una su-
bregión del vermis cerebeloso. Con una excepción [35], todos los
grupos han informado áreas o volúmenes disminuidos, que se
relacionan con la idea general de que en individuos con SDAHA,
ciertas áreas cerebrales relevantes son hipofuncionales. También
se ha aceptado, como una primera aproximación, que los circui-
tos córtico-estriado-tálamo-corticales (CSTC) [53] seleccionan,
inician y ejecutan respuestas motoras y cognitivas complejas [54],
y que los circuitos cerebelosos proporcionan las directrices de
estas funciones [55]. La extraordinaria selectividad del compro-
miso cerebeloso en este circuito, limitado a los lóbulos postero-
inferiores del vermis, junto con el hallazgo de que esta es la única
región del cerebelo que recibe una densa inervación dopaminér-
gica [46], sustentan la especulación de que el vermis ejecuta im-
portantes influencias reguladoras en el circuito prefrontal-estria-
tal, a través del área ventral-tegmental y el locus ceruleus. Estos
efectos pueden ir más allá de la reconocida influencia que tiene
el vermis del cerebelo en la fisiología [56] y en las modificaciones
de la frecuencia cardíaca [57], que se han implicado en la hipó-
tesis de la existencia de alteraciones de la regulación del tronco
cerebral en SDAHA [58]. De manera más específica, es posible
que los hallazgos descritos por Van der Meere, como una menor
desaceleración anticipatoria cardíaca [59] y una mayor variabili-
dad de las frecuencias cardíacas bajas [60] –que se asocian con un
pobre estado de activación motora y una mayor dificultad en
aplicarse con esfuerzo mental–, pueden unirse anatómicamente a
una disfunción en los impulsos que provienen del vermis a los
núcleos monoaminérgicos del diencéfalo.
IMÁGENES FUNCIONALES
CEREBRALES EN EL SDAHA
A primera vista, se podría considerar que los estudios funcionales
de imágenes deberían ser ideales para investigar el SDAHA. Sin
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SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
embargo, es muy difícil obtener imágenes consistentes con la
utilización de esta técnica, posiblemente debido a las interaccio-
nes entre la tecnología de las imágenes por sí misma y el trastorno
por sí mismo. Algunos estudios han demostrado, por ejemplo,
que existen mayores diferencias en el desempeño entre niños
hiperactivos y controles cuando la evaluación se realiza sin la
presencia del evaluador, que cuando el evaluador está presente
durante la prueba [61]. La realización de estudios funcionales de
imágenes requieren de la presencia de múltiples personas, que
monitorizan un número de parámetros y que comunican un grado
de urgencia. También los factores temporales para estos estudios
se determinan estrictamente por las demandas técnicas y, en la
mayoría de los casos, esos períodos de tiempo no coinciden con
el tiempo necesario para evaluar determinadas alteraciones cog-
nitivas y comportamentales, que pueden ser el objetivo principal
del estudio en particular. A pesar de estas limitaciones, la tomo-
grafía de emisión de positrones (PET) con [18F]-fluoro-2-deoxi-
D-glucosa (FDG) se ha utilizado para demostrar la disminución
del metabolismo cerebral en los lóbulos frontales en adultos con
SDAHA; sin embargo, estos resultados se minimizaron por las
diferencias de distribución por sexo entre pacientes y grupo con-
trol [62]. Resultados incoherentes en adolescentes [63-65] lleva-
ron a los autores a usar técnicas alternativas para investigar exten-
samente el sistema catecolaminérgico, como se presentará más
adelante [66,67]. Otros investigadores han medido el flujo san-
guíneo cerebral, que se liga a la actividad neuronal y al metabo-
lismo de los tejidos, con una variedad de técnicas que incluyen
inhalación de 133Xenón y tomografía de emisión de fotón único
(SPECT). Se informó de una disminución del flujo sanguíneo en
el estriado en sujetos con SDAHA [68]; esta disminución de flujo
también se encontró en regiones prefrontales [69]. Sin embargo,
estos resultados se experimentan todavía, debido a limitaciones
éticas que impiden obtener verdaderas observaciones en niños
sanos. En contraste, las imágenes de resonancia magnética fun-
cional (RMf) eliminan la necesidad de radiación ionizante.
