TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL CONTINUA Y PLASMAFERESIS CON

MONITOR DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL PRISMA

J. López-Herce Cid.

Mayo 2001

Revisado Diciembre 2004

CONCEPTOS

Con la bomba Prisma se pueden realizar 5 técnicas de depuración extrarrenal diferentes

1. Ultrafiltración venovenosa continua: (SCUF) se extrae agua y electrolitos sin

reponer los mismos. Se utiliza solo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia

cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la salida de la bomba extracorpórea.

2. Hemofiltración venovenosa continua: (CVVH) se extrae agua y electrolitos, y se

reponen los mismos con un líquido de reposición o reinfusión antes del paso de la

sangre por el filtro. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia.

3. Hemodiafiltración venovenosa continua: (CVVHFD) A la hemofiltración se añade

la infusión de líquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro.

Además de extraer líquido y solutos por diferencia de presión, lo hace por diálisis

(diferencia de concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal,

hipercatabólicos, con fallo multiorgánico ó alteraciones electrolíticas severas.

4. Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD): es igual a la hemodiafiltración pero

no se administra líquido de reinfusión solo líquido de diálisis. Se utiliza en

pacientes con insuficiencia renal sin hipervolemia.

5. Plasmaféresis: Requiere filtros especiales. Se extrae plasma del paciente y se

repone después del filtro con plasma fresco congelado y/o solución de electrolitos

y albúmina.

INDICACIONES

- Insuficiencia renal aguda oligoanúrica.

- Hipervolemia refractaria a tratamiento diurético.

- Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico.

- Alteraciones electrolíticas severas: Hiperkalemia, hipocalcemia, hipercalcemia,

hipernatremia, hiponatremia, hipermagnesemia, acidosis metabólica.

- Fallo multiorgánico.
- Tratamiento del síndrome de lisis tumoral y rabdomiolisis.

- A la salida de bomba tras la cirugía cardiaca mediante circulación extracorpórea.

- Intoxicaciones.

- Fallo hepático agudo.

- Descompensación aguda de enfermedades metabólicas congénitas.

CONTRAINDICACIONES

No existe ninguna contraindicación absoluta.

MATERIAL

Vías

Vía venosa central: subclavia, yugular o femoral.

Catéteres

Utilizar un catéter de doble luz. En los neonatos y lactantes pequeños pueden utilizarse
dos catéteres de una luz colocados en venas diferentes.
< 5 kg : Dos catéteres de 4 o 5 Fr o 18 G, o uno de 5 FR doble luz (Baxter)

5 – 15 kg: Un catéter de doble luz de 6.5 – 7 Fr

> 15 kg : Un catéter de doble luz de 8 – 11 Fr

Circuitos:

- Monitor PRISMA: los circuitos vienen montados con el filtro. El circuito es el mismo

para los dos tipos de filtros y su volumen de purgado del circuito es 50 ml.

- Monitor BSM32IC: Existen tres tipos de circuitos

Neonatales: para menores de 5 –10 kg :Volumen de purgado: 38 ml

Pediátricos: para niños de 5 – 20 kg: Volumen de purgado: 96 ml

Adultos: para niños > 20 kg: volumen de purgado: 112 ml

Filtros

Monitor PRISMA actualmente solo se pueden utilizar tres filtros:

- M10 : en niños menores de 5- 10 kg.

 - M 60: en niños mayores de 7-10 kg.

