ASMA BRONQUIAL Y EPOC

CLAVES DIAGNOSTICAS

• Tos, falta de aliento, sibilancias, y disconfort torácico, a

menudo en asociación con los factores desencadenantes.

• Sibilantes, Tórax silente, campos de hiperinsuflación

pulmonar, hiperresonancia a la percusión, el examen

puede ser normal.

• Grados variables de obstrucción al flujo aéreo, mejora el

flujo de aire en la terapia broncodilatadora, atrapamiento

de aire, e hiperreactividad de las vías respiratorias.
Consideraciones

• Es una de las enfermedades crónicas más comunes en todo el

mundo con un estimado de 300 millones de personas

afectadas

• La prevalencia está aumentando especialmente en los niños

• Es una de las principales causas de AUSENTISMO en la

escuela y el trabajo

• El gasto sanitario sobre el asma es muy alto

• El mal control del asma es caro

 10/04/2017 Nombre y apellido del docente.
Prevalencia de Asma en niños de 13-14 años
10/04/2017 Nombre y apellido del docente.

DEFINICION

• El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente

caracterizada por la inflamación crónica de las vías

respiratorias.

• Se define por la historia de los síntomas respiratorios

como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el

pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad,
junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio variable.
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El diagnóstico de asma se debe basar en:

• Una historia de patrones de síntomas característicos

• Evidencia de limitación del flujo aéreo variables, a partir
de las pruebas de reversibilidad broncodilatadora u otras
pruebas
• Documentar la evidencia preferiblemente antes de iniciar
el tratamiento controlador, es más difícil confirmar el
diagnóstico después de iniciado el tratamiento
• El asma se caracteriza por la inflamación de las vías
respiratorias y la hiperreactividad de las vías
respiratorias, pero estos no son necesarios o suficientes
para hacer el diagnóstico de asma.
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DIAGNOSTICO: SINTOMAS
AUMENTA la probabilidad de que los síntomas son
debidos a asma si:

• Más de un tipo de síntomas (sibilancias, falta de aliento,

tos, opresión en el pecho)
• Los síntomas suelen empeorar por la noche o en la
madrugada
• Los síntomas varían en el tiempo y en la intensidad de
• Los síntomas son provocados por infecciones virales, el
ejercicio, la exposición a alérgenos, cambios en el clima,
la risa, irritantes como los vapores de escape de los
automóviles, humo o los olores fuertes
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DIAGNOSTICO: SINTOMAS

DISMINUYE la probabilidad de que los síntomas

son debidos a asma si:

• Tos aislada sin otros síntomas respiratorios

• Expectoración crónica,
• Dificultad para respirar asociada con vértigo,
mareo o sensación de hormigueo periférica
• Dolor de pecho
• Disnea de esfuerzo con inspiración ruidosa
(estridor)
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DIAGNOSTICO: SINTOMAS

DISMINUYE la probabilidad de que los síntomas

son debidos a asma si:

• Tos aislada sin otros síntomas respiratorios

• Expectoración crónica,
• Dificultad para respirar asociada con vértigo,
mareo o sensación de hormigueo periférica
• Dolor de pecho
• Disnea de esfuerzo con inspiración ruidosa
(estridor)
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DIAGNOSTICO: Limitación variable al flujo

CONFIRMAR LA PRESENCIA DE LIMITACIÓN

DEL FLUJO AÉREO

• Documentar que FEV1 / FCV se reduce (al

menos una vez, cuando el FEV1 es baja)

• FEV1 / FVC es normalmente> 0,75 - 0,80 en

adultos sanos, y> 0,90 en los niños?

 Criteria for the Diagnosis of Asthma.

Bel EH. N Engl J Med 2013;369:549-557.

 Typical spirometric tracings
Volume Flow
Normal

FEV1
Asthma
(after BD)
Normal
Asthma
(before BD) Asthma
(after BD)

Asthma
(before BD)

1 2 3 4 5 Volume
Time (seconds)
Note: Each FEV1 represents the highest of
three reproducible measurements

GINA 2015 © Global Initiative for Asthma

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MANEJO: EVALUACION
10/04/2017

EVALUACION

EL CONTROL DEL ASMA - DOS DOMINIOS

1. Evaluar el control de síntomas en las

últimas 4 semanas

2. Evaluar los factores de riesgo de malos

resultados, incluyendo la función pulmonar

baja
10/04/2017

EVALUACION

CUESTIONES RELATIVAS AL TRATAMIENTO

1. Compruebe la técnica de inhalación y la

adhesión

2. Preguntar acerca de los efectos secundarios

3. ¿Tiene el paciente un plan de acción escrito?