Casi todos los estudios de RMf usan el método de nivel de
oxigenación sanguínea dependiente BOLD (del inglés, Blood
Oxygenation Level Dependent), que consiste en la determina-
ción de la presencia de un aumento en la perfusión cerebral local
que ocurre varios segundos después del incremento en la acti-
vidad neuronal local [70]. La técnica de BOLD RMf se usó en
el estudio de 10 niños varones con SDAHA y seis controles;
todos ellos se evaluaron con y sin metilfenidato mientras reali-
zaban dos tareas de Go-No-Go [71]. Como se esperaba, el me-
tilfenidato mejoró el desempeño de los niños sanos y de los
niños con SDAHA [72]. Vaidya et al [71] encontraron en el
caudado y el putamen diferencias muy interesantes entre los
grupos. En la ejecución de una de las tareas que implicaba una
tasa de presentación de estímulos más rápida, el metilfenidato
incrementó el número de píxels –los elementos más pequeños
de una imagen– activados en el estriado en sujetos con SDAHA,
y tuvo un efecto opuesto en los controles. En ambas estructuras,
el caudado y el putamen, los individuos controles activaron un
número menor de píxels cuando se examinaron después de la
administración de metilfenidato, comparado con las imágenes
obtenidas en los mismos individuos, previamente, sin medica-
ción. Tanto los pacientes como los controles activaron un mayor
y significativo numero de píxels en la corteza prefrontal durante
esta tarea, bajo el efecto del metilfenidato, comparado con pla-
cebo. Estas disociaciones regionales entre la corteza prefrontal
y el estriado observadas en este estudio apoyan la idea de que
3
F.X. CASTELLANOS, ET AL
aunque los circuitos mesocortical (prefrontal) y negroestriatal
(ganglios basales) son ambos dopaminérgicos, se diferencian
en la densidad de fibras dopaminérgicas –mucho mayor en el
estriado–, en la ausencia o presencia de autorreceptores termi-
nales, respectivamente [73], y en las fluctuaciones de los nive-
les de dopamina sináptica o extrasináptica [74]. Este patrón de
resultados no se confirmó en una tarea adicional realizada, en la
que la tasa de presentación de estímulos Go y No-Go fue dife-
rente. Además, en esta tarea de ‘respuestas-controladas’ los su-
jetos con SDAHA tuvieron una mayor activación que los con-
troles, tanto en los ganglios basales como en la corteza prefron-
tal, independientemente de que recibieran metilfenidato o no.
Estos resultados son difíciles de interpretar, no solamente por la
complejidad del diseño de la tarea utilizada, sino por el pequeño
número de sujetos incluidos en el experimento; pero, también
porque los pacientes se habían medicado con metilfenidato hasta
36 horas antes de la realización de los exámenes. Como el grupo
control sano, por definición, no debería haberse expuesto nunca
a estimulantes, existe también la posibilidad de que estos ha-
llazgos reflejen efectos relacionados con la suspensión de la
medicación, el efecto de la primera dosis [75] o el error estadís-
tico tipo I.
Sobre una muestra de siete adolescentes varones con SDAHA
libres de medicación, por lo menos una semana antes del examen,
y nueve controles, se evaluaron los circuitos frontoestriatales por
medio de RMf [76]. Los sujetos se examinaron mientras realiza-
ban la prueba del Stop Task [77] y una prueba en la que hay que
esperar un período de tiempo definido antes de responder (Delay
Task), que requería de la sincronización de las repuestas motoras
ante la aparición de estímulos visuales intermitentes. Los sujetos
hiperactivos mostraron menos actividad cerebral, especialmente
en la corteza media derecha, durante ambas tareas y en la corteza
prefrontal inferior derecha y el núcleo caudado izquierdo durante
la prueba de stop. Con estos hallazgos, los autores concluyen que
‘el lóbulo frontal inferior derecho y sus proyecciones en el cau-
dado, se han relacionado con inhibición de respuestas… de esta
manera parecería que el sistema de frenos del cerebro estaría
localizado en el lóbulo prefrontal derecho y su hipofuncionalidad
en SDAHA seria la explicación neural de un control inhibitorio
motor menos eficiente’ [76].
La principal limitación de las evaluaciones de SDAHA por
medio de RMf es la excesiva sensibilidad de la técnica a los más
mínimos movimientos del sujeto mientras se obtienen las imá-
genes. Estas dificultades técnicas han limitado su utilización
en todas las poblaciones o requieren el diseño de técnicas que
permitan disminuir la presencia de artefactos por movimiento
en las imágenes. Así, Vaidya et al [71] utilizaron una barra que
el sujeto mordía para disminuir, de esta manera, el movimiento
de la cabeza durante la evaluación. Rubia et al [76] incluyeron
solamente adolescentes que debían ser capaces de permanecer
inmóviles durante el tiempo necesario de la evaluación. Asi-
mismo, debido a que la incapacidad de mantenerse quieto dis-
minuye con la edad [78], Bush et al [79] estudiaron ocho adul-
tos que tenían historia de SDAHA de inicio en la infancia, pero
que persistió en la vida adulta, y ocho controles pareados. Estos
autores utilizaron una modificación de la prueba de Stroop
(Stroop contado), con el fin de eliminar respuestas verbales. En
lugar de utilizar las palabras correspondientes a los colores, se
utilizó una asociación de número a la palabra correspondiente,
y el individuo debía seleccionar el número correspondiente a la
palabra que se presentaba. Se requería que el sujeto presionara
4 REV NEUROL 2002; 35 (1): 1-11
el botón que correspondía a la palabra seleccionada. Las medi-
ciones de interferencia en esta prueba se determinaban por el
número de palabras que no correspondían con los números que
se les habían asignado [80]. Aunque ambos grupos de sujetos
mostraron una esperada lentificación de las respuestas en la
condición de interferencia, las imágenes de RMf mostraron una
activación significativa del giro anterior del cíngulo sólo en los
controles sanos. Por el contrario, los sujetos con SDAHA acti-
varon, significativamente y de manera bilateral, los giros fron-
tales inferiores y la ínsula, así como el caudado izquierdo, el
putamen derecho, el tálamo derecho y el pulvinar izquierdo.
