PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PEND

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SERASAN
Jl. Arung Raja, Air Sekain, Kec. Serasan, Provinsi Kepu
E-mail : pkmserasan@gmail.com
Kode Pos 29781
KECAMATAN SERASAN

UPT PUSKESMAS :
POLINDES :
ALAMAT :
KECAMATAN :
PELAPORAN BULAN/PERIODE :
PERMINTAAN BULAN/PERIODE :

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

SEDIAAN PADAT
PENGGOLONGAN
NO NAMA OBAT SATUAN SOK AWAL
OBAT

3 Allopurinol Tablet 100 mg Generik tablet -

8 Alpara Tablet (Obat Ispa) Non Generik tablet -
9 Ambroksol 30 mg Tablet Generik tablet -
12 Aminofilin Tablet Scored 200 mg Generik tablet -
15 Amoksisilin tablet scored 500 mg Generik tablet -

Antasida DOEN I Tablet Kunyah,Kombinasi : Aluminium

19 Generik tablet -
Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg

23 Asam Folat Tablet 1 mg Generik tablet -

24 Asam Mefenamat Tablet 500 mg Generik tablet -
31 Atapulgite Tablet 600 mg (Pularex) Non Generik tablet -
33 Betahistin tablet 5 mg Generik tablet -
37 Cefadroxil kapsul 500 mg Generik kapsul -
41 Chlorampheniramnie maleat (CTM) tablet 4 mg Generik kaplet -
43 Cimetidine Tablet 200 mg Generik tablet -
45 Ciprofloxacin Tablet 500 mg Generik tablet -
47 Cotrimoksazole Dewasa Tablet 480 mg Generik tablet -
51 Dexamethason tablet 0,5 mg Generik tablet -
58 Dimenhidrinat tablet 50 mg Generik tablet -
60 Domperidon Tablet 10 mg Generik tablet -
64 Efedrin Tablet 25 mg Generik tablet -
68 Erythromicyn Tablet 500 mg Generik tablet -
69 Etambutol Tablet 250 mg (Hcl) Generik tablet -
78 Fitomenadion (Vit K) Tablet/Kaplet Salut Gula 10 mg Generik tablet -
80 Furosemide Tablet 40 mg Generik tablet -
82 Garam Oralit Generik sacc -
83 Glibenclamide Tablet 5 mg Generik tablet -
88 Glyceryl Guaiacolat Tablet 100 mg Generik tablet -
90 Griseofulvin Tablet 125 mg (GRICIN 125) Non Generik tablet -
91 Hidroklorotiazid tab 25 mg Generik tablet -
92 Hiosin N-butil bromida Tablet 10 mg (Scopma) Non Generik tablet -
94 Ibuprofen Tablet 200 mg Generik tablet -
95 Ibuprofen Tablet 400 mg Generik tablet -

Intunal Forte (kombinasi :Paracetamol 500 mg, dextromethrophan

97 HBr 15 mg,gliserilguaiakolat 50 mg, phenylpropanolamine HCL Non Generik tablet -
15 mg,deksklorpheniramine maleat 2 mg)

104 Isosorbide Dinitrate Tablet Sublingual 5 mg Generik tablet -

108 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Generik tablet -
125 Lexafit Tablet (Multi vitamin) Non Generik tablet -
132 Maltiron Plus Non Generik tablet -
133 Meloksikam Tablet 7,5 mg Generik tablet -
142 Metoklopramide tablet 10 mg Generik tablet -
150 Molexflu Kaplet Non Generik kaplet -
151 Natrium diklofenak 50 mg Generik tablet -
165 Omegdiar (Kombinasi tab : Kaolin 700 mg;pektin 50 mg) Non Generik tablet -
166 Omeprazol Kapsul/Kaplet 20 mg Generik tablet -
170 Pantrin (Compyrantel) Tablet 250 mg Non Generik tablet -
176 Parasetamol tablet 500 mg Generik tablet -
178 Piracetam Tablet 800 mg Generik tablet -
181 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg (HCl) Generik tablet -
184 Piroksikam Kapsul 20 mg Generik kapsul -
185 Prednison Tablet 5 mg Generik tablet -
191 Propiltiourasil Tablet 100 mg Generik tablet -
204 Salbutamol Tablet 2 mg (Sebagai Sulfat) Generik tablet -
205 Salbutamol Tablet 4 mg Generik tablet -
208 Sianokobalamin (Vit B12) Tablet 50 mcg (Cobalamin) Generik tablet -
210 Simvastatin Tablet 10 mg Generik tablet -
216 Tablet Tambah Darah Generik tablet -
224 Thiamin (Vitamin B1) Tablet 50 mg (HCl/ Nitrat) Generik tablet -
229 Vitamin B Komplek tablet Generik tablet -
230 Vitamin C 250 mg Generik tablet -
233 Zantifar (Ranitidin tablet) Non Generik tablet -
235 Zinc tablet dispersible 20 mg Generik tablet -
JUMLAH ANGGARAN

SEDIAAN CAIR
3 Alpara Syrup Non Generik botol -
4 Ambroxol Syrup 15 mg/ml Generik botol -
5 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Generik botol -
8 Antasida Doen Suspensi Generik botol -
9 Baby Cough Syrup Non Generik botol -
13 Glukosa Larutan Infus 10% Generik fls -
14 Glukosa Larutan Infus 5% Generik fls -