4. ¿Cuáles son las actitudes y metas del paciente

para su asma?
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EVALUACION

COMORBILIDADES

1. Piense en rinosinusitis, reflujo gastroesofágico,

la obesidad, apnea obstructiva del sueño,

depresión, ansiedad

2. Estos pueden contribuir a los síntomas y la

mala calidad de vida

En resumen: 4 componentes
esenciales del tratamiento

• Monitoreo rutinario del síntomas y de

la función pulmonar
• Educación al paciente
• Control de los factores gatillo
• Control de las co-morbilidades
 The control-based asthma
management cycle
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function

Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors

GINA 2015, Box 3-2

Objetivos del tratamiento

• Reducir el deterioro causado por los síntomas

• Disminuir los riesgos de ir a condiciones adversas
causadas por el asma:
• Hospitalizaciones
• Disminución de la función pulmonar
• Minimizar los efectos adversos de la medicación para
asma.
MONITOREO Y CONTROL DEL ASMA
EN DOMICILIO (uso del planes y
registros)

• Frecuencia y severidad de la disnea

• Tos
• Cierro u opresión del torax
• Uso de salbutamol
• Uso de corticoides orales
TERAPIA FARMACOLOGICA
• VARIA DE AUERDO A LA SEVERIDAD Y EL CONTROL

• Control
• Puede ser evaluado independiente de la
mediación, basado en:
• Nivel actual de los síntomas
• Valores de FEV1 o PEFR
• Numero de exacerbaciones que
requirieron corticoides orales por año
MANEJO. ASMA INTERMITENTE STEP 1

• Síntomas: ≤ 2 dias a la semana

• Despertares nocturnos: ≤ 2 mes
• Uso de salbutamol: ≤ 2 día
• Interferencia actividad: ninguna
• Corticoides sistémicos: 0-1 x año

 SABA PRN: Salbutamol 2 puff cada 20

min x 3 veces
MANEJO. ASMA PERSISTENTE LEVE STEP 2
• Síntomas: > 2 dias/semana pero no diario
• Despertares nocturnos: 3-4 por mes
• Uso de salbutamol: > 2 dias/semana pero no diariamente
• Interferencia actividad: limitación mínima
• Corticoides sistémicos: ≥ 2 por año

BAJAS DOSIS DE ICS

MAS /MENOS SABA PRN

(Beclometasona) PREFERIBLE

Montelukast si coexiste Rinitis alérgica

MANEJO. ASMA PERSISTENTE MODERADO STEP 3

• Síntomas: Diarios
• Despertares nocturnos: > 1/semana, no todas la noches
• Uso de salbutamol: Diariamente
• Interferencia actividad: Algunas limitaciones
• Corticoides sistémicos: ≥ 2 por año

 Β AGONISTAS ACCION PROLONGADA (SALMETEROL)

+ DOSIS BAJA DE ICS (FLUTICASONA)
DOSIS MODERADA DE ICS (PREFERIDO)
SE PUEDE DAR MONTELUKAST Y DISMINUIR DOSIS DE
ICS
A VECES TEOFILINA
MANEJO. ASMA PERSISTENTE SEVERA STEP 4
• Síntomas: Todo el día
• Despertares nocturnos: 7/semana
• Uso de salbutamol: muchas veces al día
• Interferencia actividad: Extremadamente limitado
• Corticoides sistémicos: ≥ 2 por año

DOSIS MEDIA DE ICS (Fluticasona) + LABA

(Salmeterol)
 BAJA DOSIS DE ICS + LTRA
STEP 5:
ALTAS DOSIS DE ICS + LABA
CONCIDERAR OMALIZUMAB
STEP 6
DOSIS ALTAS ICS + LABA + CORTICOIDE ORAL
CONSIDERAR OMALIZUMAB
MANEJO DE EXACERBACIONES Y STATUS

• Si la Sat es < 92% y/o hay tiraje: OXIGENO CBN 2-4 lt

x´o Venturi al 40%
• Salbutamol + Ipratropio cada 20 minutos. Salbutamol
preferible por nebulización 2.5 a 5 mg x vez la 1 hora. De
5 a 10 mg cada hora por 4 horas.
• Corticoides Sistémicos: hidrocortisona 4mg/kg/dosis de
ataque (máximo 250mg) y 3 mg/kg q 6h, o
Metilprednisolona 40-80 mg/día.
• Corticoides debe ser < 1 semana de curso
• Hidratación: puede ser necesario
• Antibióticos IV si es necesario, ± intubación ±VM
Conversión de
Corticoides orales a ICS

• En pacientes que están razonablemente

estabilizados.
• Una reducción gradual de los corticoides
orales debe hacerse después de los 7 días
de usar ICS: entre 1 y 2.5 mg por día se
debe disminuir, cuidando de síntomas de
retirada.
10/04/2017 Nombre y apellido del docente.