Los autores concluyen que la ausencia de activación del cíngu-
lo no puede atribuirse a un simple fallo en la activación de la red
neural. Sin embargo, los autores anotan que posibles diferen-
cias anatómicas en el volumen del cíngulo y la historia de me-
dicación estimulante pueden influir en estos resultados. La uti-
lización de esta tarea cognitiva generalmente produce una fuer-
te activación de las diferentes estructuras cerebrales, observable
en los estudios de RMf, que permiten la interpretación y aná-
lisis de sujetos individualmente. En este caso, no se encontró
la fuerte activación. La ausencia de una mayor activación pro-
medio puede simplemente reflejar una mayor variabilidad ana-
tómica en sujetos con SDAHA. Sin embargo, se necesitan rea-
lizar estudios adicionales con esta tarea y técnica en muestras
adicionales.
Los estudios de activación BOLD RMf usan típicamente el
‘diseño de sustracción’, en el cual el flujo sanguíneo obtenido
durante una tarea cognitiva o motora se sustrae o resta del flujo
sanguíneo obtenido durante una tarea de control. Una propues-
ta alternativa involucra la medición de T2 relaxometry, que
modifica los parámetros de evaluación del RMf, como, por
ejemplo, con la obtención de un tiempo T2 máximo de relaja-
ción por regiones de interés. Esta novedosa técnica se ha vali-
dado por comparación, de acuerdo a los estimados de volumen
sanguíneo cerebral obtenidos en estudios con gadolinio [81].
Esta técnica se usó para investigar el estado de perfusión san-
guínea basal en 11 niños varones con SDAHA, comparado con
seis controles sanos [38]. Se encontraron tiempos T 2 de relaja-
ción significativamente mayores en los niños varones con
SDAHA en el putamen, bilateralmente. Estos hallazgos sugie-
ren la existencia de un menor estado de perfusión basal en estas
estructuras en niños varones con SDAHA. En este mismo gru-
po, el tratamiento con metilfenidato afectó significativamente
los tiempos de relajación T2 en el putamen, aun cuando la
magnitud y dirección de la normalización de los cambios de-
pendió del nivel de actividad del niño previo a la medicación
[38]. Así, los cinco pacientes que fueron menos activos durante
la evaluación cognitiva con la administración de metilfenidato,
mostraron todos incrementos en los tiempos de relajación T2
–que implicaron una disminución del flujo sanguíneo en el
putamen–, mientras que en cuatro de seis niños con mayor
actividad motora se encontró una disminución de los tiempos
de relajación T2, que indicaba un incremento en el flujo sanguí-
neo en el putamen. A diferencia del estudio de Vaidya, los
niños del grupo control sano no se trataron con metilfenidato,
pero los dos estudios coinciden en proponer que el metilfeni-
dato puede tener efectos diferentes en el estriado, según las
características básales del individuo, que incluyen tipo de diag-
nóstico y nivel de actividad motora.
En posteriores evaluaciones de la misma muestra de pa-
cientes, los autores notaron que dentro del grupo de seis indi-

viduos ‘objetivamente hiperactivos’ –por lo menos un 25%
más activos que los controles–, el tratamiento con metilfeni-
dato produce una disminución significativa del flujo sanguí-
neo de reposo en el vermis, mientras que no se observó un
cambio significativo en el flujo sanguíneo de esta estructura
en cinco sujetos principalmente inatentos [82]. Este análisis
preliminar se limitó a cuatro cortes axiales del cerebelo, que
además no incluyeron el vermis completamente, y excluyeron
en especial los lóbulos posteroinferiores. Sin embargo, los
autores notaron una relación inversa entre los cambios del
flujo en el vermis y el estriado; concluyeron que sus datos
apoyan la hipótesis de que una función importante del vermis
cerebeloso podría relacionarse con las modificaciones y la
regulación de la modulación dopaminérgica central, por me-
dio de las proyecciones del núcleo fastigial a la área ventral
tegmental (AVT) [46,57,83-88].
