TERJEMAHAN JURNAL April 2018

“PRA-PROSEDUR ANASTESI PARAMEDIAN SPINAL DENGAN ULTRASOUND-

GUIDED PADA L5-S1 : APAKAH LEBIH BAIK DARIPADA PENDEKATAN GARIS
TENGAH LANDMARK-GUIDED? SEBUAH PERCOBAAN ACAK YANG
TERKONTROL”

Disusun Oleh:
Anginna Putri Mangiri
N 111 16 011

Pembimbing Klinik :
dr. Imtihanah Amri, M.Kes, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
Indian J Anaesth. 2018 Jan; 62(1): 53–60.
doi: 10.4103/ija.IJA_448_17
PMCID: PMC5787891
PMID: 29416151

“Pra-prosedur anestesi paramedian spinal dengan ultrasound-guided pada L5-S1 : apakah

lebih baik daripada pendekatan garis tengah landmark-guided? Sebuah percobaan acak yang
terkontrol”

Karthikeyan Kallidaikurichi Srinivasan, Anne-Marie Leo,1 Gabriella Iohom,2 Frank

Loughnane,3 and Peter J Lee2

Abstrak
Latar Belakang dan Tujuan
Penggunaan rutin dari pendekatan garis tengah pra-prosedural ultrasound-guided tidak
menunjukkan adanya perbaikan terhadap tingkat kesuksesan dari pengeblokkan
subarachnoid. Hipotesis penelitian ini adalah bahwa penggunaan ruitn dari ultrasound guided
paramedian spinal secara pra-prosedural (tidak real time) pada celah L5-S1 dapat
menurunkan jumlah yang lewat (seperti : penarikan dan pengarahan spinal needle tanpa
keluar dari kulit) yang dibutuhkan untuk masuk ke celah subarachnoid dibandingkan dengan
pendekatan garis tengah landmark guided yang konvensional.

Metode:

Setelah persetujuan lokal etik, 120 pasien yang dijadwalkan untuk penggantian sendi total
elektif (panggul dan lutut) secara acak dimasukkan ke dalam 2 grup. Grup C adalah
kelompok dimana pendekatan garis tengah dengan palpated landmarks digunakan, dan
Group P adalah kelompok dimana pra procedural ultrasound digunakan untuk melaksanakan
pengeblokkan subarachnoid dengan pendekatan paramedian pada celah L5-S1. (Panduan
ultrasound real time tidak digunakan).

Hasil:

Tidak ada perbedaan dalam hasil utama (perbedaan dalam jumlah lintasan) antara kedua
kelompok. Demikian pula tidak ada perbedaan dalam jumlah upaya (yaitu, berapa kali jarum
tulang belakang ditarik dari kulit dan dimasukkan kembali). Tingkat keberhasilan lulus
pertama (1 percobaan dan 1 lulus) secara signifikan lebih besar di Grup C dibandingkan
dengan Kelompok P [43% vs 22%, P = 0,02].

Kesimpulan:
Penggunaan rutin anestesi spinal paramedian pada celah L5-S1, dipandu oleh ultrasound pra-
prosedur, pada pasien yang menjalani artroplasti ekstremitas bawah tidak mengurangi jumlah
pass atau upaya yang diperlukan untuk mencapai pungsi dural yang berhasil.
Kata kunci: Paramedian, anestesi spinal, ultrasound

Pengantar

Anestesi spinal secara konvensional dilakukan menggunakan pendekatan garis tengah

landmark-dipandu. Berbagai modifikasi telah dideskripsikan untuk mengurangi morbiditas
yang berhubungan dengan usaha dan umpan yang berulang. Ini termasuk pendekatan midline
yang dipandu oleh ultrasound pra-prosedur, [1] pendekatan yang dipandu ultrasonografi real-
time, [2] pendekatan paramedian berpemandu landmark dan pendekatan paramedian
berpanduan ultrasonografi pra-prosedur. [3] USG hanya bermanfaat pada pasien yang
diberikan anestesi spinal shot tunggal yang memiliki penanda permukaan yang sulit atau
anatomi abnormal. Tidak cukup data untuk mendukung penggunaan ultrasound rutin pada
semua pasien. [4]