EPOC
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA
DEFINICIÓN

• EPOC es una enfermedad caracterizada

por limitación del flujo aéreo,
parcialmente reversible. Esta limitación
usualmente progresiva esta asociada
con una respuesta inflamatoria anormal
del pulmón a partículas y gases
DEFINICIÓN

• La EPOC está caracterizado por la presencia de

obstrucción al flujo aéreo traducido clínica e
histopatológicamente como Bronquitis crónica o
Enfisema pulmonar.
• La limitación al flujo aéreo no es totalmente
reversible, generalmente progresiva y puede
acompañarse de hiperreactividad bronquial.
• La declinación en la función pulmonar es casi
universalmente causada por décadas de consumo
de tabaco.
EPOC: Características clínicas

• Tos, Esputo y disnea agravada por el ejercicio, son los

síntomas más frecuentes
• La tos crónica y la expectoración preceden al
desarrollo de la limitación al flujo por varios años y
estos síntomas identifican al individuo en riesgo de
desarrollar EPOC.
• El EPOC puede coexistir con el Asma.
• La Tuberculosis puede afectar la función pulmonar y
su sintomatología puede confundir el diagnostico de
EPOC
MANEJO DE
EXACERBACIONES
• Los periodos de relativa estabilidad clínica durante el
curso de un EPOC son interrumpidos por
exacerbaciones recurrentes.
• La definición de exacerbación aguda de EPOC es
imprecisa pero generalmente es considerada como
un episodio de disnea en incremento, mayor
producción de esputo y esputo purulento en un
paciente con EPOC.
MANEJO DE EXACERBACION SEVERA
• Proveer de suplemento de O2 con objetivo se 88%-92%

en pulsioximetro o PaO2 a 60-70 mmHg

• Mascara de Venturi es ideal

• Alto FiO2 no es necesario y contribuye al hipercapnia

• Precisar la preferencia del paciente sobre la intubación de

ser necesario

• Terapia agresiva broncodilatadora

• Soporte ventilatorio no-invasivo e invasivo

Ventilación a Presión Positiva No Invasiva (NPPV)

• Contraindicado en severo compromiso de conciencia,

incapacidad para eliminar secreciones y riesgo alto de

aspiración

• El seteo se inicia en 8 mm H2O

• Administrador broncodilatadores por nebulización y MDI

• Hacer un AGA a las 2 horas, comparan con el basal y si

empeoro el intercambio de gases o el pH es < 7.25 debe

ir a VM invasiva.
NPPV

• Evita las complicaciones de la intubación endotraqueal

y preserva los mecanismos de defensa mientras se le
permite al paciente comer, hablar y expectorar
secreciones.
• La NPPV eleva significativamente el Ph y disminuye
el pCO2 (Bott et al )
• Disminuye la necesidad de intubación (Krammer et al).
FARMACOTERAPIA

• SALBUTAMOL 2.5 mg/3ml en nebulización o MDI 4-8 puff

cada hora
• IPRATROPIO MDI 4-8 puff q4h
• Metilprednisolona 60-125mg q6-12 horas
• Antibiótico:
• Sin riesgo de Ps Au: Ceftriaxona 1-2 gr q24h o
Levofloxacino 750 mg q24h
• Riesgo de Ps Au: Ceftazidime 1-2 g q8h o Pip-Taz 4.5gr
q6h
• Sospecha de Influenza: Oseltamivir.
10/04/2017 Nombre y apellido del docente.

¿CÓMO DEBE MANEJARSE

AL PACIENTE ESTABLE?
Los objetivos principales del manejo de los pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) estable
son:

• Evitar la progresión de la enfermedad: mientras más

temprano la diagnostiquemos, lograremos tener
pacientes menos comprometidos funcionalmente.
• Mejorar la calidad de vida, en términos de su capacidad
física.
• Prevenir y tratar exacerbaciones que son las que van
deteriorando progresivamente a estos enfermos.
• Detectar oportunamente enfermedades concomitantes,
especialmente que también se asocian al riesgo
tabáquico.
MEDIDAS TERAPEUTICAS

