Anda di halaman 1dari 12

Kodifikasi Penyakit

Pengertian Kodifikasi (Coding)

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan
huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan
penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas
diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode
penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CMdigunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.

Pengertian ICD-10

ICD merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems dimana memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar internasional
yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut
kriteria yang telah disepakati pakar internasional.

Sehingga ICD dapat dikatakan sistem penggolongan penyakit dan masalah kesehatan lainnya
secara internasional yang ditetapkan menurut kriteria tertentu.

Klasifikasi penyakit bisa didefinisikan sebagai sebuah sistem kategori tempat jenis penyakit
dimasukkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. WHO (2005)

Fungsi ICD-10

Sebagaimana dikemukakan oleh Gemala Hatta (2008:134), fungsi ICD salah satunya adalah
sebagai berikut:

Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan.


Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.

Bahan dasar dalam pengelompokan DRG’s (Diagnosis-Related Groups) untuk sistem penagihan
biaya pelayanan.

Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.

Stuktur ICD-10

Menurut Gemala Hatta (2008:135), dalam buku ICD-10 terdiri dari 3 volume, yaitu:

Volume 1

Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit.

Laporan konferensi Internasional yang menyetujui revisi ICD-10.

Daftar kategori 3 karakter.

Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk sub kategori empat karakter.

Daftar morfologi neoplasma.

Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas.

Definisi-definisi.

Regulasi-regulasi nomenklatur.

Daftar tabulasi mortalitas terdiri atas :

Daftar 1-kematian umum-daftar dengan 103 penyebab yang luas (General Mortality Condensed
List-103 Causes).

Daftar 2-kematian umum-daftar terpilih dengan 80 penyebab (General Mortality Selected List-80
Causes).
Daftar 3-kematian bayi dan anak-daftar dengan 67 penyebab yang luas (Infant and Child
Mortality Condensed List-67 Causes).

Daftar 4-kematian bayi dan anak-daftar terpilih dengan 51 penyebab (Infant and Child Mortality
Selected List-51 Causes).

Daftar tabulasi morbiditas (terdiri dari 298 penyebab):

Volume 1 (edisi ke-1) terdiri atas 21 bab dengan sistem kode alfanumerik. Pada volume 1 edisi
ke-2 terdapat penambahan bab menjadi 22 bab. Bab disusun menurut grup sistem anatomi dan
grup khusus. Grup khusus mencakup penyakit-penyakit yang sulit untuk diletakan secara
anatomis.

Pengkodean dimulai dengan huruf, 15 bab menggunakan satu huruf (Bab IV-VI, IX-XVIII,
XXI dan XXII), tiga bab menggunakan huruf yang juga dipakai oleh bab lain (Bab III
menggunakan alphabet D, yang sama dengan neoplasma, bab VII dan VIII menggunakan abjad
H), dan empat bab memiliki lebih dari satu huruf (Bab I, II, XIX, dan XX).

Volume 2 :

Buku ICD-10 volume 2 adalah buku petunjuk penggunaan ICD-10 yang berisi :

Penjelasan tentang ICD (International Classification Of Diseases and Health Problems).

Cara penggunaan ICD-10.

Aturan dan petunjuk pengkodean morbiditas dan mortalitas.

Presentasi statistik.

Riwayat perkembangan ICD

Volume 3 :

Disebut Alphabetical Indeks (Indeks abjad). Yang terdiri dari :


Susunan indeks secara umum.

Seksi I : indeks abjad penyakit, bentuk cedera.

Seksi II : penyebab luar cedera.

Seksi III : Tabel obat dan zat kimia.

Perbaikan terhadap volume 1.