Dalam studi sebelumnya pada pasien yang menjalani operasi penggantian sendi
ekstremitas bawah, pendekatan paramedian pra-prosedural ultrasound yang dipandu,
dilakukan secara rutin pada semua pasien, secara signifikan mengurangi jumlah lintasan
(yaitu, penarikan dan pengarahan kembali jarum tulang belakang tanpa keluar dari kulit) dan
upaya (didefinisikan sebagai berapa kali jarum tulang belakang ditarik dari kulit dan
dimasukkan kembali) diperlukan untuk sukses. [3] Pada analisis subkelompok dari penelitian
ini, kami mengamati kecenderungan yang tidak signifikan terhadap jumlah yang lebih rendah
pada lintasan L5-S1 dibandingkan dengan ruang intervertebral lainnya, menggunakan
pendekatan paramedian. L5-S1 memiliki jumlah pass paling sedikit (rata-rata 2 ± 1)
dibandingkan dengan L4-5 (rata-rata 4.27 ± 4.1) dan L3-4 (rata-rata 5.15 ± 5.01).

Secara anatomis, L5-S1 interspace adalah ruang interlaminar terluas dan paling sedikit
dipengaruhi oleh ketidakmampuan pasien untuk melenturkan [5,6] Laporan kasus
sebelumnya pada teknik berpanduan landmark telah menyarankan tingkat keberhasilan yang
tinggi dengan pendekatan paramedian pada level L5-S1. (Pendekatan Taylor). [7]
 Oleh karena itu, kami berhipotesis bahwa dengan penargetan selektif L5-S1 ruang
interspinous dengan USG, kita harus dapat lebih menyempurnakan pendekatan paramedian.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan pendekatan garis tengah
konvensional pada setiap tingkat interspinous ke pendekatan paramedian L5-S1 pra-prosedur
ultrasound yang dipandu.

Metode

Ini adalah studi prospektif, acak, terkontrol yang dilakukan di rumah sakit pendidikan
universitas antara Juli 2014 dan Juni 2015. Setelah disetujui oleh komite etik penelitian
klinis, semua pasien setuju dijadwalkan untuk menjalani total elektif lutut atau artroplasti
panggul total di bawah anestesi spinal selama penelitian periode dimasukkan. Informed
consent tertulis diperoleh dari semua pasien dalam penelitian ini. Pasien dengan
kontraindikasi untuk anestesi spinal (alergi terhadap anestesi lokal, koagulopati, infeksi lokal
dan penyakit neurologis tak tentu) dikeluarkan dari penelitian.

Para pasien secara acak menggunakan perangkat lunak penghasil nomor acak (Research
Randomizer Version 4.0) untuk menjalani anestesi spinal terpandu konvensional (Group C)
atau paramedian paramedian paramedian L5-S1 pra-prosedural yang dipandu oleh USG
(Grup P). Amplop yang tertutup rapat digunakan untuk menyembunyikan alokasi. Amplop
dibuka oleh ahli anestesi yang hadir segera sebelum melakukan prosedur. Pasien tidak
diberitahu tentang alokasi kelompok

Pada kedua kelompok, anestesi spinal dilakukan oleh satu dari tiga konsultan anestesi
(FL, PL, GI), masing-masing telah melakukan lebih dari 100 scan ultrasound neuraksial
sebelum penelitian. Setelah penerapan pemantauan standar (tekanan darah non-invasif,
oksimeter denyut dan elektrokardiogram tiga-lead) dan memperoleh akses intravena, pasien
diposisikan duduk di troli tingkat dengan kaki beristirahat di pijakan kaki. Seorang asisten
mendukung pasien untuk membantu memposisikan, dan pasien diminta untuk
mempertahankan posisi punggung melengkung selama pemindaian dan kinerja anestesi
spinal.

