Anda di halaman 1dari 32

BAB I

Perubahan Fisiologis pada Janin

Transisi fetus ke neonatus melibatkan perubahan fisiologis yang kompleks.


Keterlambatan dalam proses adaptasi ini menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas neonatus secara signifikan. Oleh karena itu penting bagi seluruh pihak yang
terlibat dalam proses kelahiran untuk mengerti proses adaptasi fisiologis neonatus,
sehingga dapat mempersiapkan alat – alat yang diperlukan dalam resusitasi, menilai
risiko dan memprediksikan tindakan yang perlu diambil, serta melakukan tindakan
resusitasi. 1

Sirkulasi Janin dalam Kandungan

sumber : Professor Pat's Nursing Pages www. faculty.lagcc.cuny.edu/pdillon/FetalCirc/

1
Paru-paru janin dalam kandungan belum berfungsi dan pembuluh darah paru-paru
dalam keadaan konstriksi, sehingga janin tidak bernafas. Oleh karena itu seluruh
pertukaran gas dan metabolit diambil alih oleh plasenta. Ada 3 struktur
kardiovaskuler unik dari janin yang penting untuk mempertahankan sirkulasi paralel
yang dimiliki oleh janin, yaitu duktus venosus, foramen ovale dan duktus arteriosus.
Darah yang kaya oksigen dari plasenta mengalir melalui vena umbilical dan
terbagi 2 bagian, yaitu 50% darah masuk ke hati dan mengalami sirkulasi hepatik,
sementara sisanya melewati duktus venosus dan memasuki vena cava inferior dan
bergabung dengan darah yang miskin oksigen dari tubuh bagian bawah janin.
Kombinasi aliran darah ini akan memasuki jantung melewati atrium kanan, dan
sebagian besar langsung mengalir ke atrium kiri melalui foramen ovale. Sebagian
kecil darah yang tersisa akan bergabung dengan darah vena cava superior yang
berasal dari tubuh janin bagian atas , yang miskin akan oksigen, dan melewati katup
trikuspid menuju ventrikel kanan.
Dari ventrikel kanan, darah dipompa menuju paru melalui arteri pulmonalis.
Karena pembuluh darah paru mengalami konstriksi, maka hanya 10% darah yang
memasuki paru-paru, sisanya melewati duktus arteriosus menuju aorta desenden dan
bagian bawah tubuh janin. Setelah itu darah kembali ke plasenta melalui dua arteri
umbilikal. Sementara itu darah yang berada di atrium kiri melewati katup mitral
menuju ventrikel kiri dan dipompakan ke aorta ascenden, dan menuju bagian atas
tubuh janin.

Adaptasi Sistem Kardiovaskuler


Rendahnya resistensi pembuluh darah sistemik dan peranan dari foramen ovale
dan duktus arteriosus akan menyebabkan aliran right to left shunt pada sistem
sirkulasi janin. Penutupan tali pusat menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh
darah sistemik dan penutupan foramen ovale pada menit pertama dari kehidupan.
Karena tekanan yang besar dari sistemik, maka terjadi pembalikan aliran darah dalam
duktus arteriosus (left to right shunt). Namun karena duktus arteriosus baru menutup
beberapa hari atau minggu setelah kelahiran, dapat terjadi right to left shunt kembali

2
dalam sistem sirkulasi terutama pada saat resistansi pembuluh darah paru melebihi
tekanan sistolik sistemik, seperti pada keadaan meconium aspiration syndrome
(MAS). 1

Adaptasi Paru-paru1,4
Selama dalam kandungan, paru-paru janin terisi cairan dan tidak berfungsi dalam
pertukaran gas seperti pada neonatus. Walaupun ada konstriksi dari pembuluh darah
paru akibat keadaan hipoksemia relatif, peranan duktus arteriosus tetap menjamin
kecukupan oksigen janin.
Pada saat lahir, terjadi adaptasi paru- paru untuk menjamin pertukaran gas yang
efektif, antara lain mengeliminasi cairan yang ada dalam paru janin, memproduksi
surfaktan dan menstimulasi pusat pernafasan. Tekanan pada dinding dada saat janin
melewati jalan lahir berperan sedikit dalam eliminasi cairan paru janin. Sodium
channels di sel epitel alveoli memegang peranan utama dalam mengeliminasi cairan
dalam paru dan mekanisme ini diatur oleh perubahan-perubahan yang terjadi pada
minggu – minggu terakhir kehamilan serta perubahan hormon menjelang kelahiran.
Penyerapan sodium melalui sodium channels menciptakan gradien osmotik yang
memungkinkan penyerapan air dalam paru sehingga udara dapat masuk dan mengisi
rongga paru. Surfaktan mengurangi ketegangan permukaan alveoli sehingga paru
dapat berkembang dan mencegah alveoli kolaps. Kematangan dari alveoli dan
jaringan kapiler bersamaan dengan produksi surfaktan yang mencukupi akan
menjamin pertukaran gas yang efektif.
Proses nafas spontan dimulai dari stimulasi inisial pada pusat pernafasan.
Hypercapnia, asidosis respiratorik, hypoxia serta rangsangan suhu dan taktil
dipercaya sebagai kunci utama yang mengaktifkan pusat pernafasan. 1

Adaptasi metabolisme
Dalam uterus, janin mendapat suplai glukosa sepenuhnya dari plasenta dan
sekitar umur 36 minggu terjadi peningkatan cadangan glukosa yang signifikan.
Ketika saat kelahiran semakin dekat, terjadi kenaikan kadar adrenalin, noradrenalin,
glukagon dan penurunan kadar insulin yang memungkinkan mobilisasi dari glukagon.

3
Cadangan ini menurun cepat jika tingkat kebutuhan yang tinggi tidak diimbangi
dengan suplai glukosa yang adekuat, sehingga menyebabkan keadaan hipoglikemia
1
pada bayi.

