.

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBUATAN CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

CIREBON

KEPUTUSAN
 DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PERTAMINA
CIREBON NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBUATAN CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan
rumah sakit perlu dibuat alur klinis(Clinical Pathway)untuk kasus
penyakit tertentu ataut indakan tertentu.

b. Bahwa penyusunan clinical pathway diperlukan pada

kasus penyakit atau tindakan yang ; banyak dilakukan di RS
(high volume) , risiko tinggi (high risk), cenderung
bermasalah (problem prone) dan yang merupakan unggulan
rumah sakit.
c. Standar akreditasi JCI/versi 2012 mensyaratkan agar
rumah sakit menyusun setidaknya lima Clinical Pathways
setiap tahun.
d.Bahwa untuk penyusunan Clinical Pathways rumah sakit
membentuk Tim Clinical Pathways yang terdiri dari multi
disiplin pelayanan yang ada di rumah sakit.
e. Bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a,b, c dan
d), perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Pertamina Cirebon
Mengingat : 1. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang RumahSakit,
Pasal 43 ; Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Mutu dan
Keselamatan Pasien.
2.UndangUndang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit, Pasal 40 ; Rumah Sakit wajib dilakukan Akreditasi
secara berkala minimal 3 tahun sekali.
3.Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147/Menke/Per/I/2010
tentang perizinan rumah sakit
4.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor.496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis.
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438 Tahun 2010

Tentang Standar Pelayanan Kedokteran ;
8. Akta Pendirian Perseroan Terbatas Rumah Sakit Pusat
Pertamina No. 30 tanggal 21 Oktober 1997 yang dibuat
dihadapan Notaris Ny. Sulami Mustafa, SH di Jakarta dan
telah mendapat pengesahan Menteri Kehakiman RI
Berdasarkan Kep.Menkeh No.C2-18 HT.01.01.Th.98 tanggal
12 Januari 1998.

9. Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT Rumah Sakit

Pusat Pertamina No. 8 tanggal 15 Januari 2002 yang dibuat
dihadapan Notaris Ny. Sulami Mustafa, SH di Jakarta.

Surat Keputusan Direktur Utama PT PERTAMINA BINA

10.
MEDIKA No. Kpts 0109/C00000/2004-S8 tanggal 01 Maret
2004 tentang Pemberlakuan Visi dan Misi Rumah Sakit
Pertamina Cirebon.

11. Surat Keputusan Direktur Utama PT PERTAMINA

BINA MEDIKA No Kpts 1441/A00000/2014-s8 tanggal 31
Desember 2014 tetang Penetapan Pejabat Definitif Direktur
Rumah Sakit Pertamina Cirebon

Memperhatikan : 1. Panduan Standar Akreditasi Rumah Sakit 2011.

2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS,

Depkes 1994
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), Depkes RI 2008.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pembuatan Clinical Pathways tahap pertama RSPC sejumlah

lima macam penyakit/tindakan yakni ; (1) Asma Eksaserbasi
akut, (2) Tindakan Sectio Sesaria, (3) Dehidrasi Ringan
Sedang, (4) Tindakan Appendictomy serta (5) Typhoid tanpa
penyulit.

PERTAMA : Clinical pathways ( Alur Klinis) adalah suatu konsep

perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis
bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama di Rumah Sakit
KEDUA : Clinical pathways (alur klinis) bukan merupakan clinical
guidelines atau protocol karena setiap kasus dalam CPs
dibuat berdasarkan standar prosedur dari setiap profesi yang
mengacu pada standar pelayanan dari profesi masing
masing, disesuaikan dengan strata sarana pelayanan rumah
sakit (multidisiplin).
KETIGA : Dalam menyusun Clinical Pathways harus secara
terpadu/integrasi dan berorientasi focus terhadap pasien
(Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuing
care).
KEEMPAT : Kegiatan pelayanan yang akan di buat Clinical Pathways
harus melibatkan seluruh profesi pelayanan di rumah sakit
(dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris, radiologis,
nutrisionist, fisioterapis, farmasis dan akuntasi RS).
KELIMA : Clinical Pathways harus di buat dalam batasan waktu yang
telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (kasus rawat
inap) atau jam (kasus GD/emergency).
KEENAM : Pencatatan Clinical Pathways seluruh kegiatan pelayanan
yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan
 berkesinambungan tersebut dalam dokumen yang
merupakan bagian dari Rekam Medik.
KETUJUH : Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan Clinical
Pathways dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis
dalam bentuk audit.
KEDELAPAN : Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit,
penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis
(medical errors).
KESEMBILAN : Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter
dalam mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
KESEPULUH : Rumah Sakit memonitor tingkat kepatuhan praktisi klinis dalam
penggunaan Clinical pathways dengan cara menetapkan
sasaran mutu atas Clinical Pathway tersebut.
KESEBELAS : Sasaran mutu Clinical patways dihitung dengan cara
menghitung jumlah varian atas Clinical Pathways tersebut.
KEDUABELAS : Clinical Pathways dapat dimanfaatkan sebagai dasar untuk
menetapkan biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan
kesehatan (cost of treatment) dan efisiensi biaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
KETIGABELAS : Rumah sakit menetapkan setiap tahunnya dilakukan
penambahan satu Clinical pathways sesuai rekomendasi
Komite Medis
KEEMPAT BELAS. : Clinical Pathways (alur klinis) dievaluasi setiap tahun melalui
sub komite mutu pelayanan medis kemudian hasilnya
dilaporkan ke ketua Komite Medis .
KELIMABELAS : Hasil evaluasi pelaksanaan Clinical Pathways dilaporkan
kepada direktur setiap tahunnya melalui Komite medis.
KEENAMBELAS : Formulir Clinical Pathways diisi dan ditanda tangani oleh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan Perawat
Jaga.
KETUJUHBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan kebijakan ini berlaku selama tiga tahun serta akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya.
Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : Maret 2015

Rumah Sakit Pertamina Cirebon

Direktur,

dr. Sunardjo