Di Grup C, ahli anestesi memilih selisih yang disukai dan dinilai kemudahan palpasi
setelah memposisikan pada skala 4-point (mudah, sedang, sulit atau tidak mungkin) seperti
yang dijelaskan dalam penelitian sebelumnya. [1] Tidak ada batasan pada sela yang dipilih
untuk grup ini. Asepsis dipertahankan, dan ahli anestesi menggosok sebelum prosedur,
memakai masker dan sarung tangan steril. Kulit disiapkan dengan semprotan klorheksidin
0,5% (CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, USA) berikut yang lidokain 1% (2-5
ml) digunakan untuk infiltrasi kulit. Jarum spinal jarum 25G Whitacre (Becton, Dickinson
and Company, Franklin Lakes, New Jersey, 07417-1880, USA) digunakan pada semua
pasien. Pakar anestesi prosedural memilih panjang (90 mm atau 119 mm). Pasien dalam
setiap kelompok menerima 3,5 ml bupivakain hiperbarik 0,5% untuk anestesi spinal. Setelah
selesai injeksi anestesi spinal, pasien ditempatkan di lateral dekubitus (dengan sisi operasi
dalam posisi tergantung). Pemindaian ultrasound kemudian dilakukan untuk mengidentifikasi
tingkat di mana tap dural dilakukan.

Di Grup P, probe 2 -5 MHz curvilinear (SonixTablet, Peabody, MA, USA) digunakan

untuk menandai pra-prosedural awal. Sakrum diidentifikasi pertama dalam tampilan oblique
parasagittal berikut mana ruang interlaminar antara L5 dan S1 dicatat. Ruang ini dipilih untuk
semua pasien. Di sela ini, dan dengan probe yang diposisikan untuk mendapatkan gambar
ultrasound paling jelas dengan sela di tengah layar, penanda kulit digunakan untuk menandai
titik tengah batas panjang dan pendek probe. Angulasi medial probe juga dicatat untuk
memandu penyisipan jarum spinal. Pada tingkat horizontal yang sama dengan titik tengah
perbatasan panjang probe, titik tengah garis yang ditarik antara dua titik tengah perbatasan
pendek dari probe digunakan sebagai titik penyisipan paramedian untuk jarum tulang
belakang. Tampilan median transversal pada tingkat yang sama juga diperoleh dan garis
tengah ditandai. Penandaan ini digunakan untuk membantu angulasi medial dari jarum tulang
belakang [Gambar 1]. Setelah penandaan kulit, tempat suntikan dibersihkan dari sisa gel
ultrasound sebelum penyisipan jarum. Anestesi spinal dilakukan seperti yang dijelaskan
untuk kelompok kontrol. Di Grup P, ahli anastesi diraba dan dinilai tengara segera setelah
pemberian anestesi spinal pada posisi duduk. Ini dilakukan untuk meminimalkan bias jika
palpasi terjadi sebelum pemindaian

