FORMULIR LAMARAN

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 20.........../20............

DOKTOR ILMU MANAJEMEN

DOKTOR ILMU EKONOMI
DOKTOR ILMU AKUNTANSI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ____________________________________________________________

2. Tempat & Tanggal Lahir : _____________________________ tgl. bln . thn.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah : A B O AB
5. Alamat Rumah : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
No. Telp. ________________ No. HP. ____________________________
6. Alamat di Surat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No. Telp. ________________ E-mail ______________________________

7. Instansi : ____________________________________________________________
8. NIP/NIK/SK Yayasan : _____________________________________________________________
9. Pangkat/Golongan : _____________________________________________________________
10. Alamat Instansi : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________ No. Telp.____________________________

11. Pengalaman Pendidikan :

PerguruanTinggi Fakultas Jurusan Tgl. Lulus SKS IPK

________________________ ______________ ________________ _________ _____ _____
________________________ ______________ ________________ _________ _____ _____

12. Program Studi Pilihan : Program Doktor Ilmu Manajemen

Program Doktor Ilmu Ekonomi
Program Doktor Ilmu Akuntansi

13. Kelas : Penuh Waktu Paruh Waktu Malam

14. Sumber Biaya : Sendiri Instansi BPPPDN

Lain-Lain, sebutkan

15. TPA / TOEFL : /

/ /

____________ - - - -

_____________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________
NIP : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Instansi : ___________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Doktor (S3) ____________
Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Tahun Akademik _____/_____
maka,

 Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

 Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

 Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

_______________  -  - 

Menyetujui,
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

______________________________ ___________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda  pada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK

PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. Program Studi : _______________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama _______ tahun
- sebagai kolega selama __________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
7. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap : ___________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat : _________________________ No. Telp. ___________________________________

______________ -  - 

_____________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK

PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. Program Studi : _______________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama _______ tahun
- sebagai kolega selama __________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap : ___________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat : _________________________ No. Telp. ___________________________________

______________ -  - 

_____________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM DOKTOR (S3)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Menugaskan kepada:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : __________________________________________________________
__________________________________________________________

Untuk mengikuti pendidikan program Doktor (S3) di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Brawijaya Malang.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

_________________,  -  - 

_________________________
TandaTangan, NamaTerang & Cap stempel
 Lampiran formulir Lamaran :

1. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (4 lembar berlatar belakang warna biru)
2. Salinan ijazah S1 & S2 yang telah disahkan/dilegalisir
3. Salinan daftar nilai/transkrip nilai S1 & S2 yang telah disahkan, bagi yang dari
PTS harus menyerahkan nilai ujian Negara, IPK minimal 3,50.
4. Riwayat hidup/curriculum vitae
5. Surat keterangan kesehatan, termasuk bebas narkoba dari yang berwenang
6. Foto copy sertifikat TPA OTO-BAPPENAS dan sertifikat TOEFL dari lembaga yang
telah diakui oleh Pascasarjana FEB UB.
7. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku
8. Foto copy Tesis (rangkap 1)
9. Rencana proposal disertasi (rangkap 1)
10. Bukti Pendaftaran Online di Selma.ub.ac.id (setelah membayar biaya pendaftaran
dan wawancara sebesar Rp. 2.000.000,- dibayar melalui Bank Mandiri)

Keterangan : Formulir & seluruh lampiran persyaratan di copy rangkap 2 (dua) kecuali
Skripsi & rencana proposal disertasi