- M100: en niños mayores de 40 -50kg

Monitor BSM32IC: se debe elegir el filtro de acuerdo con el peso del paciente:

FILTRO CASA SUPERFICIE VOLUMEN EDAD

MINIFILTER AMICON 0.015 m2 6 ml RN prematuro

PRISMA M 10 HOSPAL 0.04 m2 3,5 ml < 5-10 kg

MINIFILTER AMICON 0.08 m2 15 ml < 10 kg

PLUS

AMICON D10 AMICON 0.2 m2 15 ml 3 – 15 kg

FH22 GAMBRO 0.2 m2 13 ml 3 – 15 kg

HF 400 RENAFLO 0.3 m2 28 ml 10 – 30 kg

AMICON D20 AMICON 0.3 m2 38 ml 10 – 30 kg

HF 500 RENAFLO 0.5 m2 39 ml > 25 kg

FH 55 GAMBRO 0.6 m2 43 ml > 25 kg

AMICON D30 AMICON 0.6 m2 58 ml > 25 kg

PRISMA M60 HOSPAL 0.6 m2 50 ml > 7-10 kg

PRISMA100 HOSPAL 0,9 m2 67 ml > 40-50 kg

Monitor de depuración extrarrenal PRISMA

El monitor PRISMA tiene 5 bombas

- Bomba de sangre: Bomba de rodillo que regula el flujo sanguíneo:

Rango: 10 a 180 ml/min. Cambios de 5 en 5 ml/min.

- Bomba de reinfusión (infusión del líquido de reposición):

Rango: 100 – 2000 ml en SCUF (ultrafiltración) CVVHD (hemodiálisis) y CVVHDF

(hemodiafiltración) y hasta 4500 ml/h en CVVH (hemofiltración).

Cambios de 10 en 10 ml/h. Puede pautarse 0 ml/h.

 - Bomba de infusión del líquido de diálisis:

Rango 0 – 2500 ml. Cambios de 50 en 50 ml/h.

- Bomba para regular el ultrafiltrado:

La regula el aparato según el balance negativo deseado.

- Bomba de infusión de heparina.

Rango 0,5 – 3 ml/h. Cambios de 0.1en 0.1 ml/h.

Usa jeringas de 20 ml. Marcas: BD, Braun, Monoject o Terumo.

En el monitor PRISMA se programan:

1. Flujo sanguíneo:

2. Flujo de líquido de reinfusión:

3. Flujo de líquido de diálisis.

4. Flujo de la perfusión de heparina.

5. Balance negativo horario:

La máquina calcula las entradas de líquido de reinfusión y diálisis y regula el

volumen de extracción para hacer el balance negativo programado (No cuenta el

volumen de heparina administrado).

Monitor de depuración extrarrenal BSM32IC

Solo tiene 3 bombas (sangre, heparina y otra que se puede utilizar para diálisis,

reposición o controlar el ultrafiltrado). Para la infusión del líquido de reposición, de diálisis,

y heparina, y para controlar la ultrafiltración pueden utilizarse bombas convencionales.

Líquido de reposición:

El líquido de reposición debe tener la concentración normal de electrolitos de la sangre:

Na 140 mEq/L, Cl 105 mEq/l, Calcio: 3.5 mEq/l, Magnesio: 1.5 mEq/l, bicarbonato 35- 40

mEq/L, glucosa 125-150 mg/dl y K: 0 a 4 mEq/L, según la concentración de potasio

sérico.
- ClearFlex D6: Na 140 mEq/l, C03H: 40 mEq/l, Cl: 100 mEq/l. Hay que añadirle “en

cada litro” K: 0- 2 ml de Cl K 2M, calcio: 7 ml de Gluconato cálcico 10 % , magnesio:

Sulmetín 0,7 - 1,3 ml, Glucosmón R50: 2,5 ml. Con esto se alcanzarán

concentraciones de calcio: 3,25 mEq/L, magnesio: 0.84 -1,6 mEq/L, glucosa 125 mg/dl

y potasio 0-4 mEq/L.

- El líquido de reposición también se puede preparar mezclando suero salino: 685 ml,

bicarbonato 1 M : 35 ml, Gluconato cálcico 10 % : 7 ml, Cl K 2 M: 2 ml, Sulfato

magnésico 15 % 1.3 ml, Glucosa 50 % : 2.5 ml y aguda destilada. 265 ml.

- También se puede utilizar Ringer lactado, aunque hay que tener cuidado en los

pacientes que tienen niveles de láctico elevados.