Gambar 1
(a) Tanda-tanda warna kulit dengan probe yang diposisikan untuk mendapatkan pandangan
oblique parasimpital terbaik dari neuraxis (b) titik tengah perbatasan panjang probe ditandai
dengan tampilan median transversal. (c) Titik masuk kulit paramedian ditampilkan setelah
tanda-tanda kulit. Hal ini ditandai pada persimpangan garis yang menghubungkan titik tengah
perbatasan panjang probe dan titik tengah perbatasan pendek dari probe yang ditandai selama
pandangan miring parasagittal. Titik tengah perbatasan panjang probe dalam tampilan median
transversal digunakan untuk membantu angulasi medial jarum selain sudut probe dalam
pandangan oblique parasagital. MP - Pertengahan; LB - Batas panjang; SB - Perbatasan
singkat.
Pada kedua kelompok, setelah tiga percobaan gagal, ahli anestesi diizinkan untuk
menggunakan metode alternatif ketika merasa diperlukan. Untuk pasien di Grup C, ruang
interspinous lain dapat digunakan atau USG digunakan. Untuk pasien di Grup P, pendekatan
garis tengah atau teknik palpasi landmark konvensional dapat digunakan.
Hasil diukur oleh dua pengamat (KK, AML) untuk semua pasien. Karena sifat
penelitian, pengamat ini tidak buta terhadap kelompok. Waktu untuk mengidentifikasi
tengara di Grup C didefinisikan sebagai waktu dari mana ahli anestesi mulai meraba untuk
mengidentifikasi tengara untuk penyelesaian proses sebagaimana dinyatakan oleh ahli
anestesi. Di Grup P, itu didefinisikan sebagai waktu dari mana probe ultrasound ditempatkan
pada kulit ke ahli anestesi menyatakan bahwa tanda-tanda kulit selesai.
Waktu yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal didefinisikan sebagai waktu
dari penyisipan jarum introducer untuk penyelesaian injeksi. Jumlah lintasan, didefinisikan
sebagai jumlah kemajuan maju jarum spinal dalam ruang interspinous tertentu (yaitu,
penarikan dan pengarahan kembali jarum spinal tanpa keluar dari kulit) dan jumlah upaya
memasukkan jarum (didefinisikan sebagai jumlah kali jarum tulang belakang ditarik dari
kulit dan dimasukkan kembali) dicatat. Jumlah operan dan upaya dicatat baik sampai selesai
anestesi spinal atau sampai ahli anestesi dikonversi ke teknik alternatif.
Insiden nyeri radikuler, parestesia dan darah di pusat jarum tulang belakang juga
dicatat. Semua pasien yang mengalami parestesia atau nyeri radikular diikuti selama 24 jam
berikutnya, dan pasien dengan gejala persisten dikelola sesuai protokol departemen lokal.
Pada kedua kelompok setelah pemberian anestesi spinal, pasien diposisikan pada posisi
lateral kiri atau kanan tergantung pada lokasi operasi. Setelah memposisikan dan sebelum
pemberian sedasi, pasien diminta untuk skor nyeri peri-prosedural mereka diukur dengan
menggunakan skala penilaian verbal 11-point (0 = tidak ada rasa sakit, 10 = rasa nyeri
terbayangkan) dan skor ketidaknyamanan peri-prosedural yang diukur menggunakan 11- nilai
verbal point yang diukur (0 = tidak ada ketidaknyamanan dan 10 = paling tidak nyaman yang
bisa dibayangkan). Tingkat blok (hilangnya sensasi dingin terhadap semprotan etil klorida)
tercatat 30 menit setelah injeksi anestesi lokal. Jenis dan dosis sedasi (Midazolam ± Propofol
infus) diserahkan kepada kebijaksanaan ahli anestesi.
Hasil utama adalah jumlah umpan dalam dua kelompok. Hasil sekunder termasuk
jumlah upaya memasukkan jarum tulang belakang, tingkat keberhasilan pertama lulus (1
upaya dan 1 lulus), waktu untuk mengidentifikasi tengara, waktu yang dibutuhkan untuk
mengelola anestesi spinal, tingkat blok pada 30 menit, kejadian nyeri radikuler, parestesia
dan darah. di jarum tulang belakang, nyeri peri-prosedural dan ketidaknyamanan peri-
prosedural.
Dalam sebuah penelitian observasional percontohan yang dilakukan di departemen
kami, jumlah rata-rata umpan untuk pendekatan garis tengah konvensional, per anestesi
spinal untuk ahli anastesi yang berpengalaman tercatat menjadi 6,4 ± 8,6 (mean ± standar
deviasi). Kami berhipotesis bahwa dengan menggunakan tulang belakang paramedian pra-
prosedural pada tingkat L5-S1, jumlah operan dapat dikurangi menjadi dua. Minimal enam
puluh pasien dalam masing-masing kelompok akan diperlukan untuk mencapai kekuatan 80%
untuk mendeteksi perbedaan dengan kemungkinan kurang dari 0,05 kesalahan tipe 1. Kami
mengacak enam puluh pasien ke masing-masing kelompok. Semua data dianalisis
berdasarkan niat-untuk-mengobati.
Data diperiksa secara visual untuk normalitas dan tes Shapiro-Wilks dilakukan untuk
memeriksa distribusi normal. Data kategori dianalisis menggunakan tes Chi-square atau uji
eksak Fisher yang sesuai. Data parametrik terdistribusi normal dianalisis menggunakan uji t
Student dua arah. Data non-parametrik dianalisis menggunakan Mann-Whitney U-test. Zero-
truncated negative binomial regression digunakan untuk menghitung data (lewat dan
percobaan). P <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Untuk variabel hasil primer, 95%
interval kepercayaan (CI) dilaporkan dan untuk variabel lain 99% CI dilaporkan. SPSS versi
20 (Properti IBM © Hak Cipta IBM Corporation 2000, 2013, Armonk, NY) dan STATA
(1996-2016 Statacorp LP, College station, Texas) digunakan selama analisis statistik.