Berikut daftar tabel rincian BAB pada buku ICD 10:

BAB ALFABET ICD

I A00 – B99 Penyakit Parastik Dan infeksi Tertentu

C00 – C99 Neoplasma ganas

II D00 – D48 Neoplasma in situ dan jinak

III D50-D89 Penyakit Darah Dan Organ Pembentuk Darah

IV E00-E90 Penyakit Endokrin, Nutrisi Dan Metabolic

V F00-F99 Penyakit Mental Dan Perilaku

VI G00-G99 Penyakit Sistem syaraf

VII H00-H59 Penyakit Mata Dan Organ Mata

VIII H60-H95 Penyakit Telinga Dan Prosesus Mastoid

IX I00-I99 Penyakit Sistem Sirkulasi


X J00-J99 Penyakit Sistem Sirkulasi

XI K00-K93 Penyakit Sistem Digestif

XII L00-L99 Penyakit Kulit Dan Jaringan Sabkutan

XIII M00-M99 Penyakit Otot-Kerangka Tulang Dan Jaringan Ikat

XIV N00-N99 Penyakit Sistem Genitourinaria

XV O00-O99 Kehamilan, Kelahiran Dan Masa Nifas

XVI P00-P96 Kelainan Tertentu Yang Bermula Dari Masi Perinatal

XVII Q00-Q99 Kelainan Kongenital, Deformasi dan Kelainan kromosom

Tanda, Gejala, Dan Hasil Pemeriksaan Klinik Dan


XVIII R00-R99 Laboratorium

Yang Tidak Diklasifikasikan Ditempat Lain

XIX S00-T98 Cedera Dan Keracunan

XX V01-Y98 Sebab-sebab Luar Mortalitas Dan Morbiditas

Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan Dan Kontak


XXI Z00-Z99 dengan Pelayanan Kesehatan

Dasar Menentukan Kode Berdasarkan ICD-10

Dasar dalam menentukan kode berdasarkan ICD-10 adalah sebagai berikut:


Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan lihat di buku ICD volume 3 (Alphabetical
Index). Jika pernyataannya adalah penyakit atau cedera atau lainnya diklasifikasikan dalam bab
1-19 dan 21 (Section I Volume 3). Jika pernyataannya adalah penyebab luar atau cedera
diklasifikasikan pada bab 20 (Section II Volume 3)

Tentukan Lead Term. Untuk penyakit dan cedera biasanya adalah kata benda untuk kondisi
patologis. Namum, beberapa kondisi dijelaskan dalam kata sifat atau xxx dimasukkan dalam
index sebagai Lead Term.

Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.

Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan ini tidak mempengaruhi
kode) dan penjelasan indentasi dibawah lead term (penjelasan ini mempengaruhi kode) sampai
semua kata dalam diagnosis tercantum.

Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang ditemukan dalam index

Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada volume 1. Untuk Kategori 3 karakter dengan.- (point
dash) berarti ada karakter ke 4 yang harus ditentukan pada Volume 1 karena tidak terdapat dalam
Index

Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau dibawah bab atau dibawah
blok atau dibawah judul kategori.

Tentukan Kode

Aturan dalam Menyeleksi Kembali Diagnosa Utama

Menurut Permenkes No. 27 thn 2014 tentang Juknis Sistem INA CBGs, sebagai koder yang baik
dalam menentukan suatu diagnosa yaitu dengan menyeleksi kembali diagnosa yang telah di
tegakkan. Untuk itu aturan dalam menyeleksi suatu diagnosa utama adalah sebagai berikut:

Penulisan diagnosis harus lengkap dan spesifik (menunjukkan letak, topografi, dan etiologinya).

Diagnosis harus mempunyai nilai informatif sesuai dengan kategori ICD yang spesifik.

Contoh :
– Acute appendicitis with perforation

– Diabetic cataract, insulin-dependent

– Acute renal failure

Kode diagnosis Dagger (†) dan Asterisk (*)

Jika memungkinkan, kode dagger dan asterisk harus digunakan sebagai kondisi utama, karena
kode-kode tersebut menandakan dua pathways yang berbeda untuk satu kondisi

Contoh :

Measles pneumonia = B05.2† J17.1*

Pericarditis tuberculosis = A18.8† I32.0*

NIDDM karatak = E11.3† H28.0*

Symptoms (gejala), tanda dan temuan abnormal dan situasi yang bukan penyakit :

Hati-hati dalam mengkode diagnosis utama untuk BAB XVIII (kode “R”) dan XXI (kode “Z”)
untuk kasus rawat inap.

Jika diagnosis yang lebih spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pada akhir rawat inap maka
diizinkan memberi kode “R” atau kode “Z” sebagai kode kondisi utama.

Jika diagnosis utama masih disebut “suspect” dan tidak ada informasi lebih lanjut atau klarifikasi
maka harus dikode seolah-olah telah ditegakkan.

Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for suspected diseases and conditions)
diterapkan pada “Suspected” yang dapat dikesampingkan sesudah pemeriksaan.

contoh :

Kondisi utama : Suspected acute Cholecystitis

Kondisi lain :–

Diberi kode Acute Cholecystitis (K81.0) sebagai diagnosis utama


Aturan Reseleksi Diagnosis MB1-MB5

RULE MB1 :

Kondisi minor direkam sebagai ”diagnosis utama” (main condition), kondisi yang lebih
bermakna direkam sebagai ”diagnosis sekunder” (other condition).

Diagnosis utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis
yang mengasuh, pilih kondisi yang relevan sebagai ”Diagnosis utama”

Contoh :

Diagnosis utama : Sinusitis akut

Diagnosis sekunder : Carcinoma endoservik, Hypertensi

Prosedur : Histerektomi Total

Spesialis : Ginekologi

Reseleksi Carcinoma endoserviks sebagai kondisi utama.

RULE MB2 :

Beberapa kondisi yang direkam sebagai diagnosis utama

Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode bersama dicatat sebagai diagnosis utama dan
informasi dari rekam medis menunjukkan salah satu dari diagnosis tersebut sebagai diagnosis
utama maka pilih diagnosis tersebut sebagai diagnosis utama.

Jika tidak ada informasi lain, pilih kondisi yang disebutkan pertama

Contoh :

Diagnosis Utama : Osteoporosis

Bronchopnemonia

Rheumatism
Diagnosis Sekunder :–

Bidang specialisasi : Penyakit Paru

Reseleksi Diagnosis utama Bronchopneumonia (J 18.9)

Diagnosis Utama : Ketuban pecah dini, presentasi bokong dan anemia

Diagnosis Sekunder : Partus spontan

Reseleksi Diagnosis Utama Ketuban pecah dini

RULE MB3 :

Kondisi yang direkam sebagai diagnosis utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat
suatu kondisi yang ditangani. Suatu gejala yang diklasfikasikan dalam Bab XVIII (R.-), atau
suatu masalah yang dapat diklasfikasikan dalam bab XXI (Z) dicatat sebagai kondisi utama,
sedangkan informasi di rekam medis, terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis
pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan maka reseleksi kondisi tersebut sebagai diagnosis
utama.

Contoh:

Diagnosis Utama : Hematuria

Diagnosis Sekunder : Varises pembuluh darah tungkai bawah, Papiloma dinding posterior
kandung kemih

Tindakan : Eksisi diatermi papilomata

Specialis : Urologi

Reseleksi Papiloma dinding posterior kandung kemih (D41.4) sebagai diagnosis utama.

RULE MB4 :

Spesifisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai diagnosis utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah
lain yang memberi informasi lebih tepat tentang topografi atau sifat dasar suatu kondisi, maka
reseleksi kondisi terakhir sebagai diagnosis utama :

Contoh:

Diagnosis Utama : Cerebrovascular accident

Diagnosis Sekunder : Diabetes mellitus, Hypertensi, Cerebral haemorrhage

Reseleksi cerebral haemorrhage sebagai diagnosis utama ( I61.9.)

