Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PESAWARAN
No. SEP : 0471R00105170000066
Tgl. SEP : 22/05/2017
No.Kartu : 0000997665243 No.MR : 002568 Peserta : PBI (APBN)
Nama Peserta : RENI TRI APRILIA
Tgl.Lahir : 01/04/1990 COB :
Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : Poli Penyakit Dalam Kls.Rawat : Kelas III
Asal Faskes Tk. I : KLINIK RIDHO HUSADA
Diagnosa Awal : Necrosis of pulp Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 2 - 6/5/2017 11:36:20 AM