Hasil
Sebanyak 120 pasien setuju untuk mengambil bagian dalam penelitian dan enam puluh
pasien diacak ke masing-masing kelompok [Gambar 2]. Pada satu pasien di Grup P, anestesi
spinal tidak dicoba karena visualisasi yang buruk dari anatomi pada ultrasound dan palpasi
marka tidak mungkin untuk ditemukan. Pasien ini menerima anestesi umum. Enam puluh
pasien di Grup C dan 59 pasien di Grup P dimasukkan dalam analisis akhir. Tidak ada putus
sekolah atau akuisisi data yang tidak lengkap dicatat. Tidak ada pasien yang hilang untuk
tindak lanjut [Gambar 2]. Distribusi data demografis [Tabel 1] adalah serupa di antara
kelompok-kelompok.

Gambar 2
Tabel 1
Karakteristik pasien di Grup C dan Grup P-L5S1
Jumlah rata-rata operan dan upaya yang sama antara kelompok [Tabel 2]. Distribusi jumlah
umpan dan jumlah percobaan sangat miring, dan semua nilai melebihi 1 [Gambar Tambahan
1 dan 2]; oleh karena itu, binomial negatif nol-terpotong (STATA) digunakan untuk
membandingkan kedua kelompok. Seorang pasien dalam kelompok paramedian L5-S1
memiliki jumlah lintasan yang diharapkan sebesar 1,195 kali (95% CI: 0,57-2,47) bahwa
pasien dalam kelompok konvensional (P = 0,63) yaitu, jumlah lintasan yang sama diharapkan
dalam kedua kelompok. Seorang pasien dalam kelompok paramedian L5-S1 memiliki jumlah
percobaan yang diharapkan sebesar 1.079 kali (99% CI: 0.41-2.8) bahwa seorang pasien
dalam kelompok konvensional (P = 0.84) yaitu, jumlah yang sama dari usaha diharapkan di
kedua kelompok. Tingkat keberhasilan lulus pertama (1 percobaan dan 1 lulus) secara
signifikan lebih besar di Grup C dibandingkan dengan Kelompok P [43% vs 22%, P = 0,02,
Tabel 3].

Tabel 2

Analisis jumlah jarum lewat dan jumlah upaya

Tabel 3

Tingkat tusukan dural yang berhasil

Gambar Tambahan 1
Perbandingan jumlah laluan di antara kelompok-kelompok
Gambar Tambahan 2
Perbandingan jumlah upaya antar kelompok

Butuh waktu rata-rata 93 detik lebih lama (99% CI: 79,5, 106,7, P <0,0002) untuk tengara
yang akan didirikan di Grup P dibandingkan dengan Grup C [Tabel 4]. Parameter lain yang
sebanding antara kelompok [Tabel 4] dengan pengecualian grading palpated landmarks
Tabel 4
Variabel anestesi spinal
Teknik-teknik alternatif digunakan pada tiga pasien di Grup C (teknik yang digunakan
paramedian paramedian yang dipandu oleh ultrasound) dan lima pasien di Grup P (teknik
menggunakan pendekatan garis tengah dengan palpasi konvensional). Meskipun penggunaan
teknik alternatif, pungsi dural tidak dapat dicapai pada dua pasien di Grup C, dan satu pasien
di Grup P. Semua sembilan pasien dalam penelitian yang memiliki nyeri radikuler atau
parestesia selama penempatan jarum ditindaklanjuti selama 24 jam pasca- operasi dan tidak
ada pasien yang memiliki gejala persisten.
Dari dua pasien di Grup C yang membutuhkan anestesi umum (GA), anestesi spinal
tidak dapat dilakukan pada satu pasien dan pasien kedua tidak memiliki blok pasca anestesi
spinal yang terukur. Dari tiga pasien di Grup P yang membutuhkan GA, pada satu pasien
tulang belakang tidak dapat dilakukan, dan pada dua pasien tingkat blok tidak memadai. Non-
parametrik Mann-Whitney U-test (U = 1890,5, P = 0,32) menunjukkan bahwa distribusi
tingkat blok sensorik pada 30 menit adalah serupa (U = 1890,5, P = 0,32) di Grup C dan Grup
P, dengan median T6; (Q1 = T5; Q2 = T8) pada kedua kelompok.
Jumlah pasien yang jauh lebih besar memiliki jarum spinal yang dimasukkan pada atau
di atas L2-3 (n = 10) di Grup C versus Kelompok P (n = 0) dengan P <0,001 (uji Chi-square).
Dari catatan, tidak ada pasien dalam kelompok konvensional yang memiliki tulang belakang
diberikan pada tingkat L5-S1.

