Perihal Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf paramedis non keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Palembang,
Pemohon

Siska Eliati, S.Farm

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : ............................2017.
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Ka. RSKGM Prov. Sumsel
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Kepala Rumah Sakit No………. tanggal………….tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Tenaga Kesehatan Lainnya, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : Siska Eliati, S. Farm
Keahlian : Terapis Gigi dan Mulut
.
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya
RSKGM Prov. Sumsel

Siti Nurlian, AMKG

NIP. 19871112 201001 2 009
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk Terapis Gigi dan Mulut dalam
menjalankan prosedur tindakan di Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi
Sumatera Selatan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Siska Eliati, S. Farm
Kualifikasi : Terapis Gigi dan Mulut
Kewenangan prosedur yang diberikan meliputi Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi dan
Mulut, Upaya Pencegahan penyakit Gigi dan Mulut, Manajemen Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut dan dental assisting :

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Membantu memilah-milah/ v v
mengelompokan dan
mengkomplikasi data-data
2 Membantu menyiapkan obat v v
sesuai dengan resep yang
dibayar dan membuat etiket
yang berisi informasi
tentangtanggal/identitas
pasien/aturan pakai dan cara
pemakaian
3 Membantu menyiapkan v v
kebutuhan obat untuk tiap
kali pemakaian selama 24
jam
4 Membantu membuang v v
limbah obat sitostatika dan
alat kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
5 Membantu menyusun v v
laporan kegiatan farmasi
klinik seperti/dosis
unit,sediaan nutrisi parental
total,dll.
6 Membantu merekapitulasi v v
data-data yang telah dipilih
dan disetujui
7 Membantu menyiapkan v v
ruangan,peralatan,bahan
baku dan pengemasan untuk
kegiatan produksi
8 Membantu mengemas obat v v
dan pemberian etiket
9 Membantu menerima dan v v
memeriksa pembekalan
farmasi sesuai dengan
spesifikasi dan persyaratan
yang ditentukan
10 Membantu melakukan v v
penyimpanan pembekalan
fermasi sesuai jenis
obat,kelas terapi dan
disusun secara alfabetis
11 Menjadi anggota dalam v v
organisasi profesi asisten
apoteker tingkat
provinsi/kota/kab.
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ketua Komite Tenaga Kesehatan

Lainnya
RSKGM Prov. Sumsel

Siti Nurlian, AMKG

NIP. 19871112 201001 2 009
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

KEPUTUSAN RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

NOMOR: / / /2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
TENAGA TEKNIS FARMASI
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan

kesehatan kepada masyarakat, baik yang bersifat
preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif, maka
pelayanan di Rumah Sakit harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang profesional di bidangnya dan
mempunyai kompetensi yang diakui serta memiliki
sertifikat yang sah;
b. bahwa dalam melakukan pelayanan kesehatan di
lingkungan Rumah Sakit, maka seorang tenaga
kesehatan profesional lainnya harus memiliki surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis yang
diterbitkan oleh Kepala Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Rumah Khusus Gigi
dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan tentang Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Perawat Gigi (Terapis Gigi dan Mulut) Rumah Sakit
Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang
Jabatan Fungsional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1333 Tahun
1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
284/Menkes/SK/II/2006 tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.
573/MENKES/SK/VI/2008 tentang Standar Profesi
Asisten Apoteker
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 72 tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN

MULUT TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI
(TERAPIS GIGI DAN MULUT) RUMAH SAKIT KHUSUS
GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN
KESATU : Memberikan Penugasan Klinis kepada Siska Eliati,
S.Farm, dengan kualifikasi Tenaga Teknis Farmasi
beserta Rincian Kewenangan Klinis sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis
sebagaimana dimaksud Diktum KESATU diberikan
 kepada yang bersangkutan dalam melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan Rumah Sakit Khusus Gigi dan
Mulut Provinsi Sumatera Selatan.
KETIGA : Dalam pelaksanaan kegiatan profesi sebagaimana
dimaksud Diktum KEDUA harus berpedoman pada
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan akan ditinjau kembali
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal : ......... 2017
Ka. RSK. Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

NIP. 196603071998022001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA RSKGM
PROVINSI SUMATERA SELATAN
NOMOR :
TENTANG SPK DAN RKK
TENAGA TEKNIS FARMASI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk Terapis Gigi dan Mulut dalam
menjalankan prosedur tindakan di Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi
Sumatera Selatan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Siti Nurlian, AMKG
Kualifikasi : Terapis Gigi dan Mulut
Kewenangan prosedur yang diberikan meliputi Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi dan
Mulut, Upaya Pencegahan penyakit Gigi dan Mulut, Manajemen Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut dan dental assisting :

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Mengajukan permintaan v v
alat obat dan bahan Bulanan
2 Melakukan Inventarisasi v v
Alat Bulanan
3 Melakukan Inveterarisasi v v
Obat dan bahan Bulanan
4 Melakukan pemilahan dan v v
penyimpanan alat
5 Melakukan Persiapan v v
Pelayanan Ruangan
6 Melakukan Persiapan v v
Instrument / alat
7 Pendokumentasian rekam v v
medik pasien
8 Mempersiapkan sarana / v v
peralatan sterilisasi
9 Melakukan desinfeksi dental v v
unit
10 Melakukan triase pada v v
pelayanan kesehatan gigi
11 Pencatatan dan pelaporan v v
bulanan
12 Pencatatan dan pelaporan v v
tahunan
13 Melakukan Komunikasi v v
 Terapeutik
14 Melakukan Transfering alat v v
dan bahan medik gigi dasar
15 Melakukan manipulasi v v
bahan pada kasus medik
dasar
16 Melakukan suction v v
17 Menjadi anggota organisasi v v
profesi, sebagai : anggota
aktif
v v
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal : ......... 2017
Ka. RSK. Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

NIP. 196603071998022001