RULE MB5 :

Alternatif diagnosis utama

Apabila suatu gejala atau tanda dicatat sebagai kondisi utama yang karena satu dan lain hal
gejala tersebut dipilih sebagai kondisi utama. Bila ada 2 atau lebih dari 2 kondisi direkam
sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.

Contoh :

Diagnosis Utama : Sakit kepala karena stess dan tegang atau sinusitis akut

Diagnosis Sekunder :–

Reseleksi sakit kepala headache (R51) sebagai Diagnosis utama

Diagnosis Utama : akut kolesistitis atau akut pankreatitis

Reseleksi akut kolesistitis K81.0 sebagai diagnosis utama.

Kekhususan dan detail ( Specificity and detail )

Setiap pernyataan diagnostik harus sebagai informatif mungkin untuk mengklasifikasikan


kondisi ICD kategori yang paling spesifik. Contoh pernyataan diagnostik tersebut meliputi:

Karsinoma sel Transisional trigonum kandung kemih

Akut usus buntu dengan perforasi


Diabetes katarak, tergantung insulin

Meningokokus pericarditis

Perawatan kehamilan untuk diplopia

Hipertensi kehamilan yang disebabkan karena reaksi alergi antihistamin yang diambil sebagai
diresepkan

Osteoartritis pinggul karena patah tulang pinggul tua

Fraktur leher tulang paha yang mengikuti jatuh di rumah

Ketiga – derajat bakar dari telapak tangan. (ICD-10, 2005)

Pengkodean Morbiditas

Dalam menentukan kode ICD digunakan analisis morbiditas selama pasien berada
ditempat pelayanan kesehatan, dari analisis morbiditas ditemukan kondisi utama atau diagnosa
yang relevan dengan treatment dan investigasi selama berada dalam pelayanan kesehatan
tersebut.

Kondisi utama adalah suatu diagnosis/ kondisi kesehatan yang menyebabkan pasien
memperoleh perawatan atau pemeriksaan, yang ditegakan pada akhir episode pelayanan dan
bertanggung jawab atas kebutuhan sumber daya pengobatanya. (Gemala Hatta, 2008:140)

Selain memilih diagnosa utama, dalam berkas rekam medis terdapat diagnosa tambahan, maka
pisahkanlah mana yang merupakan diagnosa utama dan mana yang merupakan diagnosa
tambahan.

Sedangkan yang dimaksud dengan kondisi sekunder sebagaimana dikemukakan oleh


Gemala Hatta (2008:140). “kondisi sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama
pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan”.

Pengertian Diagnosa

Menurut Handayani dan Sutikno (2008), diagnosis sendiri didefinisikan sebagai suatu proses
penting pemberian nama dan pengklasifikasian penyakit-penyakit pasien, yang menunjukkan
kemungkinan nasib pasien dan yang mengarahkan pada pengobatan tertentu. Diagnosis
sebagaimana halnya dengan penelitian-penelitian ilmiah, didasarkan atas metode hipotesis.
Dengan metode hipotesis ini menjadikan penyakit-penyakit begitu mudah dikenali hanya dengan
suatu kesimpulan diagnostik.

Diagnosis dimulai sejak permulaan wawancara medis dan berlangsung selama melakukan
pemeriksaan fisik. Dari diagnosis tersebut akan diperoleh pertanyaan-pertanyaan yang terarah,
perincian pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk menentukan pilihan tes-tes serta pemeriksaan
khusus yang akan dikerjakan. Data yang berhasil dihimpun akan dipertimbangkan dan
diklasifikasikan berdasarkan keluhan-keluhan dari pasien serta hubungannya terhadap penyakit
tertentu. Berdasarkan gejala-gejala serta tanda-tanda yang dialami oleh penderita, maka
penegakkan diagnosis akan lebih terpusat pada bagian-bagian tubuh tertentu.

Dengan demikian penyebab dari gejala-gejala dan tanda-tanda tersebut dapat diketahui dengan
mudah dan akhirnya diperoleh kesimpulan awal mengenai penyakit tertentu.