BAB III LANDASAN TEORITIS KEPERAWATAN 3.

1 Pengkajian
1. Identitas Kaji nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan,
pekerjaan, alamat, dan nomor register. 2. Riwayat Kesehatan -
Keluhan Utama
Kaji apa alasan klien membutuhkan pelayanan kesehatan -
Riwayat Kesehatan Sekarang
Kaji bagaimana kondisi klien saat dilakukan pengkajian. Klien dengan Steven Johnson biasanya
mengeluhkan dema, malaise, kulit merah dan gatal, nyeri kepala, batuk, pilek, dan sakit
tenggorokan. -
Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji riwayat alergi makanan klien, riwayat konsumsi obat-obatan dahulu, riwayat penyakit yang
sebelumnya dialami klien. -
Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah di dalam keluarga klien, ada yang mengalami penyakit yang sama. -
Riwayat Psikososial
Kaji bagaimana hubungan klien dengan keluarganya dan interaksi sosial. 3. Pola Fungsional Gordon -
Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan
: pada pola ini kita mengkaji: a. Bagaimanakah pandangan klien terhadap penyakitnya? b. Apakah
klien klien memiliki riwayat merokok, alkohol, dan konsumsi obat-obatan tertentu? c. Bagaimakah
pandangan klien terhadap pentingnya kesehatan? : pada klien dengan Steven Johnson, biasanya
penting dikaji riwayat konsumsi obat-obatan tertentu. -
Pola nutrisi - metabolik
: pada pola ini kita mengkaji: a. Bagaimanakah pola makan dan minum klien sebelum dan selama
dirawat di rumah sakit? b. Kaji apakah klien alergi terhadap makanan tertentu? c. Apakah klien
menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit? d. Kaji makanan dan minuman kesukaan
klien? e. Apakah klien mengalami mual dan muntah? f. Bagaimana dengan BB klien, apakah
mengalami penurunan atau sebaliknya?

: pada klien dengan Steven Johnson, biasanya mengalami penurunan nafsu makan, sariawan pada
mulut, dan kesulitan menelan.-
Pola eliminasi
: pada pola ini kita mengkaji: a. Bagaimanakah pola BAB dan BAK klien ? b. Apakah klien
menggunakan alat bantu untuk eliminasi? c. Kaji konsistensi BAB dan BAK klien d. Apakah klien
merasakan nyeri saat BAB dan BAK? : Klien dengan Steven Johnson, biasanya akan mengalami
retensi urin, konstipasi, membutuhkan bantuan untuk eliminasi dari keluarga atau perawat. -
Pola aktivitas - latihan
: pada pola ini kita mengkaji: a. Bagaimanakah perubahan pola aktivitas klien ketika dirawat di
rumah sakit? b. Kaji aktivitas yang dapat dilakukan klien secara mandiri c. Kaji tingkat
ketergantungan klien 0 = mandiri 1 = membutuhkan alat bantu 2 = membutuhkan pengawasan 3 =
membutuhkan bantuan dari orang lain 4 = ketergantungan d. Apakah klien mengeluh mudah lelah? :
Klien dengan Steven Johnson biasanya tampak gelisah dan merasa lemas, sehingga sulit untuk
beraktifitas. -
Pola istirahat - tidur
: pada pola ini kita mengkaji: a. Apakah klien mengalami gangguang tidur? b. Apakah klien
mengkonsumsi obat tidur/penenang? c. Apakah klien memiliki kebiasaan tertentu sebelum tidur? :
Klien dengan Steven Johnson, akan mengalami kesulitan untuk tidur dan istirahat karena nyeri yang
dirasakan, rasa panas dan gatal-gatal pada kulit. -
Pola kognitif - persepsi
: pada pola ini kita mengkaji: a. Kaji tingkat kesadaran klien b. Bagaimanakah fungsi penglihatan dan
pendengaran klien, apakah mengalami perubahan?

c. Bagaimanakah kondisi kenyamanan klien? d. Bagaimanakah fungsi kognitif dan komunikasi klien? :
Klien dengan Steven Johnson akan mengalami kekaburan pada penglihatannya, serta rasa nyeri dan
panas di kulitnya-
Pola persepsi diri - konsep diri
: Pada pola ini kita mengkaji: a. Bagaimanakah klien memandang dirinya terhadap penyakit yang
dialaminya? b. Apakah klien mengalami perubahan citra pada diri klien? c. Apakah klien merasa
rendah diri? : Dengan keadaan kulitnya yang mengalami kemerahan, klien merasa malu dengan
keadaan tersebut, dan mengalami gangguan pada citra dirinya. -
Pola peran - hubungan
: pada pola ini kita mengkaji: a. Bagaimanakah peran klien di dalam keluarganya? b. Apakah terjadi
perubahan peran dalam keluarga klien? c. Bagaimanakah hubungan sosial klien terhadap masyarakat
sekitarnya? -
Pola reproduksi dan seksualitas
: Pada pola ini kita mengkaji: a. Bagaimanakah status reproduksi klien? b. Apakah klien masih
mengalami siklus menstrusi (jika wanita)? -
Pola koping dan toleransi stress
: Pada pola ini kita mengkaji: a. Apakah klien mengalami stress terhadap kondisinya saat ini? b.
Bagaimanakah cara klien menghilangkan stress yang dialaminya? c. Apakah klien mengkonsumsi
obat penenang? -
Pola nilai dan kepercayaan
: Pada pola ini kita mengakaji: a. Kaji agama dan kepercayaan yang dianut klien b. Apakah terjadi
perubahan pola dalam beribadah klien? 4. Pemeriksaan Fisik Inspeksi: Warna, suhu, kelembapan,
kekeringan Palpasi: Turgor kulit, edema

- Data fokus: DS: gatal-gatal pada kulit, sulit menelan, pandangan kabur, aktifitas menurun DO:
kemerah-merahan, memegang tenggorokan, tampak gelisah, tampak lemas dalam beraktifitas. 5.
Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang · Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia ·
Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi
lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis. · Imunologi :
deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA

DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit 2. Gangguan integritas kulit berhungan
dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit 3. Kekurangan volume cairan
tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga interstisial,
hilangnya cairan secara evaporasi, rusaknya jaringan kulit akibat luka. 4. Gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan. 5. Gangguan intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. 6. Infeksi berhubungan dengan hilangnya
barier/perlindungan kulit 7. Gangguan citra tubuh : penampilan peran berhubungan dengan
krisis situasi, kecacatan, kejadian traumatic
3 Intervensi
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit Tujuan : Nyeri dapat dikontrol atau hilang
Kriteria hasil : · Klien melaporkan nyeri berkurang · Skala nyeri 0-2 · Klien dapat beristirahat · Ekspresi
wajah rileks · RR : 16 - 20 x/menit · TD : 100-130/60-90 mmHg · N : 60
–
90 x/menit

2. Gangguan integritas kulit berhungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan
kulit Tujuan : integritas kulit menunjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil : · Luka mencapai
penyembuhan tepat pada waktunya dan bebas dari purulen · Tidak ada tanda-tanda infeksi (nyeri,
merah, bengkak, panas, fungsio lesi) · Kulit membaik/ terjadi regenerasi jaringan · TD : 100-130/60-
90 mmHg · N : 60
–
90 x/menit · Suhu : 36,5- 37, 4 C

3 Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke
dalam rongga interstisial dan rusaknya jaringan kulit akibat luka. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan
volume cairan Kriteria hasil : · Haluaran urine individu adekuat (0,5-1,0 mg/kg BB/jam) · Turgor kulit
baik · Urin jernih dan berwarna kuning · Membran mukosa lembab · TD normal (100-130/60-90
mmHg) · Denyut nadi (60-90 x/menit) · Kadar elektrolit serum dalam batas normal

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Kriteria hasil :

· Tidak terjadi penurunan BB/BB ideal · Nafsu makan meningkat · Lesi di bibir atau mulut tidak ada ·
Makanan yang disediakan 80% dihabiskan

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. Tujuan : Klien dapat bertoleransi
terhadap aktivitas Kriteria Hasil : Klien mengatakan peningkatan toleransi aktivitas

6. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier/perlindungan kulit Tujuan : Tidak terjadi
infeksi lokal atau sistemik Kriteria hasil : · Tidak ada tanda-tanda infeksi (merah, bengkak, panas,
nyeri, fungsio lesi) · Leukosit (5000 - 10000/mm3) · Suhu tubuh dalam batas normal (36,5 - 37,4 C) ·
RR : 16
–
20 x/menit · TD : 100-139/60-96 mmHh · N : 60
–
100 x/menit · Luka mencapai penyembuhan tepat waktu, bebas dari purulen dan tidak demam

7. Gangguan citra tubuh : penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi, kecacatan, kejadian
traumatic Tujuan : terjadi perbaikan penampilan peran Kriteria hasil:
· Klien tidak berperasaan negative tentang dirinya · Klien menyatakan penerimaan situasi diri · Klien
tidak takut/malu berinteraksi dengan orang lain · Klien bicara dengan keluarga terdekat tentang
situasi/ perubahan yang terjadi
Askep Pasien Dengan Gangguan Sistem Integumen
, Sister School Program Dinas Kesehatan Propinsi Jateng Semarang, 2004 Carpenito, Lynda Jual, 2004
Buku
Saku Diagnosa Keperawatan
, Jakarta : EGC Corwin, Elizabeth. J. 2001.
Buku Saku Patofisiologi.
Jakarta: EGC.

Doenges, Marilyn E, 2002,

Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien
. Edisi III, Jakarta : EGC Doenges. 2000.
Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3.
Jakarta: EGC.

Hamzah, Mochtar. 2005.

Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Price dan Wilson. 1991.

Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2.
Jakarta: EGC.

Price, Sylvia Anderson 1995,

Patofisiologi : Konsep Klinis Proses
–
Proses Penyakit
. Edisi IV, Jakarta : EG Smeltzer, Suzanne C. 2001.
Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8, volume 3.
Buku Kedokteran EGC : Jakarta.

Tim Penyusun. 1982.

Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.
Jakarta: Media Aesculapius.

Tim Penyusun. 2000.

Kapita Selekta Kedokteran 2.
Jakarta: Media Aesculapius.

Mansjoer, Arif. 2000.

Kapita Selekta Kedokteran edisi 3, jilid 2.
Media

Aesculapius : Jakarta