Adaptasi Suhu
Pengaturan suhu intrauterin merupakan suatu proses pasif yang tidak
membutuhkan pengeluaran energi janin, karena ditransfer oleh ibu melalui plasenta
dan uterus. Namun saat lahir, neonatus harus beradaptasi dengan suhu lebih rendah
dan keadaan basah dengan menciptakan panas sendiri. Selain itu, kulit yang tipis,
rasio luas permukaan tubuh tubuh dengan berat yang tinggi, insulin yang terbatas
dan cadangan metabolik yang rendah serta ketidakmampuan untuk menggigil
menyebabkan suhu tubuh bayi turun drastis sesaat setelah lahir.
Salah satu proses adaptasi fisiologis penting yang akan menentukan kesuksesan
neonatus untuk bertahan hidup dalam lingkungan di luar uterus adalah kemampuan
utuk menciptakan panas melalui non shivering thermogenesis (NST), yang dimulai
sesaat setelah lahir. NST merupakan proses yang tergantung pada oksigen
berdasarkan protein tak terkonyugasi yang ada pada jaringan lemak coklat (brown
adipose tissue), yang akan memicu uncoupling ATP pada mitokondria saat oksidasi
asam lemak.
Oleh karena itu, pada bayi yang baru lahir, keadaan hipoksia akan menyebabkan
kegagalan produksi panas yang menyebabkan hipotermia. Keadaan ini akan
menyebabkan kenaikan proses metabolik dalam tubuh dan meningkatkan kebutuhan
oksigen dan konsumsi energi. Selain itu, keadaan hipoksia memicu pergeseran
metabolisme dari aerob ke anaerob yang dapat menyebabkan asidosis metabolik.
Lebih lanjut, keadaan ini dapat menimbulkan hipertens pulmonal menetap dan
menyebabkan sirkulasi neonatus bergeser seperti sirkulasi janin dalam uterus
sehingga memperburuk hipoksia. Oleh karena itu, mencegah kehilangan panas pada
bayi yang baru lahir merupakan hal vital dalam resusitasi neonatus, terutama pada
neonatus yang mengalami gangguan pernafasan. 1

4
Bab II
Penilaian Risiko

Antisipasi untuk kebutuhan resusitasi dapat ditentukan dengan melakukan penilaian yang
seksama mengenai risiko. Dengan mengevaluasi faktor risiko ibu dan janin terhadap
peristiwa intrapartum dan postpartum, kebutuhan untuk resusitasi dapat dikenali pada
lebih dari setengah neonatus. Ada beberapa metode yang digunakan untuk mengevaluasi
keadaan janin selama periode intrapartum. Tujuan utama dari metode ini adalah untuk
mendeteksi hipoksia-iskemia pada janin, yang dapat mengakibatkan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan pada neonatus. Dengan demikian, informasi yang
dikumpulkan dari penilaian intrapartum dapat digunakan untuk menentukan kebutuhan
yang mungkin diperlukan untuk resusitasi.2

1. Pemantauan Denyut Jantung Janin


Ada dua metode yang biasa digunakan untuk mendeteksi laju jantung janin
intrapartum, yaitu: Continuous Electronic Fetal heart rate Monitoring (EFM) dan
Intermittent Auscultation (IA).
Electronic Fetal heart rate Monitoring (EFM), merekam perubahan relatif laju
jantung janin terhadap kontraksi uterus, telah menggantikan IA di kebanyakan institusi
dan dipertimbangkan sebagai metode utama dalam mengevaluasi keadaan janin.
Tujuan utama dari EFM adalah untuk mengidentifikasi janin dengan hypoxic
acidemia. EFM terdiri dari komponen akselerasi dan variabilitas laju jantung janin. Jika
terjadi penurunan variabilitas dan deselerasi laju jantung janin adalah indikasi terjadinya
fetal distress. EFM mempunyai keakuratan 90% dalam meramalkan nilai Apgar menit ke
5. ( Tabel 1).

5
sumber : http://www.fetalmonitorstrips.com/learn_more.html

Tabel 1
Nilai APGAR
Tanda 0 1 2
Warna Seluruh tubuh Tubuh Seluruh tubuh
kulit biru/ pucat kemerahan, kemerahan
ekstremitas biru
Laju Tidak ada <100 >100 x/ menit
jantung
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Tonus otot Tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif
pergerakan fleksi sedikit
Usaha Tidak ada Lambat Menangis kuat
napas

2. Scalp and Acoustic Stimulation


Fetal scalp stimulation melibatkan penggunaan jari atau alat untuk menekan vertex
janin. Pemeriksaan ini dilakukan jika serviks telah dilatasi dan ketuban pecah sehingga
alat berukuran kecil seperti penghapus pensil dan terbuat dari plastik dapat dimasukan.
Elektroda berupa kawat spiral diletakkan dibawah kulit kepala bayi. Karena monitor ini
menempel langsung pada bayi, sinyal denyut jantung janin kadang lebih jelas dan
konsisten daripada peralatan monitor eksternal seperti contohnya EFM.

6
sumber : https://www.beaumonthospitals.com/files/health-library/images/em_1986.gif

Acoustic stimulation adalah suatu pemeriksaan yang tidak invasif dimana sebuah
alat elektronik ditempatkan pada perut ibu, kemudian alat tersebut akan mengirimkan
suara kepada janin. Dari hasil yang diperoleh, jika laju jantung janin meningkat lebih dari
15 kali per menit diatas nilai normal selama lebih dari 15 menit, hal ini mungkin
menandakan janin mengalami asidosis.

3. Biophysical Profile Score


Penelitian telah menunjukkan beberapa keuntungan menggunakan Biophysical
Profile Score. Biophysical Profile Score menyediakan suatu ukuran langsung dan akurat
dari oksigenasi jaringan yang normal dengan kombinasi penilaian yang sonographic dari
(1) pergerakan nafas janin, (2) kereaktifan denyut jantung, (3) pergerakan seluruh tubuh,
(4) tonus janin, (5) volume cairan amnion. Setiap parameter diberi skor 0 ( jika kriteria
tidak terpenuhi) atau 2 (jika kriteria terpenuhi), dengan 0/0 adalah skor terendah yang
dapat dicapai dan 10/10 adalah skor yang paling tinggi. Skor >8 mengindikasikan
oksigenasi jaringan normal, score 0-4 kemungkinan terjadi asidosis dan berisiko tinggi
terjadi asfiksia dalam 1 minggu jika tidak ada intervensi. Skor 6 adalah meragukan. (
Tabel 2).