La administración conjunta de bicarbonato y calcio puede dar lugar a precipitación de la

solución. Para solucionar este problema se puede:

- Administrar el calcio en bolos intravenosos, separado del líquido de reposición.

- Administrar el bicarbonato separado del líquido de reposición.

Usar acetato, citrato o lactato en vez de bicarbonato.

Líquido de diálisis:

- Utilizar un líquido de diálisis peritoneal.

- En los pacientes en shock con hiperlactacidemia, se puede utilizar como líquido de

diálisis el líquido de reinfusión modificado, que tiene como base bicarbonato. Existe

comercializado un líquido de diálisis con bicarbonato (DIALISAN, CVVHD, Hospal) que

se prepara a partir de dos bolsas y que tiene una composición final de :

Na : 140 mmol/L, K 2 mmol/L, Calcio 1,75 mmol/L, Lactato 3 mmol/L, Glucosa 110

mg/dl , CO3H 32 mmol/L, Cl : 111, 5 mmol/L

COMPARACIÓN LÍQUIDOS UTILIZADOS EN DIALISIS

Clear-flex Dialisan Dialisan CAPD-2 Hemosol BO

D6 CAVHD CVVHD
Volumen 3000 ml 5000 ml 5000 ml 1500 ml 5000 ml
Na mmol/L 140 142 140 134 140
K mmol/L 0 2 2 0 0
Cl mmol/L 100 109 111 103 109.5
Ca mmol/L 0 2 1.75 1.75 1.75
Magnesio 0 0.75 0.5 0.5 0.5
mmol/L
CO3H 40 0 32 0 32
Lactato 0 40 3 35
Glucosa 0 0 110 100 0
mg/dl
Uso Líquido de Líquido de diálisis Líquido diálisis Líquido de Líquido diálisis
reposición hemofiltración hemofiltración diálisis hemofiltración
y/o líquido arteriovenosa o arteriovenosa o hemofiltración arteriovenosa o
diálisis venovenosa venovenosa arteriovenosa, venovenosa
venovenosa o
peritoneal
Vía Intravenosa Diálisis Diálisis Diálisis Diálisis
administración Diálisis

 Al líquido Clear-Flex puede ser necesario añadirle: potasio: 2-4 mmol/L, calcio: 1.5
– 2 mmol/L, Magnesio: 0.5 – 0.75 mmol/L y glucosa: 100 – 120 mg/dl
 Al líquido de diálisis peritoneal puede ser necesario añadirle potasio 2 –4 mmol/L
 Al líquido Dialisan CAVHD puede ser necesario añadirle potasio 2 mmol/L y
glucosa 100 mg/dl
 Al líquido Dialisan CVVHD puede ser necesario añadirle potasio 2 mmol/L
Al líquido Hemosol B0 puede ser necesario añadirle potasio 4 mmol/L
 Los líquidos CVVHD y Hemosol B0están indicado en pacientes con acidosis
 El líquido CAVHD está indicado en pacientes con hiperglucemia
 El líquido ClearFlex se puede utilizar en pacientes con acidosis, hiperglucemia,
hipercalcemia o hipermagnesemia. Es el único líquido que se puede administrar por
vía intravenosa
FUNCIONAMIENTO

Inicio

1º Canalizar la vía.

2º Purgar el circuito con 1 litro de suero salino heparinizado (5.000 UI/L), comprobando

cuidadosamente que no queden burbujas de aire en el filtro y circuito.

En el monitor PRISMA el purgado es hacia atrás (desde el lado venoso al arterial).

Seguir las indicaciones de la pantalla. El cebado tarda 7 minutos.

PURGAR SIEMPRE EN MODALIDAD CVVHFD

* En neonatos y lactantes pequeños tras el purgado con suero salino heparinizado se

puede cebar el circuito con sangre, plasma o albúmina al 5 % para evitar la hipovolemia

brusca al conectarle.

3º Programar el flujo de sangre, líquido de reposición, diálisis, heparina y el balance de

líquidos negativo deseado por hora.