Diskusi
Pada pasien yang menjalani penggantian sendi panggul atau lutut elektif, penggunaan
rutin pra-prosedur USG yang dipandu paramedian spinal yang dilakukan pada tingkat L5-S1
tidak mengurangi jumlah operan atau upaya yang diperlukan untuk mencapai anestesi spinal
yang sukses bila dibandingkan dengan tengara konvensional. pendekatan garis tengah
terpandu.
Sejak 2011, empat penelitian terkontrol secara acak, dan satu penelitian kohort telah
dipublikasikan pada ultrasonografi pra-prosedural untuk memfasilitasi anestesi spinal pada
pasien non-obstetrik. [1,3,4,8,9] Dari jumlah ini, tiga penelitian mengamati rutinitas
penggunaan USG [3,4,8] dan lainnya dilakukan pada pasien yang prosedurnya diantisipasi
sulit. Sementara penggunaan ultrasound pada pasien dengan anatomi yang sulit sebagian
besar positif, data pada penggunaan rutinnya saling bertentangan. [3,4,8].
Abdelhamid dkk. [8] mempelajari 90 pasien yang menjalani anestesi spinal dengan
pendekatan garis tengah. Sifat operasi tidak disebutkan, dan populasi penelitian relatif muda
(usia rata-rata 34,7 tahun). Lim et al. [4] di sisi lain, melihat 170 pasien yang menjalani
berbagai prosedur di bawah anestesi spinal (pendekatan paramedian) dengan populasi yang
lebih tua (usia rata-rata 62,2 tahun). Penelitian sebelumnya melaporkan tingkat keberhasilan
yang meningkat secara signifikan dan yang terakhir tidak menunjukkan perbedaan.
Studi oleh Lim et al. berbeda dengan penelitian ini dalam banyak cara. Pertama,
kelompok populasi berbeda. Kedua, anestesi spinal dicoba oleh ahli anestesi peserta pelatihan
dengan 0 hingga 3 tahun pengalaman sedangkan dalam penelitian ini dilakukan oleh anestesi
konsultan berpengalaman. Ketiga, pemindaian neuraksial dilakukan oleh operator yang
berbeda, dan hasilnya dikomunikasikan kepada orang yang melakukan prosedur. Dalam
penelitian ini, dilakukan oleh orang yang sama melakukan anestesi spinal. Keempat, kedua
kelompok menerima anestesi spinal paramedian. Dalam penelitian ini, itu dibandingkan
dengan anestesi spinal konvensional garis tengah karena masih dianggap sebagai teknik
standar. Akhirnya, Lim dkk. menggunakan salah satu dari tiga ruang interspinous L2–3, L3–4
atau L4–5 dan tidak menggunakan L5 – S1. Kami hanya menggunakan L5-S1 dalam
penelitian kami untuk pendekatan paramedian. Terlepas dari perbedaannya, hasilnya sama
karena tidak ada perbedaan dalam jumlah laluan di antara kelompok-kelompok tersebut.
 Studi menggunakan pendekatan paramedian untuk anestesi spinal menggunakan
ultrasonografi adalah perkembangan terbaru. [3,4,10] Penelitian sebelumnya menggunakan
pendekatan ini [3] pada 100 pasien yang menjalani penggantian lutut elektif dan panggul
(usia rata-rata 63,4 tahun) menunjukkan penurunan yang signifikan. dalam jumlah umpan dan
upaya untuk mencapai keran dural yang sukses.
Studi kami berusaha untuk lebih menyempurnakan pendekatan paramedian dengan
hanya menggunakan celah L5-S1. Terlepas dari L5-S1 menjadi ruang interlaminar terluas
yang paling dipengaruhi oleh fleksi atau ekstensi pada pasien, kami masih tidak menemukan
perbedaan antara kedua kelompok. Selain itu, kelompok L5-S1 memiliki tingkat keberhasilan
lulus pertama yang lebih rendah (satu upaya dan satu lulus) dibandingkan dengan kelompok
garis tengah konvensional. Kami hanya dapat berspekulasi tentang kemungkinan alasan
untuk hasil ini.
1. Meskipun menjadi ruang interlaminar terluas, l5-S1 interspace memiliki insidensi