• OXIGENO CONTROLADO
• BRONCODILATADORES
• ANTIBIÓTICOS
• CORTICOIDES
• VENTILACIÓN NO INVASIVA
• SOPORTE NUTRICIONAL
• FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
• REHABILITACION CARDIPULMONAR
OXIGENO

• Es la condición inmediata más amenazante de la vida

del paciente.
• Reduce la ventilación minuto pero incrementa el pCO2
• Debe ser iniciado con CBN (1-2 lt/min) o mascara de
Venturi (FiO2 24-28%)
• El objetivo es una PaO2 entre 60 y 70 mm Hg con
una saturación de O2 de más de 90 %.
EL RIESGO DE HIPOXEMIA AGUDA SOBREPASA
EL DE HIPERCAPNIA SEVERA
Soporte nutricional y fisioterapia

• Hunter reportó que 70% de los pacientes

hospitalizados con EPOC tenia evidencia de
perdida de peso.
• La malnutrición empeora la función de los músculos
respiratorios, deteriora el manejo ventilatorio, y
disfunción inmune
• Ningún ensayo controlado, randomizado ha
demostrado reducir la mortalidad y morbilidad como
resultado de un soporte nutricional durante la falla
respiratoria aguda
• El valor de la fisioterapia respiratoria (drenaje
postural con o sin percusión torácica) en EAEPOC
no ha sido demostrado.
• Estudios de pacientes con EPOC han fallado en
demostrar un efecto beneficioso de la fisioterapia
torácica en términos de volumen de esputo
intercambio de gas, espirometría.
• Un estudio muestra una disminución transitoria en el
VEF como resultado de broncoconstricción siguiendo
a la percusión y vibración .
EPOC CERO ( EN RIESGO )

• FUNDAMENTAL DEJAR DE FUMAR TERAPIA

ANTI-TABACO

• VACUNA ANTI INFLUENZA

• AUN CON SINTOMAS CRONICOS SUS

PRUEBAS PULMONARES SON NORMALES

• CAMBIOS EN LAS IMAGENES

Vacuna Influenza

• Los pacientes con EPOC están en elevado

riesgo para las consecuencias del Influenza.
• Nichol et al.(1994) Demostraron la eficacia y la
efectividad en costos de la vacuna contra
Influenza( 30 a 40% de reducción en la tasa de
hospitalización).
• El mismo autor(1999 aim) demostró que la
vacuna de Influenza está asociada a una
reducción del 70% en el riesgo de muerte.
ESTADIO I : LEVE

• Obstrucción leve
• FEV1 ≥ 80% pero ya FEV1/FVC < 70%
• Con sin síntomas:
• VACUNACION ANTI INFLUENZA
• BRONCODILATADOR ACCION CORTA SI ES NECESARIO:
• Mejor: BROMURO IPRATROPIO (BI) : 2 PUFF C8H
• EXACERBACIONES: BI 3 PUFF C3-4H ± Salbutamol
ESTADIO II : MODERADO

• Obstrucción Moderada: FEV1 >50% y <80%

• VACUNACION
• USO DE SALMETEROL 2 INH Q12H O
FORMOTEROL
• CONSIDERAR ANADIR TIOTROPIO
• ALGUNAS GUIAS USAN TEOFILINA 400-800 MG
DIA PARA SI HAY DISNEA ESFUERXO
• Exacerbaciones : antibióticos:
Amoxicilina clavulánico 1gr q12h o
CF 2° o 3°: Cefixime 400 mg 12h o
Levofloxacino 500 q 24h
ESTADIO III : SEVERO

• Obstrucción Severa: FEV1 >30% y <50%

• Típico enfisematoso (soplador) de
exacerbaciones frecuentes que requieren
Prednisona 60-80 mg/día
• VACUNACION
• USO DE SALMETEROL 2 INH Q12H O
FORMOTEROL
• TIOTROPIO permanente: 2 Inhalaciones diarias
• Añadir Cih de accion prolongada. FLUTICASONA o
BUDESONIDE
• Exacerbaciones : Prd + antibióticos indicados
ESTADIO IV : MUY SEVERO

• Muy severa obstrucción o moderada con falla

respiratoria crónica: FEV1 <30%
• VACUNACION + TODO LO ANTERIOR
• AÑADIR:
• Uso de oxigenoterapia domiciliaria
• Uso adicional de Salbutamol por episodios
• Rehabilitación cardiopulmonar
• Incremento de Cih
• LVRS: cirugía de disminución del volumen pulmonar
• Transplante Pulmonar
Fecha actualizada (día, mes y año) Nombres y apellidos del docente.