4º Conectar el lado arterial al paciente y dejar que la sangre del paciente vaya llenando el

circuito y el filtro. Administrar el bolo de heparina.

5º Cuando la sangre esté llegando al extremo venoso conectar éste al paciente.

- También se pueden conectar al paciente la línea arterial y venosa a la vez. Con esto

se disminuye el riesgo de hipotensión por hipovolemia al conectarle pero hay que

tener en cuenta que se le pasarán:

50 ml de suero heparinizado (250 U de heparina) cuando se utiliza el Miniflow 10

100 ml de suero heparinizado (500 U de heparina) con el Multiflow 60

que habrá que descontarlas del bolo.

Programación:

- Flujo de sangre: depende del tamaño del paciente y del filtro.

Rango en la PRISMA: 10 – 180 ml/min (aumentos de 5 en 5 ml/min)

 El filtro Miniflow 10 funciona mejor con flujos de sangre menores o iguales a 20 ml/min

y puede no tolerar flujos superiores a 25-30 ml/min.

Recomendaciones: 3 – 10 ml/kg/min. Máximo en adultos 120-180 ml/min.

Neonatos: 10-20 ml/kg.

Lactantes: 20-40 ml/min

Niños < 20 kg: 50-100 ml/min

Niños > 20 kg: 100-150 ml/min

- Balance negativo:

Lo programa y mide directamente el monitor.

- Líquido de reinfusión:

Algunos autores recomiendan realizar conseguir volúmenes elevados de ultrafiltrado

entre 25 y 35 ml/kg/h, para conseguir mayor depuración de mediadores inflamatorios.

Para ello pautaremos un volumen de líquido de reinfusión entre 25 y 35 ml/kg,

manteniendo el balance negativo que deseemos. ¡Atención! En niños pequeños con

catéteres de pequeño calibre y filtros de baja superficie si se utilizan volúmenes

elevados de líquido de reinyección se puede producir un aumento importante de

presión de retorno, presión de caída del filtro y presión transmembrana simulando que

el filtro se está coagulando sin ser cierto. En este caso se deberá utilizar un volumen

de reinyección menor o utilizar un filtro de mayor superficie.

- Diálisis

Se debe usar diálisis (hemodiafiltración) siempre que la hemofiltración no sea

suficiente para depurar los solutos, con flujos entre 300 y 1000 ml/h según la edad y

peso del paciente, el filtro utilizado y los niveles sanguíneos de urea y creatinina.

El filtro Miniflow 10 puede no tolerar flujos de diálisis mayores de 300 ml/h.

- Anticoagulación

- Heparina:
  Bolo de 20 a 50 U/kg/iv al conectar al paciente

 Perfusión a 5 – 20 U/kg/h.

Control: Tiempo de coagulación activado (ACT) postfiltro: debe estar entre 1 a 1.5

veces el control (150 – 200 segundos).

- Alternativas a la heparina: En los pacientes con riesgo de sangrado se pueden utilizar:

 Citrato: Perfusión de citrato sódico 4 % para mantener calcio iónico postfiltro 0.25

– 0.35 mmol/L o ACT > 200 segundos. Es eficaz pero puede producir alcalosis

metabólica, hipocalcemia e hipernatremia.

 Heparina a bajas dosis (2.5 U/kg/h) más prostaciclina 5 – 20 ng/kg/min: es menos

eficaz y tiene riesgo de hipotensión.

MONITORIZACIÓN, CONTROLES Y ALARMAS

- Monitorización: FC, FR, ECG, TA invasiva, PVC, balance de líquidos horario,

exploración de signos de deshidratación o hiperhidratación, temperatura.

- Controles periódicos según el estado del paciente y el funcionamiento de la técnica

de: equilibrio ácido base, electrolitos (Na, K, Cl, Ca, calcio iónico, P, y magnesio)

hemograma, función renal, albúmina y estudio de coagulación del paciente (prefiltro).