7
Table 2
Biophysical Profile Tests dan Kriteria

Biophysical Profile Test Kriteria


(0 poin jika kriteria tidak
terpenuhi)
Kereaktifan denyut jantung 2 poin jika reaktif
Pergerakan nafas janin 2 poin jika 1 episode nafas ritmik
atau lebih selama dari 20 detik
dalam periode 30 menit.
Tonus janin 2 poin jika ada 1 atau lebih
episode ekstensi ekstremitas
atau spinal dan kembali ke posisi
fleksi.
Volume cairan amnion 2 poin jika ada 1 kantung cairan
dengan ukuran lebih dari 2 cm
pada axis vertical.
Pergerakan seluruh tubuh (Fetal 2 poin untuk 2 atau lebih tubuh
Ultrasound) yang terpisah atau pergerakan
tangan selama 30 menit.
Adapted from: Manning FA. Fetal biophysical profile. UpTo Date 15.3. May 3, 2006.

4. Fetal Pulse Oximetry


Fetal pulse oximetry adalah metode lain yang sekarang ini digunakan untuk menilai
janin intrapartum. Ada tiga sistem yang telah dikembangkan dan digunakan secara
komersial. Yaitu Sensor OB Scientific, Nonin Medical System dan Nellcor Sensor. Alat-
alat ini digunakan untuk mendeteksi saturasi oksigen janin. Jika SpO2 janin >30%,
menandakan saturasi oksigen janin baik dan tidak terjadi asidosis. Tapi jika SpO2 <30%,
menandakan saturasi oksigen janin tidak baik dan mungkin terjadi asidosis. Dan jika
SpO2 <30% menetap lebih dari 10menit, hal ini mungkin memprediksikan pH kulit kepala
kurang dari 7.2 dan memperlukan resusitasi intrauterin atau mempercepat kelahiran.

8
5. Fetal Doppler Ultrasound Study
Fetal Doppler Ultrasound Study adalah suatu metoda untuk mengevaluasi keadaan
janin yang sering digunakan bersama dengan Biophysical Profile Score. Fetal
Doppler Study menggunakan indeks denyut nadi dan bentuk gelombang percepatan arus
sebagai parameter diagnostik dan untuk menilai prognosis adaptasi janin. Ada beberapa
jenis Doppler yang digunakan untuk mengevaluasi ibu, janin dan sirkulasi plasenta.
Pertama, Doppler A. Uterina. Sering digunakan pada trimester kedua untuk menilai
efek sirkulasi ibu pada janin. Informasi yang didapat bermanfaat dalam memprediksikan
adanya pre-eclampsia dan keterlambatan pertumbuhan janin di dalam kandungan. Kedua,
Doppler A. Umbilikalis. Menilai efek defisiensi plasenta di berbagai sistem organ pada
janin, dan jika ditemukan adanya defisiensi plasenta akan menyebabkan keterlambatan
pertumbuhan janin dalam kandungan.

9
Bab III
Efek Anestesi pada Neonatus selama Persalinan

Selama proses persalinan dan kelahiran, keadaan janin dapat dipengaruhi obat-
obat analgesia dan anestesi yang digunakan, sehingga pemilihan obat-obatan ini harus
benar-benar diperhatikan. 2,3

I. Transmisi obat melalui plasenta


Obat yang digunakan selama proses persalinan dan kelahiran dapat mempengaruhi janin
melalui sirkulasi uteroplasental. Obat-obatan anestesi lokal dan golongan narkotik mudah
menembus sirkulasi uteroplasental.
II. Analgesia
a. Opioid
Obat-obatan golongan opioid intravena mudah ditransmisikan melalui sirkulasi
uteroplasenta dan dapat menyebabkan depresi nafas. Golongan morfin dapat
menyebabkan depresi nafas yang berat pada janin.
b. Antagonis opioid
Naloxone dapat digunakan untuk mengembalikan depresi nafas pada janin yang
diakibatkan penggunaan opioid.
c. Sedatif atau transquilizer
Barbiturat dapat melewati plasenta dengan cepat, mengakibatkan somnolen dan
hipoventilasi yang dapat berlangsung selama beberapa hari.
Pemberian diazepam pada dosis besar dapat menyebabkan hipotonia, lethargy, poor
feeding, dan gangguan termoregulasi, yang dapat bertahan selama beberapa hari.
Ketamin dalam dosis >1mg/kg dapat menyebabkan depresi pada neonatus. Namun, dosis
ketamin yang biasanya digunakan pada proses persalinan sebesar 0.1-0.2 mg/kg
merupakan batas yang aman.

10
d. Anestesi untuk operasi
a. Anestesi spinal
Abnormalitas pada neonatus sangat jarang terjadi dibandingkan dengan anestesi umum.
Dosis obat pada maternal dan fetal sangat rendah sehingga jarang mengakibatkan
abnormalitas.
b. Anestesi epidural
Terjadi transmisi dari obat anestesi, akan tetapi efek obat hanya dapat dideteksi dari
pemeriksaan fungsi luhur.
c. Anestesi umum
• Thiopental ( 4mg/kg) digunakan untuk induksi pada anestesi umum. Nilai
APGAR tidak dipengaruhi thiopental dengan dosis 4mg/kg/dosis
• Ketamin (1mg/kg) digunakan dalam induksi anestesi. Efek setelah pemberian
ketamin lebih baik daripada penggunaan thiopental.
• Pelemas otot melewati sirkulasi uteroplasental dalam jumlah yang kecil sehingga
hanya mengakibatkan efek minimal pada neonatus.
• Nitrous Oxide melewati plasenta dengan cepat. Pada pemberian konsentrasi yang
tinggi dapat mengakibatkan nilai APGAR yang rendah. Pemberian dengan
konsentrasi sampai dengan 50% masih merupakan batas yang aman, akan tetapi
neonatus membutuhkan suplementasi oksigen setelah kelahiran.
• Zat anestesi halogen ( isoflurane, enflurane, sevoflurane, desflurane, dan
halothane) pada penggunaan dengan konsentrasi yang rendah, jarang
mengakibatkan anestesia pada neonatus. Pada penggunaan dengan konsentrasi
yang tinggi dapat menurunkan kontraktilitas uterus sehingga setelah proses
kelahiran, konsentrasinya harus diturunkan untuk mengurangi risiko terjadinya
atonia uteri.

11
Bab IV
LANGKAH-LANGKAH RESUSITASI NEONATUS

Neonatus aterm yang cairan ketubannya jernih dan bersih dari mekonium,
langsung bernafas, menangis, dan tonus ototnya baik memerlukan perawatan rutin,
seperti mengeringkan, menghangatkan, dan membersihkan jalan nafas dengan balon
penghisap atau kateter penghisap. Sebaliknya, neonatus yang tidak memenuhi kriteria di
atas memerlukan langkah-langkah resusitasi. Nilai Apgar dapat digunakan untuk
menentukan perlu tidaknya resusitasi.
Langkah-langkah resusitasi neonatus antara lain:
1. Stabilisasi
2. Ventilasi
3. Kompresi dada
4. Penggunakan medikasi
Setiap langkah memerlukan waktu 30 detik untuk menuju ke langkah berikutnya. Untuk
menuju ke langkah berikutnya diperlukan penilaian terhadap respirasi, detak jantung, dan
kulit bayi. Contohnya, apnea dan gasping merupakan indikasi bantuan ventilasi.
Peningkatan atau penurunan detak jantung dapat menunjukkan kondisi perbaikan atau
perburukan. Sianosis sentral, penurunan cardiac output, hipotermia, asidosis, atau
hipovolemia merupakan indikasi dari resusitasi lebih lanjut.2,7

12
13
Sumber : E1029 : 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary
and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines
Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric . Illinois: American
Academy of Pediatrics . 2006.

14
Langkah Awal Resusitasi
Langkah awal untuk memulai resusitasi meliputi mengurangi pengeluaran panas,
memposisikan kepala pada sniffing position untuk membuka jalan nafas, membersihkan
jalan nafas, dan memberikan rangsangan.

1. Menghangatkan
Termoregulasi merupakan aspek penting dari langkah awal resusitasi. Hal ini dapat
dilakukan dengan meletakkan neonatus di bawah radiant warmer. Sebaiknya bayi yang
diletakkan di bawah radiant warmer dibiarkan tidak berpakaian agar dapat diobservasi
dengan baik serta mencegah terjadinya hipertermi. Bayi yang dengan berat kurang dari
1500 gram, mempunyai risiko tinggi terjadinya hipotermi. Untuk itu, sebaiknya bayi
tersebut dibungkus dengan plastik, selain diletakkan di bawah radiant warmer. Tujuan
dari resusitasi neonatus yaitu untuk mencapai normotermi dengan cara memantau suhu,
sehingga tidak terjadi hipertermi iatrogenik.2,7,10

2. Memposisikan Kepala dan Membersihkan Jalan Nafas


Setelah diletakkan di bawah radiant warmer, bayi sebaiknya diposisikan terlentang
dengan sedikit ekstensi pada leher pada posisi sniffing position. Kemudian jalan nafas
harus dibersihkan. Jika tidak ada mekonium, jalan nafas dapat dibersihkan dengan hanya
menyeka hidung dan mulut dengan handuk, atau dapat dilakukan suction dengan
menggunakan bulb syringe atau suction catheter jika diperlukan. Sebaiknya dilakukan
suction terhadap mulut lebih dahulu sebelum suction pada hidung, untuk memastikan
tidak terdapat sesuatu di dalam rongga mulut yang dapat menyebabkan aspirasi. Selain
itu, perlu dihindari tindakan suction yang terlalu kuat dan dalam karena dapat
menyebabkan terjadinya refleks vagal yang menyebabkan bradikardi dan apneu. 2,7

15
sniffing position
source : http://www.cgmh.org.tw/intr/intr5/c6700/N%20teaching/Neonatal%20Resuscitation%20Supplies
%20and%20Equipment.html//

Jika terdapat mekonium tetapi bayinya bugar, yang ditandai dengan laju nadi
lebih dari 100 kali per menit, usaha nafas dan tonus otot yang baik, lakukan suction pada
mulut dan hidung dengan bulb syringe ( balon penghisap ) atau kateter penghisap besar
jika diperlukan. 5,7
Pneumonia aspirasi yang berat merupakan hasil dari aspirasi mekonium saat
proses persalinan atau saat dilakukan resusitasi. Oleh karena itu, jika bayi menunjukan
usaha nafas yang buruk, tonus otot yang melemah, dan laju nadi kurang dari 100 kali per
menit, perlu dilakukan suction langsung pada trachea dan harus dilakukan secepatnya
setelah lahir. Hal ini dapat dilakukan dengan laringoskopi langsung dan memasukan
kateter penghisap ukuran 12 French (F) atau 14 F untuk membersihkan mulut dan faring
posterior, dilanjutkan dengan memasukkan endotracheal tube, kemudian dilakukan
suction. Langkah ini diulangi hingga keberadaan mekonium sangat minimal. 5,6,7

Source : http://www.firstaidmonster.com/popup_image.php/pID/7122

16
sumber:
http://healthprofessions.missouri.edu/cpd/RT/CRCE/nrpinfo.php

Sumber : http://journal.medscape.com/content/1999/00/43/71/437101/437101_fig.html

3. Mengeringkan dan Memberi Rangsangan


Ketika jalan nafas sudah dibersihkan, bayi dikeringkan untuk mencegah terjadinya
kehilangan panas, kemudian diposisikan kembali. Jika usaha nafas bayi masih belum
baik, dapat diberikan rangsang taktil dengan memberikan tepukan secara lembut atau
menyentil telapak kaki, atau dapat juga dilakukan dengan menggosok-gosok tubuh dan
ekstremitas bayi. 2,7
Penelitian laboratotium menunjukkan bahwa pernapasan adalah tanda vital pertama yang
berhenti ketika bayi baru lahir kekurangan oksigen. Setelah periode awal pernapasan

17
yang cepat maka peride selanjutnya disebut apnu primer. Rangsangan seperti
mengeringkan atau menepuk telapak kaki akan menimbulkan pernapasan.7
Walaupun demikian bila kekurangan oksigen terus berlangsung, bayi akan melakukan
beberapa usaha bernapas megap – megap dan kemudian masuk ke dalam periode apnu
sekunder. Selama masa apnu sekunder, rangsangan saja tidak akan menimbulkan kembali
usaha pernapasan bayi baru lahir. Bantuan pernapasan dengan ventilasi tekanan positif
harus diberikan untuk mengatasi masalah akibat kekurangan oksigen. Frekuensi jantung
akan mulai menurun pada saat bayi mengalami apnu primer , tekanan darah akan tetap
bertahan sampai dimulainya apnu sekunder.7

sumber : http://www.fac.org.ar/scvc/llave/epi/niermeye/nierf3.gif

4. Evaluasi Pernafasan, Laju Nadi, dan Warna Kulit


Langkah terakhir dari langkah awal resusitasi yaitu evaluasi pernafasan, laju nadi dan
warna kulit. Pergerakan dada harus baik dan tidak ada megap megap (gasping ). Gasping
menunjukkan adanya usaha nafas yang tidak efektif dan memerlukan ventilasi tekanan
positif. Selain itu, laju nadi harus lebih dari 100 kali per menit, yang diukur dengan cara
melakukan palpasi tekanan nadi di daerah dasar umbilikus, atau dengan auskultasi
dinding dada sebelah kiri. Jika laju nadi kurang dari 100 kali per menit, segera lakukan
ventilasi tekanan positif.

18
sumber : http://healthprofessions.missouri.edu/cpd/RT/CRCE/nrpinfo.php

Penilaian warna kulit dapat dilakukan dengan memperhatikan bibir dan batang tubuh
bayi untuk menilai ada tidaknya sianosis sentral. Sianosis sentral menandakan terjadinya
hipoksemia, sehingga perlu diberikan oksigen tambahan. Jika masih terjadi sianosis
setelah diberikan oksigen tambahan, ventilasi tekanan positif perlu dilakukan, bahkan
dengan laju nadi lebih dari 100 kali per menit. Jika sianosis sentral masih terjadi dengan
ventilasi tekanan positif yang adekuat, perlu dipikirkan adanya penyakit jantung bawaan
atau adanya hipertensi pulmoner yang persisten.

PENILAIAN DAN PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS 2


Penilaian Jalan Nafas
Seperti yang sudah disebutkan, penilaian dan penatalaksanaan dari jalan nafas
dapat dilakukan dengan cara pembersihan jalan nafas, memposisikan bayi pada sniffing
position untuk membuka jalan nafas. Selain itu, dapat pula dilakukan evaluasi terhadap
laju nadi dan warna kulit bayi. Evaluasi ini harus dilakukan dengan baik karena bila ada
salah satu tanda vital yang abnormal, akan segera membaik jika diberikan ventilasi. Jadi,
di dalam resusitasi neonatus, pemberian ventilasi yang adekuat merupakan langkah yang
paling penting dan paling efektif.
Pemberian Oksigen
Pemberian oksigen diperlukan apabila neonatus dapat bernafas, laju nadi lebih
dari 100 kali per menit, tetapi masih terjadi sianosis sentral. Oksigen aliran bebas oksigen

19
diberikan dengan cara dialirkan ke hidung bayi secara pasif, dapat diberikan
menggunakan sungkup, T-piece resuscitator, atau selang oksigen (oxygen tubing) sesuai
dengan cara yang diperlukan. Untuk memastikan neonatus mendapatkan oksigen dengan
konsetrasi tinggi, sungkup harus diletakkan menempel pada wajah, agar menciptakan
tekanan yang setara dengan Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) atau Positive
End Expiratory Pressure (PEEP). Jika menggunakan selang oksigen, posisi tangan harus
dibentuk seperti mangkok di ujung selang dan diletakkan di depan wajah bayi. Oksigen
tidak boleh diberikan lebih dari 10 liter per menit (LPM) untuk waktu yang lama.
Oksigen cukup diberikan dengan aliran 5 LPM dalam resusitasi. 2,11,12
Standar oksigen yang digunakan dalam resusitasi neonatus yaitu oksigen 100%.
Terdapat penelitian yang meneliti penggunaan udara ruangan (oksigen 21%) dan oksigen
100% untuk resusitasi neonatus. Disebutkan bahwa penggunaan oksigen 100% dapat
merugikan selama masa post asfiksia, hal ini berdasarkan teori :
1. Pada observasi in vitro , produksi oksigen radikal saat reoksigenasi hipoksia
bergantung pada konsentrasi oksigen
2. peningkatan konsentrasi hipoxantine di plasma selama hipoksia mencapai level
lebih tinggi pada saat resusitasi. Karena hipoxantine terakumulasi pada neonatus yang
asfiksia , maka dapat kita artikan bahwa limitasi oksigen pada masa post asfiksi secara
potensial dapat mengurangi luka akibat akumulasi dari oksigen radikal.
3. Selain itu hiperoksia memperlambat aliran darah pada bayi aterm maupun
preterm dan pemberian oksigen 100% saat persalinan dapat menyebabkan penurunan
aliran darah jangka panjang pada bayi preterm.
Pada penelitian tersebut didapatkan bahwa mortalitas neonatus lebih rendah pada
penggunaan oksigen 21% daripada oksigen 100% ( 5,8 % dan 9,5% ) dan pada neonatus
preterm juga berlaku hal yang sama yaitu mortalitas pada penggunaan oksigen 21% lebih
rendah daripada oksigen 100% ( 21 % dan 35 % ). Hal ini menunjukkan resusitasi
menggunakan oksigen 21% ( udara ruangan) tampaknya potensial sebagai strategi untuk
menurunkan mortalitas neonatus bahkan pada neonatus preterm. Ini dapat berimplikasi
terhadap aturan di negara berkembang yang masih mencari cara lebih murah namun
dapat menurunkan angka kematian pada neonatus maupun bayi. 11, 12

20
Penggunaan oksigen memiliki efek samping seperti dapat merusak paru-paru dan
jaringan, terutama pada bayi prematur. Hal ini menyebabkan direkomendasikannya
penggunaan oksigen dengan konsentrasi kurang dari 100%, yang dapat diperoleh dengan
menggunakan oxygen blender yang dapat mencampur oksigen dan udara untuk
menghasilkan konsentrasi udara yang diinginkan. Pada bayi yang menderita penyakit
jantung bawaan, penggunaan oksigen 100% dapat mengganggu perfusi jaringan. Secara
umum, saturasi oksigen harus dijaga antara 85-95%, dimana 70-80% didapatkan pada
menit awal kehidupan. 7,10
Pemberian oksigen tambahan juga diberikan pada bayi yang memerlukan ventilasi
tekanan positif. Indikasi dari ventilasi tekanan positif dengan oksigen tambahan antara
lain:
1. Bayi yang apnea
2. Laju nadi kurang dari 100 kali per menit setelah 30 detik
3. Terjadi sianosis sentral setelah diberikan oksigen tambahan

21
sumber : sumber :
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u04/u04b_p01.h www.emergent.in/images/Neopuff.gif
tml//

Ventilasi Tekanan Positif pada Bayi Aterm


Beberapa penelitian menunjukkan pada bayi yang mengalami apnea atau gasping
(megap megap), pemberian ventilasi tekanan positif dengan kecepatan 40-60 kali per
menit dengan oksigen 100% merupakan cara yang efektif untuk memcapai laju nadi
lebih dari 100 kali per menit. Tekanan yang diperlukan untuk dapat melakukan ventilasi
tekanan positif pada bayi aterm dan preterm dengan efektif yaitu antara 30-40 cm H2O,
walaupun dengan tekanan 20 cm H2O sudah cukup efektif. Tanda dari ventilasi yang
adekuat yaitu adanya peningkatan dari laju nadi. Apabila tidak terjadi peningkatan laju
nadi, reposisi ulang kepala dan sungkup, serta bersihkan kembali jalan nafas atau lakukan
suction lagi. Bila masih gagal dengan ventilasi yang non-invasif, perlu dilakukan
intubasi.

Ventilasi Tekanan Positif pada Bayi Preterm


Paru-paru pada bayi preterm lebih mudah terluka oleh volume inflasi yang besar,
sehingga lebih sulit untuk dilakukan ventilasi. Tekanan sebesar 20-25 cm H2O sudah
cukup adekuat dalam ventilasi pada bayi preterm. Pada bayi yang menunjukkan tanda-
tanda pernapasan yang buruk dan/atau sianosis dapat digunakan Continuous Positive
Airway Pressure (CPAP) sekitar 4-6 cm H2O. Sama seperti bayi aterm, jika masih gagal,
perlu dilakukan intubasi.

22
Alat-alat Ventilasi 7
Ventilasi pada neonatus dapat menggunakan beberapa macam alat seperti:
1. Self-inflating bags
2. Flow-inflating bag
3. T-piece resuscitator
4. Laryngeal mask airways
5. Endotracheal tube
Self-inflating bags merupakan alat yang paling banyak dipakai dalam ventilasi manual.
Alat ini memiliki katup pengaman yang menjaga tekanan inflasi sebesar 35 cm H2O.
Namun katup pengaman ini kurang efektif bila digunakan terlalu kuat. Positive End-
Expiratory Pressure (PEEP) dapat diberikan apabila katup PEEP disambungkan. Tetapi
self-inflating bags tidak dapat menggunakan CPAP. Selain itu, self-inflating bags tidak
dapat digunakan untuk mengalirkan oksigen aliran bebas (free-flow oxygen).

Sumber : http://www.nzdl.org/gsdl/collect/who/archives/HASH0176.dir/p05.gif

Flow-inflating bags atau balon tidak mengembang sendiri dapat mengembang apabila ada
sumber gas. Alat ini tidak memiliki katup pengaman, namun dengan alat ini dapat
dilakukan PEEP atau CPAP karena adanya katup yang dapat mengatur aliran udara.
Selain itu, dengan alat ini dapat dialirkan oksigen aliran bebas dan lebih baik dalam
resusitasi neonatus.

23
T-piece resuscitator merupakan alat yang dapat mengatur aliran udara serta juga dapat
membatasi tekanan yang diberikan. Tekanan inflasi yang diinginkan dan waktu inspirasi
lebih stabil dengan alat ini dibandingkan dengan self-inflating bags dan flow-inflating
bags. Selain itu, dengan alat ini dapat dilakukan PEEP dan dapat mengalirkan oksigen
aliran bebas.
Laryngeal mask airway (LMA) merupakan alat yang dapat digunakan apabila
penggunaan sungkup sudah tidak efektif. Ukuran yang biasa digunakan yaitu 1.

Sumber : http://www.hospitalmanagement.net/contractor_images/intersurgical_2/5_solus.jpg

Indikasi penggunaan endotracheal tube antara lain: 7,8,9


1. Penghisapan mekonium dari trakea
2. Saat ventilasi menggunakan sungkup sudah tidak efektif
3. Koordinasi dengan kompresi dada
4. Penggunaan Epinefrin
5. Keadaan resusitasi khusus (seperti hernia diafragma kongenital)
Untuk mengurangi terjadinya hipoksia saat melakukan intubasi, sebaiknya dilakukan pre-
oksigenasi, dengan cara memberikan oksigen aliran bebas selama 20 detik. Biasanya
digunakan blade yang lurus pada tindakan ini. Blade no.1 digunakan untuk bayi aterm,
no.0 untuk bayi preterm, dan no.00 untuk bayi yang sangat preterm. Ukuran dari
endotracheal tube dipilih berdasarkan berat dari neonatus. 9
Posisi dari endotracheal tube yang benar dapat ditandai dengan peningkatan laju nadi,
adanya pengeluaran CO2, terdengarnya suara nafas, pergerakan dinding dada, adanya
embun pada selang, dan tidak ada distensi abdomen saat ventilasi. Apabila tidak ada

24
peningkatan dari laju nadi dan tidak ada pengeluaran CO2, posisi dari endotracheal tube
harus diperiksa dengan laringoskop. 7,9

Ukuran ET Berat (gram) Usia gestasi (minggu)


2,5 <1000 <28
3,0 1000-2000 28-34
3,5 2000-3000 34-38
3,5-4,0 >3000 > 38

Kompresi Dada10
Kompresi dada harus dilakukan apabila laju nadi kurang dari 60 kali per menit
walaupun sudah dilakukan ventilasi secara adekuat dengan pemberian oksigen tambahan
selama 30 detik. Kompresi dada harus dilukan dengan kecepatan 90 kali per menit
dengan perbandingan kompresi dengan ventilasi 3:1 (90:30). Kompresi dilakukan di
bawah sela iga ketiga dengan kedalaman sepertiga dari diameter anterior dan posterior.
Ada 2 cara yang dapat digunakan, yaitu dengan metode 2 jari (2 finger method) dan
metode ibu jari ( thumb method).
Metode ibu jari lebih direkomendasikan karena tidak cepat lelah dan dapat
mengatur kedalaman tekanan dengan baik. Selain itu, menurut beberapa penelitian,
metode tangan melingkari dada menghasilkan tekanan sistolik, diastolik, mean arterial
pressure, dan perfusi jaringan yang lebih baik daripada metode 2 jari. Metode 2 jari
digunakan apabila dibutuhkan akses ke umbilikus untuk memasang umbilical catheter.
Setelah dilakukan kompresi dada selama 30 detik, lakukan penilaian kembali
terhadap laju nadi, laju pernafasan, dan warna kulit. Kompresi dada harus dilakukan
sampai laju nadi lebih dari atau sama dengan 60 kali per menit secara spontan.

Penghentian Resusitasi 10
Di dalam persalinan, ada kondisi dimana tidak dilakukan resusitasi, antara lain
bayi dengan masa gestasi kurang dari 23 minggu, bayi dengan berat lahir kurang dari 400
gram, anencephaly, dan bayi yang dipastikan menderita trisomi 13 dan 18. Sedangkan
penghentian resusitasi dapat dilakukan apabila tidak terjadi sirkulasi spontan dalam
waktu 15 menit.

25
26
Bab V
Medikasi
1. Epinefrin
Epinefrin sangat penting penggunaannya dalam resusitasi, terutama saat oksigenasi
dengan ventilasi dan kompresi dada tidak mendapatkan hasil yang memuaskan. Epinefrin
dapat menyebabkan vasokontriksi perifer, meningkatkan kontraktilitas jantung, dan
meningkatkan frekuensi jantung. Dosis yang digunakan 0.01-0.03 mg/kg yang dapat
diberikan IV atau dosis yang lebih tinggi 0.03 sampai 0.1 mg/kg melalui pipa
endotrakeal. Pemberian ini dapat diulang setiap 3-5 menit sekali. 2,3,13

2. Volume expanders
pada neonatus yang membutuhkan resusitasi, harus dipikirkan kemungkinan terjadinya
hipovolemia terutama pada neonatus dengan respons yang tidak adekuat terhadap
resusitasi yang diberikan. Volume expanders yang dapat digunakan whole blood O-rh
negative 10ml/kg, atau Ringer Lactate 10ml/kg, dan normal saline 10 ml/kg. Semuanya
ini dapat diberikan secara intra vena selama 5-10 menit. 2,3

3. Naloxone hydrochloride
Merupakan antagonis opioid yang sebaiknya diberikan pada neonatus dengan depresi
nafas yang tidak responsif terhadap resusitasi ventilasi yang sebelumnya lahir dari ibu
dengan mendapatkan narkotik 4 jam sebelum kelahiran. Dosis yang diberikan 0.1 mg/kg
secara IV ataupun melalui pipa endotrakeal. Dosis ini dapat diulangi setiap 5 menit
apabila dibutuhkan. 2,3

4. Dextrose
Glukosa darah sewaktu harus diperiksa setidaknya 30 menit setelah lahir pada neonatus
yang mengalami asfiksia, neonatus yang lahir dari ibu dengan diabetes, atau prematur.
Bolus dextrosa 10% diberikan dengan dosis 1-2 ml/kg IV dan selanjutnya dapat diberikan
dextrosa 10% dengan laju 4-6ml/kg/menit (80-100ml/kg/hari) 2,3

27
KESIMPULAN

Transisi fetus ke neonatus melibatkan perubahan fisiologis yang kompleks.


Keterlambatan dalam proses adaptasi baik adaptasi system kardiovaskuler, paru paru ,
metabolisme dan suhu menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatus
secara signifikan. Oleh karena itu penting bagi seluruh pihak yang terlibat dalam proses
kelahiran untuk mengerti proses adaptasi fisiologis neonatus, sehingga dapat
mempersiapkan alat – alat yang diperlukan dalam resusitasi, menilai risiko dan
memprediksikan tindakan yang perlu diambil, serta melakukan tindakan resusitasi.
Dengan melakukan penilaian yang seksama mengenai risiko baik faktor risiko ibu
dan janin terhadap peristiwa intrapartum dan postpartum, kebutuhan untuk resusitasi
dapat dikenali pada lebih dari setengah neonatus. Ada beberapa metode yang digunakan
untuk mengevaluasi keadaan janin selama periode intrapartum , semua metode ini dapat
digunakan untuk menentukan kebutuhan yang mungkin diperlukan untuk resusitasi.
Metode tersebut antara lain : Electronic Fetal heart rate Monitoring (EFM) , Scalp and
Acoustic Stimulation, Biophysical Profile Score, Fetal Pulse Oximetry, Fetal Doppler
Ultrasound Study.
Selama proses persalinan dan kelahiran, keadaan janin dapat dipengaruhi obat-obat
analgesia dan anestesi yang digunakan. Pemilihan obat yang akan digunakan harus
diperhatikan karena ada kemungkinan obat tersebut dapat melewati sawar plasenta
sehingga berefek kepada janin. Efek obat pada janin tersebut harus telah kita pikirkan
sehingga dalam proses resusitasi tidak terganggu.
Neonatus aterm yang cairan ketubannya jernih dan bersih dari mekonium, langsung
bernafas, menangis, dan tonus ototnya baik memerlukan perawatan rutin, seperti
mengeringkan, menghangatkan, dan membersihkan jalan nafas dengan balon penghisap
atau kateter penghisap. Sebaliknya, neonatus yang tidak memenuhi kriteria di atas
memerlukan langkah-langkah resusitasi.
Langkah-langkah resusitasi neonatus antara lain:
1. Stabilisasi
2. Ventilasi
3. Kompresi dada