A pesar de las muchas ventajas de la RM –como ausencia
de radiación ionizante, posibilidad de mediciones repetitivas,
excelente resolución especial y habilidad de suplir suficientes
datos por sujeto para dar hallazgos confiables–, la utilización
de imágenes con radiomarcadores proporcionan la única ma-
nera práctica de evaluar la neuroquímica del cerebro humano
in vivo. Por ejemplo, se utilizó [fluorine-18] fluorodopa
([18F]F-dopa) para marcar terminales catecolaminérgicas en
17 adultos con SDAHA que no habían recibido medicación
[66]. La captación de [18F]F-dopa se observó disminuida de
manera significativa en la corteza prefrontal medial izquierda
–comparada con la captación en el ámbito occipital–, en adul-
tos con SDAHA, comparado con 23 controles. No se encontra-
ron diferencias en el estriado y regiones del diencéfalo. Con-
trariamente, en 10 adolescentes con SDAHA la captación de
[18F]F-dopa en el diencéfalo derecho se elevó significativa-
mente, en comparación con 10 controles (p= 0,04, no corregi-
do para múltiples comparaciones) [67]. Sin embargo, tal como
los autores mencionan, el radio de captación de fluorodopa se
interpreta difícilmente en regiones de baja densidad dopami-
nérgica, como en la corteza prefrontal medial, donde la mag-
nitud de la señal en adultos con SDAHA fue menor del 10%,
comparado con el estriado [66]. Si estos estudios se replican,
se sustentaría la idea de que una alteración en la regulación
catecolaminérgica sería el pilar central de la fisiopatología del
SDAHA y no sólo su tratamiento. Los autores también enfa-
tizan la propuesta de que el sistema dopaminérgico y noradre-
nérgico no pueden entenderse sin tomar en consideración los
procesos y fenómenos madurativos [89].
La utilidad de la SPECT, que se encuentra disponible más
ampliamente y es menos costosa que la PET, se consideró en un
informe preliminar [90]. Un marcador altamente selectivo, que
se une al transportador de dopamina [123]-I-Altropane, se usó
en seis adultos con SDAHA, que se compararon con una base de
datos de 30 controles sanos. El potencial de unión (Bimax/Kd) del
marcador se elevó en los seis pacientes con SDAHA, y excedie-
ron en cada individuo, por lo menos en dos desviaciones están-
dar, los valores medios correspondientes a la edad, de acuerdo
con los controles pareados. Estos resultados se han cuestionado,
debido a que cuatro de los seis pacientes se habían tratado pre-
viamente con estimulantes [91], aun cuando en el momento de
la evaluación se encontraban sin medicación por lo menos du-
rante un mes.
Un segundo estudio, sin embargo, apoya los resultados del
informe de Dougherty et al. Se estudiaron 10 adultos con SDAHA
REV NEUROL 2002; 35 (1): 1-11
SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
sin tratamiento previo antes y después de 4 semanas de tratamien-
to diario con metilfenidato mediante SPECT, con [Tc-99m]-
TRODAT-1, un marcador que se une al transportador de dopami-
na. La unión específica del [Tc-99m]-TRODAT-1 al transporta-
dor de dopamina se elevó significativamente en los pacientes,
comparados con controles pareados por edad y sexo [92]. El tra-
tamiento con tres dosis diarias de 5 mg de metilfenidato durante
un mes disminuyó significativamente la unión especifica de [Tc-
99m]-TRODAT-1 en todos los pacientes, en un promedio del
29%. Sin embargo, aún existen preguntas sin resolver, debido a
que un tercer estudio realizó SPECT con [123I]2β-carbometoxi-
3β-(4-iodofenil)tropane ([123I]β-CIT) en nueve adultos con SDA-
HA –ocho nunca antes se trataron con medicación– y nueve con-
troles cuidadosamente seleccionados y pareados, y no encontra-
ron diferencias significativas entre los dos grupos [93]. La
utilización de tres diferentes marcadores de SPECT hace las com-
paraciones definitivamente muy difíciles y se han de realizar
estudios adicionales para clarificar estos hallazgos.
RESUMEN DE ESTUDIOS
DE IMÁGENES FUNCIONALES
Conducir estudios de imágenes funcionales en niños requiere
esfuerzos heroicos y estar dispuestos a aceptar numerosos com-
promisos, muchos de los cuales limitan la generalización de los
hallazgos. Sin embargo, los estudios señalan, en general, diferen-
cias funcionales en la corteza prefrontal [62,66,76] y en el estria-
do entre pacientes y controles [38,76,79,90,92,94].
A pesar de la aparente convergencia en los resultados de los
diferentes grupos y técnicas, hasta ahora ha sido difícil integrar
gran número de resultados. Unos resultados recientes obtenidos
con SPECT [90,92] parecen ofrecer la alternativa de un modelo
muy directo y claro de patogénesis, por lo menos en adultos que
continúan con manifestaciones de SDAHA. Si estos resultados
se aceptan, un incremento en la capacidad de unión al transpor-
tador de dopamina se implicaría en la fisiopatología y ocasiona-
ría que la dopamina disponible sinápticamente se removiera
más rápidamente en individuos con SDAHA en el estriado, donde
la recaptación por medio de los transportadores de dopamina es
la manera más importante de remover dopamina de la sinapsis
–en comparación con la corteza prefrontal, donde la actividad
dopaminérgica sináptica se disminuye primariamente por difu-
sión y captación por transportadores de norepinefrina– [74,95].
