Form IAM 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

TOPIK Pengadaan supplai serta obat-obatan penting untuk memenuhi

INDIKATOR kebutuhan pasien secara rutin
JUDUL Jumlah kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR

JENIS OBAT EMERGENSI YANG JENIS OBAT ESENSIAL

NO TGL KET
TIDAK TERSEDIA YANG TIDAK TERSEDIA
1 2 3 4 5

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 Form IAM 2
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

TOPIK Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

INDIKATOR undangan
JUDUL Ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan pasien
INDIKATOR

PELAPORAN INSIDEN < 24 PELAPORAN INSIDEN > 24

NO TGL KET
JAM JAM
1 2 3 4 5

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
Form IAM 3

TOPIK Manajemen Resiko

INDIKATOR
JUDUL Insiden tertusuk jarum
INDIKATOR

NO TGL Nama staf medis Sumber pajanan KET

1 2 4 5

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Form IAM 4

TOPIK Manajemen penggunaan sumber daya

INDIKATOR
JUDUL Utilisasi penggunaan CT scan
INDIKATOR

PEMANFAATAN SESUAI
TG
NO NAMA PASIEN NO.RM DIAGNOSA DENGAN INDIKASI KET
L
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Form IAM 5

TOPIK Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

INDIKATOR
JUDUL Kepuasan pasien dan keluarga
INDIKATOR

PASIEN RAWAT INAP

SELAMA 3 HARI
PASIEN YANG MENYATAKAN
YANG PULANG PADA
TG PUAS TERHADAP
NO NAMA PASIEN NO.RM HARI SENIN DAN KET
L PELAYANAN RUMAH SAKIT
KAMIS (TGL MASUK
(YA/TIDAK)
DAN
TGL KELUAR)
1 2 3 4 5 6 7

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Form IAM 6

Verifikasi :

TOPIK Harapan dan kepuasan staf

INDIKATOR
JUDUL Kepuasan Pegawai Rumah sakit
INDIKATOR

TGL PENGHASIL HUBUNGAN HUBUNGAN

MASUK AN DGN DGN
NAMA STATUS
KERJA DI PERBULAN REKAN ATASAN
NO TGL PEGAWAI
BRSD
KEPEGA
YG DIDAPAT KERJA BAIK (BAIK/TIDA
KET
(INISIAL) WAIAN
KAB.BANG (PUAS/TIDAK (YA/TIDAK) K)
GAI )
1 2 3 4 5 6 7

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Form IAM 7
Verifikasi :

TOPIK Demografi dan diagnosis klinis pasien

INDIKATOR
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR

JENIS PENDIDIKA
NAMA DIAGNOSA
NO TGL ALAMAT KELAMI N/PEKERJA SUKU/AGAMA
PASIEN PENYAKIT
N/UMUR AN
1 2 3 4 5 6 7 8

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Form IAM 8

Verifikasi :

TOPIK Manajemen keuangan

INDIKATOR
JUDUL Cost Recovery Rate
INDIKATOR

JUMLAH PENDAPATAN JUMLAH PEMBELANJAAN

NO TGL KET
PERBULAN OPERASIONAL SETIAP BULAN
5 7
1 2 3

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

Form IAM 9

TOPIK
INDIKATOR
JUDUL Kelengkapan inform consent setelah mendapat informasi yang jelas
INDIKATOR

Kelengkapan inform consent

NO TGL NAMA PASIEN NO.RM setelah mendapat informasi KET
yang jelas (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
KOMITE PENINGKATAN MUTU BRSD LUWUK
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

Luwuk, ____________________
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan
Hubungi Komite Peningkatan Mutu

_____________________________
Penanggung Jawab Data