Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

No. Rekam Medik :

KUNJUNGAN ASUHAN GIZI ANAK


Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Diagnosis Medis :
1. Resiko malnutrisi berdasarkan hasil skiring gizi, kondisi pasien termasuk kategori :
Resiko rendah (nilai MTS 0-1)
Resiko ringan (nilai MTS 2-3)
Resiko tinggi (nilai MTS 4-5)

2. Pasien mempunyai pasien khusus :


Ya
Tidak

3. Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak


* Telur *Udang
* Susu Sapi & Produk Olahannya * Ikan
* Kacang Kedelai / Tanah
* Gluten / Gandum

4. Gangguan Gastrointestinal Anoreksia Konslipasi


Kesulitan Menelan Muntah
Mual Kesulitan Mengunyah
Diare

5. Preskripsi Diet : Makanan Biasa Diet Khusus


6. Tindak Lanjut : Perlu Asuhan Gizi (Lanjut Ke Asesment Gizi)
Belum perlu asuhan Gizi

ASSESMENT GIZI
Antropometri
BB Kg Bila BB tidak ditimbang LILA : Cm
TB Cm Bila TB tidak dapat diukur, Tilut : Cm
IMT Kg/Cm Status Gizi :
Biokimia :

Klinis/ Fisik

Riwayat Diet :

Riwayat Personal :

DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan :

2. Prinsip dan Syarat Diet :


a. Jenis Diet yang diberikan :
b. Bentuk Makanan :
c. Cara Pemberian :
d. Kebutuhan Gizi :

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal / Jam :

Palu, ………………………………..

Ahli Gizi