Cuando el metilfenidato se administra terapéuticamente, parece
ser que este sistema retorna a un equilibrio óptimo [92]. Sin
embargo, la completa ausencia de un efecto similar con [ 123I]β-
CIT sugiere que la interpretación definitiva de estos resultados
es prematura.
Otros métodos aparecen ahora disponibles en el estudio del
sistema dopaminérgico en humanos. Con uno de estos nuevos
métodos se pudo observar una fuerte liberación de dopamina en
el estriado, en individuos sanos mientras participaban en un vide-
ojuego [96]. Raclopride, un antagonista dopaminérgico-2 marca-
do con radio, se usó para identificar indirectamente la liberación
de dopamina endógena. La importancia de estos hallazgos en
SDAHA está clara; sin embargo, regulaciones éticas impiden la
utilización de estos estudios en niños.
Una nueva técnica, que se mencionará aquí muy brevemen-
te, es la estimulación transcraneal magnética (ETM). Un infor-
me inicial ha encontrado evidencia de déficit en la inhibición
cortical motora en niños con SDAHA, que se revierte con me-
5
F.X. CASTELLANOS, ET AL
tilfenidato [97]. Se espera realizar una replicación y extensión
de estos estudios.
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS EN EL SDAHA
Técnicas espaciales como la RM o la PET proporcionan imáge-
nes con resolución espacial, que pueden ser desde excelentes a
moderadas; pero ambas técnicas son costosas y tienen límites de
resolución temporal. Las aproximaciones electrofisiológicas tie-
nen la fuerza complementaria de una excelente resolución tempo-
ral, con un límite inferior dentro del intervalo de los milisegun-
dos, pero con limitaciones en la resolución especial derivados del
problema inverso; este último se refiere a la imposibilidad mate-
mática de obtener una solución única por cualquier configuración
de actividad eléctrica o magnética recogida en el cráneo.
A pesar de esta inevitable limitación, las técnicas electrofisio-
lógicas son no invasivas, potencialmente cuantitativas y relativa-
mente baratas. Dos tipos principales de estudios electrofisiológi-
cos se han utilizado: los que registran electroencefalogramas
continuos y los estudios de potenciales evocados (ERP).
Los electroencefalogramas clínicos (EEG) en niños con SDA-
HA, con frecuencia han informado lentificaciones anormales
inespecíficas; pero estas observaciones cualitativas no son úti-
les desde el punto de vista clínico o de diagnóstico [98]. El
desarrollo de estudios cuantitativos de EEG (QEEG) fue un
intento por incrementar el poder de esta técnica no invasiva. En
el QEEG, el EEG se registra digitalmente y cortos períodos
libres de artefactos (dos o más) se seleccionan y luego se proce-
san por medio de Fourier análisis, con el fin de obtener una
información espectral. Los gradientes espectrales pueden mos-
trarse topográficamente. Esta demostración topográfica se ha
denominado cartografía cerebral. Sin embargo, han surgido im-
portantes preocupaciones con relación a un excesivo número de
falsos positivos y con relación a la variabilidad en el entrena-
miento de los técnicos que practican el examen [99-101]. Afor-
tunadamente, el rigor metodológico ha mejorado, como se ha
demostrado en un estudio de 482 individuos, que incluía 85
controles, que se realizó con el fin de validar el índice de lenti-
ficación cortical [102]. Los autores concluyen que el poder de
la relación de ritmos theta/beta se relaciona fuertemente con la
edad y el diagnóstico de SDAHA. Ellos también informaron de
una alta tasa de certeza en la clasificación de los sujetos, con un
espectacular poder de valor predictivo positivo del 99,9% me-
diante este análisis. Posteriores estudios de certeza y validez
con muestras independientes [103] confirman fuertes diferen-
cias diagnósticas, estadísticamente significativas, en relación
con el poder promedio theta/beta a través de cuatro tareas com-
portamentales cortas.
La conclusión de que las alteraciones EEG en SDAHA no se
eliminan por un proceso de maduración cronológica, se sustenta
por un estudio muy bien conducido de 54 adolescentes varones
con SDAHA y un igual numero de controles pareados [104].
Adolescentes con SDAHA muestran un incremento significati-
vo en la cantidad absoluta de actividad theta, en general y no
sólo en regiones anteriores. Los sujetos con SDAHA también
mostraron un registro de respuestas de conductancia dérmica
significativamente inferior. Estos dos hallazgos soportan la hi-
pótesis que propone la existencia de una disminución del estado
de alerta en SDAHA [105].