Hufalysin Plus Syrup (kombinasi Vit A 2000 IU, vit D3 400 IU, vit
16 B1 2mg, Vit B2 1mg, vit B6 1mg, niasinamid 10 mg,d-panthenol 3 Non Generik botol -
mg, L-lisin HCL 200mg, chicory Fos 500mg, DHA 10mg/5ml)

Intunal Forte Syrup (Per 5ml kombinasi : paracetamol 125mg,

Glycerilguaicolate 50mg,dektrometorfan HBr 15mg,
17 Non Generik botol -
phenylpropanolamine HCL 3,5mg, dekschlorpheniramine maleat
0,2mg)

Kotrimoksazol (anak) kombinasi tiap 5 ml suspensi :

19 Generik botol -
sulfametoksazol 200 mg+ trimetoprim 40 mg

22 Laktulosa syrup Non Generik botol -

25 Metoklopramide Sirup 5 mg/ml Generik botol -
30 NaCl 0,9% Generik botol -
31 Neo Kaominal Syrup Non Generik botol -
34 Obat Batuk Htam (O.B.H) Cairan Generik botol -
38 Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Generik botol -
50 Zink Sir 10 mg/ml (Zinkid Zinc) Generik botol -
JUMLAH ANGGARAN

PARENTERAL
5 Antalgin Injeksi 250 mg Generik ampul -
14 Dexamethason Inj 5 mg/ml - 1 ml Generik ampul -
16 Difenhidramin injeksi i.v/i.m. 10 mg/ml (HCl) Generik ampul -
25 Fitomenadion (Vit K) Inj i.m 2 mg/ml Generik ampul -
36 Lidocain Injeksi 2% (Hcl) Generik ampul -
37 Magnesium Inj (IV) 20%-25 ml Generik vial -
40 Mersibion Injeksi 5000 Generik ampul -
42 Metil Ergometrin Maleat Injeksi 0,2 mg/ml Generik ampul -
48 Ondansetron Inj 4 mg/ 2 mL Generik ampul -
61 Thiamin (Vitamin B1) Injeksi 100 mg/ml Generik ampul -
JUMLAH ANGGARAN

SEDIAAN SALEP, KRIM DAN OBAT TOPIKAL LAINNYA

6 Bedak Salisil serbuk 2% Generik pot -
9 Betametason krim 0,5 mg/g Generik tube -
12 Carbo Gliserin (Fenol Glyserol) 5 ml/10% Generik botol -
13 Dulcolax Supp Adult 10 mg Bisakodil Suppositoria Non Generik suppos -
18 Fenol Griserol Tetes Telinga 10% / 5 ml Generik botol -
22 Gentamicyn Salep Kulit 0,1% (Gentalex) Non Generik tube -
23 Hydrocortison Cream 2,5% Generik tube -
29 Ketokonazole Cream 2% Generik tube -
30 Kloramfenicol Salep Mata 1% Generik tube -
33 Kloramfenikol tetes telinga Generik botol 10 ml -
38 Miconazole Cream 2% Generik tube -
JUMLAH ANGGARAN

ANTISEPTIK
3 Braunol 1000 ML (Povidon Iodin) botol -
8 Gentian Violet Larutan 1% botol -
13 PK Serbuk bungkus -
14 Povidon Iodine 30 ml botol -
JUMLAH ANGGARAN

NARKOTIKA
1 Kodein HcI Tablet 10 mg Generik tablet -
JUMLAH ANGGARAN

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

3 Abbocath - T 24GA W/Iso Yellow pcs pcs -
4 Abbocath - T 26GA W/Iso White pcs pcs -
10 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml 100 pcs / ktk pcs -
35 Catgut Chromic SMI 3/0 HR 26 MM 12 pcs / ktk pcs -
42 Catgut Plain 3/0 HR 20 MM pcs pcs -
53 Disposible Syringe + Needle 3 cc (Spuit 3 cc) pcs pcs -
77 Indofix pcs roll -
79 Infusion Set Anak pcs pcs -
108 Kasa Pembalut 40 x 80 cm roll roll -
116 Masker Tali 50 pcs / ktk pcs -
155 Sarung Tangan Size M pcs pcs -
158 Sarung Tangan Steril No 6,5 50 pcs / ktk pcs -
JUMLAH ANGGARAN

PACKAGING
1 Kantung Plastik Obat @ 7 cm x 10 cm 100 pcs / sak sak -
7 Kertas Perkamen ikat ikat -
JUMLAH ANGGARAN

DAFTAR KEBUTUHAN LAINNYA (PEMAKAIAN OBAT DAN BMHP LAIN : JKN, HIBAH DLL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
15
16
17
18 DST
JUMLAH ANGGARAN
JUMLAH TOTAL ANGGARAN OBAT + BMHP KESELURUHAN

JUMLAH PENDUDUK JUMLAH KUNJUNGAN

LAINNYA

MENGETAHUI,
Penanggung Jawab Polindes
UPATEN NATUNA
GENDALIAN PENDUDUK
A BERENCANA
MAS SERASAN
erasan, Provinsi Kepulauan Riau
san@gmail.com
s 29781
N SERASAN

PERMINTAAN OBAT (LPLPO) SUB UNIT

PENERIMAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET

SISA STOK
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -