STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. I

Umur : 43 Tahun

Alamat : Lamlagang

No.RM :-

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 07-09-2017

Tanggal Pemeriksaan : 13 September 2017

1. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Sesak napas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien daatang dengan keluhan sesak nafas sejak ±20 tahun SMRS, pasien

mengatakan sesak yang di alaminya dalam 1 bulan sesak ±2 kali. Pasien mengaku

sesak karena sering di pengaruhin oleh asap, debu, cuaca dingin dan juga pada saat

cuaca panas. Sesak tidak menjalar, lokasi ditengah dada, durasi pada saat sesak

tergantung ada atau tidaknya obat inhalasi. Yang memperingan sesak pada saat

duduk tegap. Berat pada saat beraktivitas. Belum lama ini paisen mengaku pernah di

nebule di IGD RS. Pasien mengatakan tidak ada batuk, dahak (-), keringat malam (-),

nafsu makan tidak menurun.

 C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penggunaan OAT selama 6 bulan (-)

- Diabetes Mellitus (-)

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat asma (+)

- Riwayat penyakit jantung (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Abang kandung : Riwayat Asma

E. Riwayat Alergi

Riwayat alergi obat (+) – KB

F. Riwayat Pengobatan

- Pasien sedang berobat kusta di Puskesmas sejak 3 bulan SMRS

- OAT : (-)

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Merokok (-)

2. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 63 kali/menit

Frekuensi Napas : 18 kali/menit

Suhu : 36,5O C
 C. Status Gizi

Berat badan : 79 kg

Tinggi badan :-

IMT :-

D. Status Psikiatri

Kooperatif, ekspresi wajah dan respon yang ditunjukkan baik

E. Status Neurologis

Motorik dan sensibilitas baik.

F. Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata.

Wajah : eritema.

Mata :

 Pupil : Isokhor

 Refleks cahaya : +/+

 Konjungtiva : Anemis -/-

 Sklera : Ikterik -/-

Hidung :

 Septum deviasi :-

 Sekret : -/-

 Hiperemis : -/-

 Hipertrofi : -/-
Telinga :

 Bentuk telinga kanan dan kiri normal

 Nyeri tekan : -/-

 Mukosa hiperemis : -/-

 Serumen : -/-

 Sekret : -/-

Mulut :

 Mukosa bibir normal

 Oral hygiene kurang baik

 Faring tidak hiperemis

 Tonsil T1-T1 tenang

Leher :

 Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

 Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

 Trakea letak di tengah tidak ada deviasi

 JVP (tidak dilakukan)

Thorax

Paru Depan

Inspeksi :

 Normochest

 Bentuk dada simetris saat statis dan dinamis

 Tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan

 Vokal fremitus +/+ simetris

Perkusi :

 Sonor diseluruh lapang paru

 Batas paru hepar : linea midclavicularis dekstra ICS 5

Auskultasi :

 Vesikular dikedua lapang paru

 Ronkhi -/-

 Wheezing +/+

Paru Belakang

Inspeksi :

 Normochest

 Bentuk dada simetris saat statis dan dinamis

 Tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan

 Vokal fremitus +/+ simetris

Perkusi :

 Sonor diseluruh lapang paru

 Batas paru hepar : linea midclavicularis dekstra ICS 5

Auskultasi :

 Vesikular dikedua lapang paru

 Ronkhi -/-

 Wheezing +/+

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS 5

Perkusi : Batas jantung kanan linea sternalis dekstra ICS 4,

Batas jantung kiri di linea midclavicularis sinistra ICS 5

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, sikatriks(-)

Palpasi :

 Soepel (+)

 Hepatomegali (-)

 Splenomegali (-)

 Nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas Atas : Akral hangat, edema -/-

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium: -

Pemeriksaan Sputum:-

Pemeriksaan Foto Thoraks AP: -

G. Diagnosis Banding

a. Asma Akut Persisten Ringan

b. PPOK

c. Bronkitis kronik

H. Diagnosis Kerja

Asma Akut Persisten Ringan

I. Penatalaksanaan

 Berotect 100 mcg / Puff

 Salbutamol 2 mg, methyl Prednisolon 4 mg 3 x 1

 Cetirizin 10 mg 1x1

J. Anjuran:

a. Gunakan obat dengan teratur

b. Hindari pencetus yang dapat mengakibatkan sesak

K. Rencana Monitoring

 Antopometri : BB, Fisis/klinis : kesadaran, keadaan umum.

 Spirometri

 Darah rutin

 Foto toraks

L. Prognosis :

Ad vitam : Dubia Ad Bonam

Ad functionam : Dubia Ad Bonam

Ad sanationam : Dubia Ad Bonam