28
4. Penggunakan medikasi
Menghangatkan; Termoregulasi merupakan aspek penting dari langkah awal resusitasi.
Hal ini dapat dilakukan dengan meletakkan neonatus di bawah radiant warmer dan
dibiarkan tidak berpakaian agar dapat diobservasi dengan baik serta mencegah terjadinya
hipertermi.
Memposisikan Kepala dan Membersihkan Jalan Nafas ; bayi sebaiknya diposisikan
terlentang dengan sedikit ekstensi pada leher pada posisi sniffing position. Kemudian
jalan nafas harus dibersihkan. terhadap mulut lebih dahulu sebelum suction pada hidung,
untuk memastikan tidak terdapat sesuatu di dalam rongga mulut yang dapat
menyebabkan aspirasi. Hindari tindakan suction yang terlalu kuat dan dalam karena dapat
menyebabkan terjadinya refleks vagal yang menyebabkan bradikardi dan apneu.
Mengeringkan dan Memberi Rangsangan; bayi dikeringkan untuk mencegah
terjadinya kehilangan panas, kemudian diposisikan kembali. Rangsang taktil dapat
diberikan dengan cara tepukan secara lembut atau menyentil telapak kaki, atau dapat juga
dilakukan dengan menggosok-gosok tubuh dan ekstremitas bayi.
Evaluasi Pernafasan, Laju Nadi, dan Warna Kulit; Langkah terakhir dari langkah
awal resusitasi, Pergerakan dada harus baik dan tidak ada megap megap (gasping ). Jika
laju nadi kurang dari 100 kali per menit, segera lakukan ventilasi tekanan positif. warna
kulit dapat dilakukan dengan memperhatikan bibir dan batang tubuh bayi untuk menilai
ada tidaknya sianosis sentral sedangkan Sianosis perifer (akrosianosis) merupakan hal
yang normal pada neonatus.
Di dalam resusitasi neonatus, pemberian ventilasi yang adekuat merupakan
langkah yang paling penting dan paling efektif. Pemberian oksigen diperlukan apabila
neonatus dapat bernafas, laju nadi lebih dari 100 kali per menit, tetapi masih terjadi
sianosis sentral. Standar oksigen yang digunakan dalam resusitasi neonatus yaitu oksigen
100%. Namun pada penelitian menunjukkan resusitasi menggunakan oksigen 21%
( udara ruangan) tampaknya potensial sebagai strategi untuk menurunkan mortalitas
neonatus bahkan pada neonatus preterm.
Kompresi dada harus dilakukan apabila laju nadi kurang dari 60 kali per menit
walaupun sudah dilakukan ventilasi secara adekuat dengan pemberian oksigen tambahan
selama 30 detik. Metode ibu jari lebih direkomendasikan karena tidak cepat lelah dan

29
dapat mengatur kedalaman tekanan dengan baik. Kompresi dada harus dilakukan sampai
laju nadi lebih dari atau sama dengan 60 kali per menit secara spontan. Penghentian
resusitasi dapat dilakukan apabila tidak terjadi sirkulasi spontan dalam waktu 15 menit.

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman Richard, Kliegman Roberts, Jenson Hal. Nelson Textbook of


Pediatric.17th ed. Pennsylvania : An Imprint of Elsevier Science. 2004
2. Kaye D Alan, pickney LM, Hall M. Stan, Baluch R.Amir, Frost Elizabeth,
Ramadhyani Usha. Update On Neonatal Resuscitation [serial online]. 2009.
available from URL : http://staff.aub.edu.lb/~webmeja/20_1.html//
3. Gomella TL. Neonatology: Management, Prcedures, On-call Problems, Diseases,
and Drugs. 5th ed. Baltimore: the McGraw-Hill Companies. 2004
4. E 45 : Wu TJ, Carlo W A.. Pulmonary Physiology of Neonatal Resuscitation.
Illinois: American Academy of Pediatrics . 2001.
5. Meconium aspiration : Carbine D N. , Serwint Janet R.. Meconium Aspiration .
Illinois: American Academy of Pediatrics . 2008
6. MAS : Klingner MC , Kruse J. Meconium Aspiration Syndrome:
Pathophysiology and Prevention . Journal of the American Board of Family
Medicine . 2002
7. Buku resusitasi : Kattwinkel J. Buku Panduan Resusitasi Neonatus. 5th ed. USA:
American Academy of Pediatrics dan American Heart Association. 2006
8. 182 : Raupp P, Reynolds G. Intubation and Suction for Meconium Stained
Amniotic Fluid According to the Neonatal Resuscitation Program. Illinois:
American Academy of Pediatrics.2004.
9. E 16 : O'Donnell C, Kamlin O, Davis P, Morley C J. .Endotracheal Intubation
Attempts During Neonatal Resuscitation: Success Rates, Duration, and
Adverse Effects. Illinois: American Academy of Pediatrics.2006.
10. Evidence based : Niermeyer S . Evidence-based Guidelines for Neonatal
Resuscitation. Illinois: American Academy of Pediatrics . 2001.
11. 642 : Vento M, Asensi M, Sastre J, García SF, Federico V. P, et.al. Resuscitation
With Room Air Instead of 100% Oxygen Prevents Oxidative Stress in
Moderately Asphyxiated Term Neonates . Illinois: American Academy of
Pediatrics. 2001

31
12. O2 flow : Ramji S , Saugstad OD . Use of 100% Oxygen or Room Air in
Neonatal Resuscitation. Illinois: American Academy of Pediatrics . 2005.
13. 1028: Barber CA. , Wyckoff MH. . Use and Efficacy of Endotracheal Versus
Intravenous Epinephrine During Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation
in the Delivery Room. Illinois: American Academy of Pediatrics.2006.

32