- Tiempo de coagulación activado postfiltro (anticoagulación del sistema)

- Manipulación cuidadosa para evitar desconexiones y contaminación.

PRESIONES Y ALARMAS

Para una descripción más detallada de las alarmas y la forma de solucionarlas leer el

manual del aparato.

PRESION DE ENTRADA

Indica la presión que tiene que hacer la bomba para extraer la sangre del paciente.

Mide y avisa de los problemas para extraer la sangre del paciente (coagulación,

acodamiento, mala posición del catéter o el circuito, flujo sanguíneo excesivo para el
calibre del catéter). Si se sospecha un problema de la vía se puede poner a recircular,

mientras se soluciona el problema.

Normal. – 50 a –150 mmHg.

Alarma presión de entrada fuera de escala: + 50 ó > - 250 mmHg

Alarma presión de entrada subiendo: Si la presión de entrada cambia 50 mmHg con

respecto a su valor basal.

PRESION DE RETORNO

Indica la presión que tiene que hacer la bomba para retornar la sangre del paciente.

Mide y avisa de los problemas para retornar la sangre al paciente (coagulación,

acodamiento, mala posición del catéter o el circuito, flujo sanguíneo excesivo para el

calibre del catéter).

Normal. + 50 a +150 mmHg.

Alarma presión de retorno fuera de escala: - 50 o > + 350 mmHg

Alarma presión de retorno subiendo: Si la presión de retorno cambia 50 mmHg con

respecto a su valor basal.

PRESION DEL FILTRO

Indica la presión que tiene que hacer la bomba para pasar la sangre por el filtro y

retornarla al paciente.

Mide la presión en el sistema antes del filtro.

Aumenta cuando la línea está pinzada, el filtro se está coagulando o el flujo sanguíneo es

excesivo para el filtro utilizado.

Normal. +100 a + 250 mmHg.

Alarma presión del filtro fuera de escala: - 50 ó > + 500 mmHg

PRESION DEL EFLUENTE

Indica la presión que tiene que hacer la bomba para extraer el ultrafiltrado.

Mide y avisa de la presión necesaria para extraer líquido.

- Cuando es positiva indica que el filtro es capaz de filtrar más y la bomba está limitando

el filtrado.

- Cuando es negativa y va aumentando progresivamente nos indica

a) que el filtro se está coagulando.

b) que la membrana se está saturando de proteínas.

c) que el flujo sanguíneo es excesivamente bajo para el balance que le pedimos al

filtro.

Normal. + 50 a –150 mmHg.

Alarma: - 350 ó > + 50 mmHg

PRESION DE CAIDA DEL FILTRO

Indica la resistencia del filtro a que pase la sangre a través de él.

Mide la diferencia de presión antes (presión del filtro) y después del filtro (presión de

retorno).

Cuando aumenta indica que el filtro se está coagulando o que se está intentando pasar

demasiado flujo de sangre por un filtro pequeño.

Alarma filtro coagulando: presión de caída del filtro > 100 mmHg con respecto a la que

tenía cuando se inició el tratamiento con este flujo. Cuando se cambia el flujo mide la

presión de caída del filtro basal y si en un momento determinado la presión de caída del

filtro aumenta más de 100 mmHg sobre la basal la alarma avisa que el filtro se está

coagulando.

PRESION TRANSMEMBRANA

Indica la resistencia de la membrana del filtro para filtrar.

Medición: presión filtro + presión de retorno /2 – presión del efluente.

Es decir presión en la cámara sanguínea del filtro – presión de la cámara de ultrafiltrado.

Cuando aumenta indica que:

- el filtro se está coagulando o que se ha saturado la membrana con proteínas.

- el flujo de extracción de líquidos es demasiado elevado (probar a disminuir el flujo de

reinyección y/o el balance negativo).

Alarma filtro coagulando: Se ha producido un aumento mayor de 100 mmHg con

respecto a la PTM previa con ese mismo flujo.