Los estudios de EEG realizados presentan, en general, los
resultados de los registros basales o en estado de reposo obteni-
6 REV NEUROL 2002; 35 (1): 1-11
dos, así como períodos de registro libres de artefactos. Existen
dos problemas fundamentales es este proceso. El primero es dejar
a criterio del técnico de EEG la decisión sobre al trazado seleccio-
nado como el período más apropiado, y el segundo, que los estu-
dios de imágenes funcionales han mostrado, cada vez más fre-
cuentemente, que no existe un estado de ‘reposo’ en el cerebro.
Estas dificultades se eliminan mediante la utilización de registros
limitados a un período de tiempo relacionado con la presentación
de un estímulo determinado. Así, los períodos registrados po-
drían permitir una mejor comprensión de las fases específicas
dentro del procesamiento central en tareas bien definidas.
Los potenciales evocados (ERP, del inglés evoked response
potentials) son el resultado de promediar múltiples pruebas; cada
‘trazado’ se localiza típicamente en un punto en el tiempo, des-
pués de la presentación de un estímulo. Los ERP pueden realizar-
se en cualquier modalidad sensorial, pero los visuales y los audi-
tivos son los que se usan más frecuentemente. Los ensayos indi-
viduales de los ERP tienen una relación señal/ruido excesivamente
baja. De esta manera, se necesita promediar un gran número de
pruebas –típicamente cientos y algunas veces miles– para obtener
un mejor estimado de la señal electrofisiológica producida por un
sujeto en una determinada tarea. Extensas revisiones de los estu-
dios de ERP en SDAHA han concluido que, a pesar de la conocida
multiplicidad de métodos utilizados, los niños con SDAHA pre-
sentan problemas en los patrones de alerta central y una hipo-
rreactividad a la estimulación, probablemente con relación sub-
cortical [1,106].
Aun cuando el promedio de cientos de pruebas proporciona
información sobre las tendencias centrales, las variaciones prueba-
a-prueba se eliminan, lo que es lamentable, debido a que la varia-
bilidad en las respuestas es una característica fundamental en el
desempeño motor y cognitivo en SDAHA. Afortunadamente, los
investigadores han empezado a considerar este aspecto. Por ejem-
plo, los ERP de registro único pueden analizarse con la extracción
de ‘onditas’ mejor definidas matemáticamente [107]. Esta técnica
permitió capturar diferencias diagnósticas en 25 niños varones con
SDAHA y 25 controles apareados por edad, sexo y IQ, mientras los
métodos analíticos tradicionales de ERP no logran distinguir entre
grupos. Los autores concluyen que se necesitan estudios adiciona-
les para validar esta nueva técnica y establecer su potencial de uso
diagnóstico. Una técnica complementaria de medición de la varia-
bilidad de una prueba única de ERP con relación a sus promedios,
demostró un significativo incremento en la variabilidad dentro de
la ventana del P300 en adolescentes con SDAHA que no recibían
medicación, y que mejoró significativamente con la administra-
ción de metilfenidato [108]. Como en el ejemplo anterior, no se
encontraron diferencias entre grupos en el promedio de amplitud y
latencia del P300.
Una técnica alternativa que permite aumentar la relación se-
ñal/ruido utiliza la determinación de potenciales evocados visua-
les durante steady-state (PEV-SS) [109,110]. Un flash luminoso,
espacialmente difuso, de 13 ciclos por segundo, que incluye un
estímulo para una tarea cognitiva, que en este caso fue la varia-
ción A-X del CPT (del inglés, Continuous Performance Task). En
esta tarea, los sujetos deben responder a la X, solamente si la
precede una A. Los individuos sanos muestran cambios en la
latencia y amplitud de los PEV-SS en la región frontal derecha,
lo que sugiere un incremento en la velocidad de procesamiento.
Los individuos con SDAHA no mostraron estos rápidos cambios
temporales, pero sí un mayor número de errores de comisión (en
inglés, commission errors).

Figura. A pesar de que nuestro modelo es especulativo, pretendemos
reunir las observaciones revisadas en este capítulo en una hipótesis muy
simplificada. Nosotros proponemos que los factores genéticos primarios
[130] tienen sus más fuertes y directos efectos en el desarrollo y en la
función del vermis del cerebelo [42], que se ha considerado la ‘cabeza del
ganglio aferente del sistema de catecolaminas’ [131]. Inadecuados eferen-
tes del vermis podrían llevar a una excesiva o irregular transmisión cate-
colaminérgica durante la infancia [132] y adolescencia [67], así como una
inervación catecolaminérgica deficiente prefrontal [66] y estriatal [90,92]
en el adulto. La regulación anormal de estos sistemas produciría los déficit
comportamentales observados en SDAHA, que mejoran temporalmente
con medicaciones que incrementan los niveles de catecolaminas en la
sinapsis [38,71,92], como, por ejemplo, el estimulante. La elaboración de
un modelo puro por medio de una serie de hipótesis específicas que
puedan demostrarse y la determinación de su aplicabilidad a través de la
vida, nos permitiría acercarnos a un mayor entendimiento y comprensión
del SDAHA como una alteración orgánica funcional.
