PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SEPANJANG
Jln Raya Pasar No. 5 Telp.(0333)-846811 Sepanjang, Glenmore
email: pkmsepanjang@yahoo.co.id
BANYUWANGI

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas
Nomor Responden ........................................................................
Umur .................... Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 ke atas
Pekerjaan Umum 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar
2. Pegawai swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta / usahawan
Cara Bayar apa yang 1. Umum 4. BPJS Mandiri
Anda Gunakan? 2. BPJS Askes/Jamsostek 5. Jamkesda Kartu
3. BPJS Jamkesmas /KIS 6. SPM

II DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :

III.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

( Lingkari a,b,c,d yang menjadi jawaban saudara/ Saudari)
1. Bagaimana pemahaman saudara 8. Bagaimana pendapat saudara tentang
tentang kemudahan prosedur keadilan mendapatkan pelayanan di
pelayanan di unit ini. unit ini.
a. Tidak mudah a. Tidak adil
b. Kurang mudah b. Kurang adil
c. Mudah c. Adil
d. Sangat mudah d. Sangat adil
2. Bagaimana pendapat saudara 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
tentang persyaratan pelayanan kesopanan dan keramahan petugas
dengan jenis pelayanannya. dalam memberikan pelayanan.
a. Tidak sesuai a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sesuai b. Kurang sopan dan ramah
c. Sesuai c. Sopan dan ramah
d. Sangat jelas d. Sangat sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat saudara 10. Bagaimana pendapat saudara tentang
tentang kejelasan dan kepastian kewajaran biaya untuk mendapatkan
petugas yang melayani. pelayanan.
a. Tidak jelas a. Tidak wajar
b. Kurang jelas b. Kurang wajar
c. Jelas c. Wajar
d. Sangat jelas d. Sangat wajar
4. Bagaimana pendapat saudara 11. Bagaimana pendapat saudara tentang
tentang kedisiplinan petugas dalam kesuaian antara biaya yang dibayarkan
memberikan pelayanan. dengan biaya yang telah ditentukan.
a. Tidak disiplin a. Selalu tidak sesuai
b. Kurang disiplin b. Kadang – kadang sesuai
c. Disiplin c. Banyak sesuainya
d. Sangat disiplin d. Selalu sesuai

5. Bagaimana pendapat saudara 12. Bagaimana pendapat saudara tentang

tentang tanggung jawab petugas ketepatan pelaksanaan terhadap
dalam memberikan pelayanan. jadwal waktu pelayanan.
a. Tidak bertanggung jawab a. Selalu tidak tepat
b. Kurang bertanggung jawab b. Kadang – kadang tepat
c. Bertanggung jawab c. Banyak tepatnya
d. Sangat bertanggung jawab d. Selalu tepat
6. Bagaimana pendapat saudara 13. Bagaimana pendapat saudara tentang
tentang kemampuan petugas dalam kenyamanan di lingkungan unit
memberikan pelayanan. pelayanan.
a. Tidak mampu a. Tidak nyaman
b. Kurang mampu b. Kurang nyaman
c. Mampu c. Nyaman
d. Sangat mampu d. Sangat nyaman
7. Bagaimana pendapat saudara 14. Bagaimana pendapat saudara tentang
tentang kecepatan pelayanan di unit keamanan pelayanan di unit ini.
ini. a. Tidak aman
a. Tidak cepat b. Kurang aman
b. Kurang cepat c. Aman
c. Cepat d. Sangat aman
d. Sangat cepat