Actuación: reducir flujo de reinyección y/o extracción de líquidos o aumentar el flujo de

sangre

Alarma PTM demasiado alta: PTM > + 350 mmHg.

Alarma PTM excesiva: > + 450 mmHg:

AIRE EN EL CIRCUITO

Avisa cuando existe aire en el circuito o no está instalada la línea en el detector de aire.

Puede

Para automáticamente la bomba y cierra el paso de sangre al paciente.

Actuación:

1º Pinzar la línea de retorno por encima de la zona de toma de muestra

2º Pinchar con una aguja de 20 G en la toma de muestra azul, aspirar aire y sangre

y retirar la aguja

3º Tirar de la pinza de la línea de retorno para que la línea se rellene de sangre del

paciente

4º Retirar la pinza

5º Pulsar continuar.

Si continua sonando la alarma repetir la maniobra las veces que sea necesario.

SANGRE EN EL ULTRAFILTRADO

Avisa de la presencia de sangre en el líquido ultrafiltrado por rotura de microfibrillas.

Da falsas alarmas con la presencia de aire u otras sustancias (bilirrubina) que coloreen el

ultrafiltrado.
Actuación:

- Si hay sangre en el líquido ultrafiltrado (cambiar el filtro).

- Si hay aire en el líquido ultrafiltrado (eliminar el aire pinchando en la membrana del

circuito de ultrafiltrado).

- Si hay sustancias que colorean en el ultrafiltrado (p ej bilirrubina) consultar el manual

para cambiar la sensibilidad de detección.

IMPOSIBLE DETECTAR DESCONEXION

Si la presión necesarias para extraer la sangre (presión de entrada) es menor de – 10

mmHg o la presión de retorno es menor de + 10 mmHg, una alarma nos indicará que no

puede detectar desconexión (probablemente el flujo de sangre sea demasiado bajo para

el catéter utilizado o existe una desconexión). Dando a continuar la máquina sigue

funcionando

MEDICION DEL BALANCE EN CUALQUIER MOMENTO

El monitor prisma informa de los volúmenes que está administrando y extrayendo en cada

hora.

Si queremos saber el balance desde una hora determinada ir a Historial tratamiento y

fijar hora de inicio de tratamiento y hora final y nos informará del balance realizado en ese

intervalo de tiempo.

La máquina guarda información de las últimas 24 horas.

CAMBIO DEL FILTRO

- Cuando se coagule.

- Cuando el rendimiento vaya disminuyendo progresivamente.

- A las 72 horas de funcionamiento (la máquina nos avisa). Podemos seguir más tiempo

pero existe riesgo de mal funcionamiento.

Procedimiento de cambio del filtro

Dar a cambiar “set”

a) Si el filtro no está coagulado se puede:

- Dar a retornar sangre (la bomba retorna la sangre al paciente a una velocidad de 110

ml/min). Solo se utilizará solo en niños mayores.

- Retornar la sangre manualmente haciendo girar a la izquierda la bomba de sangre.

- Conectar en el lado arterial un suero fisiológico y continuar funcionando la bomba

hasta que se aclare la línea venosa.

b) Si el filtro está coagulado desconectar las líneas arterial y venosa, colocando un suero

heparinizado a 3 ml/h para mantener cada una de ellas, y dar a “descargar set”.

COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL

- Técnicas:

 Mal funcionamiento del acceso vascular (succión de la pared del vaso alrededor

del catéter, acodamiento, coagulación).

 Coagulación del circuito y/o del filtro: debido a flujo sanguíneo bajo, interrupciones

frecuentes del funcionamiento, aire en el filtro o anticoagulación insuficiente.

 Desconexión con sangrado

 Embolia aérea

- Clínicas

 Hemorragia (al canalizar la vía, por desconexión accidental, por trombopenia por

consumo en el filtro o por efecto de la heparina).

 Trombosis

 Hipovolemia en la conexión. Para evitarla se puede precebar con sangre o

coloides, o expandir por otra vía en el momento de la conexión.