RESUMEN DE LOS ESTUDIOS
ELECTROFISIOLÓGICOS
Como se ha reconocido, estas técnicas no proporcionan una
localización espacial precisa y no permiten evaluar estructuras
subcorticales, particularmente ganglios basales y cerebelo. Sin
embargo, varios estudios [109,111,112] sustentan los hallaz-
gos de neuroimágenes que han encontrando una anatomía
anormal del lóbulo prefrontal derecho [28,29,31], así como
alteraciones en la función en las mismas zonas [76] en SDA-
HA. Técnicas de ERP que capturan variabilidad prueba-a-prue-
ba [107,108] o que aumentan la señal/ruido [109] son proba-
blemente las más útiles en SDAHA. Se necesitan realizar un
mayor número de estudios de QEEG y más rigurosos metodo-
lógicamente [102,103,113,114]. Sin embargo, en conclusión,
todos estos estudios son ampliamente consistentes con la hi-
pótesis de que el SDAHA representa una alteración en el esta-
do de regulación.
NEUROQUÍMICA DEL SDAHA
Las descripciones de los circuitos neuroanatómicos asociados
con SDAHA (Figura) han renovado la búsqueda de anormali-
dades bioquímicas específicas que puedan ligarse a las neu-
roanatómicas descritas. Desde 1970 [115], se ha propuesto
una elegante teoría bioquímica del SDAHA basada en la hipó-
tesis de las catecolaminas [116]. Sin embargo, después de un
cuarto de siglo de investigación, su papel real permanece to-
davía desconocido. Recientes propuestas mejoradas de esta
REV NEUROL 2002; 35 (1): 1-11
SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
teoría han enfatizado en el papel primario de la dopamina [89]
y norepinefrina [117]. Castellanos [89] extendió la teoría uni-
taria de la dopamina del SDAHA, a una propuesta basada en
la existencia de diferentes anormalidades en dos regiones do-
paminérgicas: una hipoactivación de las regiones corticales
(cíngulo anterior), que resulta en déficit cognitivos, y una sobre
actividad en regiones subcorticales (núcleo caudado), que re-
sulta en un exceso motor. Arnsten et al [118] modificaron la
teoría noradrenérgica del SDAHA de una manera similar, y
postularon que diferentes anormalidades pueden existir en dos
regiones noradrenérgicas: una hipoactividad cortical (dorso-
lateral prefrontal), que resulta en déficit primarios de atención
(memoria de trabajo; en inglés, working memory) y sobreac-
tividad en los sistemas subcorticales (locus ceruleus), que
resulta en una sobrealerta.
El papel del locus ceruleus (LC) en procesos de atención se
ha revisado recientemente [119]. Neuronas noradrenérgicas del
LC tienen dos modos de funcionamiento, descritos como tóni-
cos y fásicos. La actividad tónica es de relativa baja y sostenida
frecuencia y asociada con los cambios en la alerta. Durante los
períodos de alerta, las neuronas del LC también tienen fluctua-
ciones en respuesta a estímulos ambientales [120]. Niveles
moderados de actividad tónica en el LC predicen la aparición de
descargas fásicas en el LC, que influyen en el desempeño duran-
te el estado de vigilia [121]. Si la actividad tónica del LC es
también baja, se presenta sueño y somnolencia. Si en el LC la
actividad tónica es excesiva, la frecuencia de falsas alarmas en
las tareas durante el estado de vigilia se incrementa de una manera
similar al SDAHA [122].
En estas dos recientes extensiones de la teoría de las cateco-
laminas en SDAHA [89,118], la actividad en los circuitos neu-
ronales se modula por impulsos subcorticales provenientes de
neuronas diencefálicas, que tienen receptores estratégicamente
localizados en circuitos neuroanatómicos especializados. Por
ejemplo, las diferencias neuroanatómicas del sistema dopami-
nérgico negroestriatal (cuerpos celulares en la sustancia negra,
conexiones a receptores principalmente localizados en el estria-
do) y en el sistema dopaminérgico mesocorticolímbico (cuer-
pos celulares en el área tegmental ventral, conexiones sinápti-
cas a receptores, tanto en la corteza como en el estriato ventral)
se conocen bien, y ello se relaciona con una función específica
(control sensoriomotor frente a emocional) [117]. Este conoci-
miento parte de las intervenciones farmacológicas utilizadas en
alteraciones motoras (parkinsonismo) y trastornos psicóticos
(esquizofrenia) [123,124].
Niveles adicionales de complejidad en estas conexiones
neuroanatómicas-neurobioquímicas se relacionan con la locali-
zación [117] y tipo [123] de receptores dopaminérgicos. La
localización de los receptores dopaminérgicos –receptores pre-
sinápticos en neuronas dopaminérgicas o receptores dopami-
nérgicos postsinápticos en neuronas dopaminoaceptivas–, de-
terminarán si el efecto neto de la dopamina sináptica es de tipo
agonista o antagonista [117]. También es fundamental el tipo de
receptor dopaminérgico implicado; se clasifican como tipo D1
(receptores D 1 y D5) y tipo D 2 (receptores D 2, D 3, y D 4). Adicio-
nalmente, cada tipo de receptor tiene variaciones genéticas (po-
limorfismos) que introducen potencialmente una mayor com-
plejidad a las vías dopaminérgicas [125].