yang sangat tinggi dari facet joint osteoarthritis dan spondylolisthesis [11,12,13]
2. Variasi anatomi seperti sakralisasi vertebra lumbal dan lumbarisasi vertebra sakral
dapat terjadi pada 12% populasi umum [14]
3. Selama pemindaian ultrasound, L5-S1 adalah celah yang paling sering salah
diidentifikasi karena kombinasi faktor-faktor ini
4. Dalam penelitian kami sebelumnya, menggunakan pendekatan paramedian,
interspace dengan pandangan terbaik dari kompleks anterior dan posterior
digunakan [3] sedangkan dalam penelitian ini, L5-S1 digunakan pada semua pasien
terlepas dari visibilitas mereka
5. Meskipun populasi penelitian lebih tua, itu hanya termasuk penggantian sendi
elektif. Memposisikan mereka dalam posisi duduk tidaklah sulit. Di sisi lain,
penggunaan ruang inter-spinosa L5-S1 mungkin lebih tepat pada pasien usia lanjut
yang memerlukan operasi trauma, misalnya, pembedahan untuk patah tulang
pinggul, di mana ia dapat menantang untuk mendapatkan posisi yang baik untuk
pemberian anestesi spinal.
Penelitian ini juga menunjukkan bahwa tidak ada spinal yang dilakukan pada atau di
atas level L2–3 pada kelompok ultrasound dibandingkan dengan 10 pada kelompok yang
dipandu oleh landmark. Ini secara klinis penting karena jarum yang dimasukkan pada atau di
atas tingkat L2–3 memiliki kemungkinan 4% -20% untuk mencapai konus. [15]
Hasil negatif dari penelitian lebih lanjut membantu menggambarkan peran pemindaian
neuraksial pra-prosedur 'rutin' pada pasien yang menerima anestesi spinal. Pemindaian pra-
prosedur rutin membimbing paramedian spinal, dengan memilih ruang berseberangan dengan
citra ultrasound terbaik dari kompleks anterior dan posterior, mengurangi jumlah gerakan dan
upaya. [3] Membatasi spinal paramedian ke L5-S1 interspace tidak menawarkan manfaat apa
pun dibandingkan dengan pendekatan garis tengah konvensional. Bagaimanapun,
penggunaan ultrasound secara signifikan mengurangi insidensi penyisipan jarum pada atau di
atas ruang interspinous L2–3.
Studi ini memiliki keterbatasan. Pertama, meskipun pasien tidak menyadari alokasi
kelompok mereka, masih mungkin bahwa dengan penggunaan ultrasound sebelum
dibandingkan setelah injeksi tulang belakang mungkin membuat menyilaukan kurang kuat.
Selain itu, sulit untuk membutakan para pengamat karena penggunaan pendekatan
paramedian dan tanda-tanda kulit pada kelompok ultrasound. Kedua, jumlah upaya dan lewat
sebelum penggunaan teknik alternatif diserahkan kepada kebijaksanaan ahli anastesi. Ini
mencerminkan praktik sehari-hari tetapi memperkenalkan kemungkinan bias. Ini mungkin
dimentahkan sampai tingkat tertentu dengan memiliki tiga ahli anaesthesiologists yang
berbeda yang mengelola anestesi spinal. Ketiga, seperti yang telah dibahas sebelumnya, USG
neuraxial memiliki keterbatasan tersendiri dalam mengidentifikasi ruang interspinous L5-S1
dengan tepat. Namun, ketiga ahli anestesi yang melakukan prosedur ini mengalami
ultrasound neuraxial, setelah melakukan lebih dari 100 scan neuraksial pada populasi pasien
ini sebelum penelitian. Akhirnya, ini adalah penelitian yang melihat pendekatan paramedian
yang melibatkan hanya ruang interspinous L5-S1. Perawatan harus diambil untuk tidak
mengekstrapolasikan hasil untuk membandingkan kegunaan USG neuraksial terhadap
pendekatan konvensional untuk pungsi lumbal.
Kesimpulan
Penggunaan rutin anestesi spinal paramedian yang dilakukan pada tingkat L5-S1 yang