 Anemia por cambios repetidos de filtros

 Alteraciones en balance hídrico (hipo o hipervolemia) y electrolitos por errores en

el balance
 Hipotermia: Se puede evitar calentando el líquido de reposición, el líquido de

diálisis, la línea venosa de retorno, o el paciente.

 Infección.
HEMOFILTRACIÓN ISOVOLEMICA DE ALTO VOLUMEN EN SHOCK REFRACTARIO

Indicaciones
 Shock séptico y/o cardiogénico que no responde a máximo tratamiento con líquidos y
fármacos inotrópicos (inicio precoz)
 Oliguria relativa o balance positivo a pesar de diuresis adecuada por necesidad de
expansión
Técnica
1º Durante 4 horas
Flujo sanguíneo: 3-15 ml/kg/min (poner suficiente flujo para conseguir el ultrafiltrado
deseado)
Reinfusión: 125 ml/kg/h
Balance negativo: Entradas
Líquido de diálisis: 0 (salvo que sea imprescindible)
2º Dejar con parámetros de hemofiltración o hemodiafiltración normales. Disminuyendo el
volumen de reposición a los valores normales y añadiendo si es necesario líquido de
diálisis.
PLASMAFERESIS-PLASMAFILTRACION CON BOMBA PRISMA

INDICACIONES EN EL PACIENTE CRÍTICO

- Sepsis. Se está estudiando su utilidad en la sepsis con fallo multiorgánico.

- Síndrome de Guillain-Barré. Alternativa a la infusión de gammaglobulinas.

TÉCNICA

1º Canalización de catéter de diálisis de doble luz 6.5 a 11 Fr según edad

2º Bomba PRISMA

3º Circuito TPE 2000 (Superficie: 0.35 m2, volumen de cebado 80 ml)

4º Encender la máquina y elegir modo personalizado y terapia TPE

5º Purgar el filtro con 4 litros:

5º Preparar líquido de reinfusión

6º Preparar infusión de heparina:

7º Fijar parámetros:

- Flujo de sangre 100 a 180 ml/min (tener en cuenta que en niños pequeños este

flujo es bastante alto). Poner en principio siempre a 100 ml/min

- Hcto pretratamiento: 10 a 60%

- Flujo de solución de reinyección = volumen recambio de plasma (mínimo 100

ml/h, máximo 5.000 ml)

Recambio de plasma recomendado en pacientes sépticos

1º 25 ml/kg/h durante 4 horas

2º 5 ml/kg/h durante 30 horas

Recambio de plasma en otras indicaciones

Se suele hacer un recambio de 50 ml/kg en 4 horas

- Entrada total de reinyección (máximo 10.000 ml). Nos indicará cuando se termina

teóricamente el final del tratamiento. En pacientes sépticos en que queramos

 realizar plasmafiltración continua debemos poner la entrada total de reinyección al

máximo y estar al tanto de que antes de que termine dar a continuar.

- Volumen contenido de reinyección (Poner el volumen de la bolsa de reinfusión (un

poco menos para que no se termine y pase aire). Cambiar el volumen cada vez

que se cambie la bolsa.

- Flujo de pérdida de plasma: Balance negativo de plasma a la hora. En principio 0

(después según la tolerancia se puede hacer balance negativo). Rango 0-1000

ml/h.

- La bomba de líquido de diálisis no está activa durante la plasmaféresis

(Si se quieren cambiar los parámetros se pueden hacer en modo personalizado).

Solución de reinfusión

Dependiendo de las circunstancias se puede utilizar

- plasma fresco congelado

- Plasma fresco congelado mezclado al 50 % con albúmina al 5 % con SSF.

- Solución preparada:

Mezclar 1 parte de plasma con 4 de la siguiente solución

Líquido: glucosa 0.3 %, albúmina 4 g/dl, sodio 135 mmol/L , potasio 3.5 mmol/L,

calcio 2, magnesio 0.7 mml/L, bicarbonato 25 mmol/L , fosfato 1.5 mmol/L, cloro

100 mmol/L, acetato 6.4 mmol/L.