Las dos principales vías centrales dopaminérgicas se regu-
lan también de una manera diferente. En humanos y primates no
humanos, las células dopaminérgicas del área tegmental ven-
7
F.X. CASTELLANOS, ET AL
tral, que representan principalmente el sistema mesocorticolím-
bico, carecen de autorreceptores, mientras que muy cerca, célu-
las dopaminérgicas en la sustancia negra, que inervan principal-
mente el estriado, son abundantes en autorreceptores [73]. Se
han iniciado investigaciones sobre la distribución neuroanató-
mica de los tipos de receptores [126,127], y los estudios de
hibridación in situ han demostrado que los receptores D3 y D4
son escasos en comparación con los receptores D1 y D2 y se
localizan especialmente en las vías dopaminérgicas mesocorti-
colímbicas [123].
Los receptores dopaminérgicos D 4 se localizan en las inter-
neuronas gabérgicas inhibitorias en la corteza, los ganglios ba-
sales y el tálamo [128], así como en el vermis cerebeloso [129].
Así, si las variaciones en los receptores D 4 (polimorfismos) son
importantes en la fisiopatología del SDAHA [130], estos recep-
tores se localizan en los circuitos que se han encontrado relevan-
tes en SDAHA.
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8 REV NEUROL 2002; 35 (1): 1-11
CONCLUSIONES: UN MODELO TENTADOR
DE LA FISIOPATOLOGÍA DEL SDAHA
Un fenotipo mejor definido de SDAHA ha surgido a partir de
más de medio siglo de práctica clínica e investigación. Recien-
tes estudios proporcionan una serie de evidencias convergen-
tes en este fenotipo, caracterizado por déficit neuropsicológi-
cos en funciones ejecutivas y una disminución en el tamaño de
algunas regiones, como los lóbulos frontales, ganglios basales
y vermis cerebeloso posteroinferior. La convergencia de dos
estudios complementarios con marcadores de SPECT sugie-
ren que la densidad del transportador de dopamina en el estria-
do se eleva en adultos con SDAHA [90,92], y disminuye con
el tratamiento crónico con bajas dosis de metilfenidato [92].
Ahora, se necesita evaluar si el incremento en la densidad del
transportador de dopamina representa el defecto etiológico
primario en SDAHA o es alternativamente una respuesta de
sobrecompensación secundaria.
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REV NEUROL 2002; 35 (1): 1-11

EL SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD COMO EXPRESIÓN
DE UN TRASTORNO FUNCIONAL ORGÁNICO
Resumen. Introducción. El diagnóstico de SDAHA se determina
de acuerdo con la historia clínica; sin embargo, las causas y la
fisiopatología del trastorno en sí permanecen aún sin clarificar.
Conclusiones. Estudios recientes usando imágenes de resonancia
magnética, estudios de PET y SPECT, así como estudios que eva-
lúan el funcionamiento cerebral y la estimulación magnética trans-
craneal, sugieren que alteraciones en los circuitos neurales que
unen la corteza prefrontal, el estriado y el cerebelo se implicarían
en las manifestaciones clínicas de pacientes con SDAHA. [REV
NEUROL 2002; 35: 1-11]
Palabras clave. Dopamina. Ganglios basales. Neuroanatomía. PET.
Potenciales evocados. Resonancia magnética. RMf. Síndrome de
déficit de atención con hiperactividad. SPECT.
REV NEUROL 2002; 35 (1): 1-11
SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
A SÍNDROMA DE DÉFICE DE ATENÇÃO
COM HIPERACTIVIDADE COMO EXPRESSÃO
DE UMA PERTURBAÇÃO ORGÂNICA FUNCIONAL
Resumo. Introdução. O diagnóstico da SDAHA é determinado de
acordo com a história clínica; contudo, as causas e fisiopatologia
da perturbação em si, continuam ainda por esclarecer. Conclu-
sões. Estudos recentes, em que foram utilizadas imagens de res-
sonância magnética, estudos de PET e SPECT, assim como estudos
que avaliam o funcionamento cerebral e a estimulação magnética
transcraniana, sugerem que alterações dos circuitos neuronais
que ligam o córtex pré-frontal, o estriado e o cerebelo estariam
envolvidas nas manifestações clínicas dos doentes com SDAHA.
[REV NEUROL 2002; 35: 1-11]
Palavras chave. Dopamina. Gânglios da base. Neuroanatomia PET.
Potenciais evocados. Ressonância magnética. RMf. Síndroma de défice
de atenção com hiperactividade. SPECT.
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