dipandu oleh ultrasound pra-prosedur tidak mengurangi jumlah umpan atau usaha dalam
mencapai keran dural yang sukses.
Dukungan keuangan dan sponsor
Studi didanai oleh dana departemen lokal. Tidak ada pendanaan eksternal yang digunakan.
Konflik kepentingan
Tidak ada konflik kepentingan
Pengakuan
Kami ingin berterima kasih kepada Ms Margaret Cole (ahli statistik) atas kontribusinya yang
berharga untuk penelitian ini.
Referensi
1. Chin KJ, Perlas A, Chan V, Brown-Shreves D, Koshkin A, Vaishnav V. Ultrasound
imaging facilitates spinal anesthesia in adults with difficult surface anatomic landmarks.
Anesthesiology. 2011;115:94–101. [PubMed]
2. Conroy PH, Luyet C, McCartney CJ, McHardy PG. Real-time ultrasound-guided spinal
anaesthesia: A prospective observational study of a new approach. Anesthesiol Res Pract.
2013;2013:525818. [PMC free article] [PubMed]
3. Kallidaikurichi Srinivasan K, Iohom G, Loughnane F, Lee PJ. Conventional landmark-
guided midline versus preprocedure ultrasound-guided paramedian techniques in spinal
anesthesia. Anesth Analg. 2015;121:1089–96. [PubMed]
4. Lim YC, Choo CY, Tan KT. A randomised controlled trial of ultrasound-assisted spinal
anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2014;42:191–8. [PubMed]
5. Tan Y, Aghdasi BG, Montgomery SR, Inoue H, Lu C, Wang JC. Kinetic magnetic
resonance imaging analysis of lumbar segmental mobility in patients without significant
spondylosis. Eur Spine J. 2012;21:2673–9. [PMC free article] [PubMed]
6. Lee SH, Daffner SD, Wang JC. Does lumbar disk degeneration increase segmental
mobility in vivo? Segmental motion analysis of the whole lumbar spine using kinetic MRI. J
Spinal Disord Tech. 2014;27:111–6. [PubMed]
7. Patil AD, Bapat M, Patil SA, Gogna RL. Spinal anesthesia using Taylor's approach helps
avoid general anesthesia in short stature asthmatic patient. Saudi J Anaesth. 2015;9:474–6.
[PMC free article] [PubMed]
8. Sherif A, Abdelhamid M. Ultrasound-guided intrathecal anesthesia: Does scanning help?
Egypt J Anaesth. 2013;29:389–4.
9. Gnaho A, Nguyen V, Villevielle T, Frota M, Marret E, Gentili ME. Assessing the depth of
the subarachnoid space by ultrasound. Rev Bras Anestesiol. 2012;62:520–30. [PubMed]
10. Chin KJ, Perlas A, Chan V. The ultrasound-assisted paraspinous approach to lumbar
neuraxial blockade: A simplified technique in patients with difficult anatomy. Acta
Anaesthesiol Scand. 2015;59:668–73. [PubMed]
11. Ko S, Vaccaro AR, Lee S, Lee J, Chang H. The prevalence of lumbar spine facet joint
osteoarthritis and its association with low back pain in selected Korean populations. Clin
Orthop Surg. 2014;6:385–91. [PMC free article] [PubMed]
12. Suri P, Miyakoshi A, Hunter DJ, Jarvik JG, Rainville J, Guermazi A, et al. Does lumbar
spinal degeneration begin with the anterior structures? A study of the observed epidemiology
in a community-based population. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:202. [PMC free
article] [PubMed]
13. Saleem S, Aslam HM, Rehmani MA, Raees A, Alvi AA, Ashraf J. Lumbar disc
degenerative disease: Disc degeneration symptoms and magnetic resonance image findings.
Asian Spine J. 2013;7:322–34. [PMC free article] [PubMed]
14. Bron JL, van Royen BJ, Wuisman PI. The clinical significance of lumbosacral
transitional anomalies. Acta Orthop Belg. 2007;73:687–95. [PubMed]
15. Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia.
2001;56:238–47. [PubMed]