Este líquido se puede preparar mezclando: Clearflex D6 800 ml + Gluconato

cálcico 10 % 4 ml + Sulmetín 0.6 ml + Glucosmón R 50 0.6 ml + ClK 2 ml +

albúmina 20 % 200 ml + fosfato monosódico 1 ml.

8º Conectar filtro como si fuera una hemofiltración normal.

En los niños pequeños se puede después de purgar el filtro cebarlo con sangre, plasma o

albúmina al 5 %. Para ello conectaremos la conexión roja a la bolsa de sangre, plasma o

albúmina al 5 %, dejando la azul conectada a la bolsa de recogida y empezaremos la

técnica hasta que el circuito esté cebado con la solución. En este momento pararemos la

bomba, conectaremos la conexión roja y azul al paciente y continuaremos la técnica

administrando el bolo de heparina.

ALARMAS

Presión transmembrana demasiado alta: PTMe + > 100 mmHg

Plasmafiltro coagulando: Aumento de presión de caída del filtro > 100 mmHg con respecto

a la basal

HEPARINIZACION EN PLASMAFILTRACION

Tiempo de coagulación activado: mantener 1.5 veces el control

PLASMAFILTRACION COMBINADA CON HEMOFILTRACION

Se puede realizar plasmafiltración y hemofiltración conjunta de varias formas.

a) Realizar hemofiltración continua y una vez al día durante 4 horas suspender la

hemofiltración y hacer plasmafiltración. Puede hacerse con una sola máquina pero exige

cambios frecuentes de filtros con mayor riesgo de desestabilización del paciente.

b) Realizar hemofiltración con una máquina (BSM32IC) y plasmaféresis con otra

(PRISMA).

TECNICA

1º Canalizar un vía con un catéter de doble luz (si se usan flujos sanguíneos muy

elevados pueden ser necesarios dos catéteres de doble luz).

2º Colocar llaves de 3 pasos en las conexiones de la línea arterial y venosa del catéter.

3º Preparar el monitor PRISMA para plasmaféresis con el filtro TPE2000.

Preparar Otro monitor PRISMA o el monitor BSM·32IC con el circuito y filtro adecuado

para su edad.

4º Conectar el monitor PRISMA e iniciar la plasmafiltración (balance neutro de plasma)

abriendo uno de los pasos de las llaves de 3 pasos

5º Cuando se compruebe que el paciente lo está tolerando bien (conectar la

hemofiltración a través del otro lado de las llaves de 3 pasos. Comprobar que las dos

líneas de entrada estén conectadas al mismo lado del catéter y lo mismo ocurre con las

líneas venosas (ver figura).

Según el estado del paciente (si predomina la hipervolemia e insuficiencia renal) se puede

hacer la conexión al revés 1º la hemofiltración 2º la plasmafiltración.

6º Comprobar que ambas técnicas funcionen bien y que el flujo sanguíneo no sea

excesivo para el paciente o el calibre de los catéteres. Si el flujo sanguíneo es excesivo

(suenan las alarmas de presión de entrada en la PRISMA y/o APS en la BSM32IC)

disminuir el flujo sanguíneo de la hemofiltración. Si a pesar de ello es insuficiente

canalizar otra vía central con catéter de doble luz para hacer plasmaféresis y

hemofiltración por vías diferentes

7º Inicialmente hacer balance neutro tanto con la plasmafiltración como con la

hemofiltración hasta que el paciente esté estable. Después se puede ir haciendo con

ambas técnicas balance negativo de líquidos y/o plasma según precise el paciente.

8º Valorar cuidadosamente la necesidad de heparinización. Si se heparinizan ambos

sistemas con heparina a dosis habituales puede aumentar el riesgo de sangrado del

paciente (se puede heparinizar algo menos ambos sistemas o utilizar heparina en uno y

citrato en otro). Realizar frecuentes controles de ACT pre y postfiltro en ambos sistemas.
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