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CAPÍTULO 13

Frenillos
M . Chiapasco,P.Casentini, M . Zaniboni

Introducción y, eventualmente, extendiéndose en dirección palatina, si


está presente un diastema (véase la ficha técnica, página
Los frenillos pued en ser definidos como bandas delgadas 364).
de tejido blando ubicadas a nivel de la línea media de los
maxilares, constituidos por mucosa oral, fibras conjuntivas
y fibras musculares. Los tres frenillos común mente descri- Problemática
tos son el frenillo lab ial superior, el frenillo labial in-
ferio r y el frenillo lingual. Los frenillos son estructuras Problemática ortodónt ica: presencia de diastema inte-
de interés quirúrgico, porque los problemas relacionad os rincisivo: la causa del diastema interincisivo puede ser la
con estos pueden reque1ir de su elimin ación: la remoción presencia de un frenillo hipertrófico. Sin embargo , es ne -
de un frenillo pueden entrar en un plan de tratamiento cesario destacar que la presencia transitoria del diasterna
ortodóntico, protésico o periodontal , o estar indicada para interincisivo sup erior puede ser considerada fisiológica
la conecc ión de un pro blema fw1cional. durante el cambio dentario, especialmente antes de la
erupción de los carúnos permanentes.
Después de haber excluido otras causas, como por
Frenillo labial superior
ejemplo la presen cia de un diente supern umermi o o una
lesión quística, resulta oportuno realizar la mani obra de
El frenillo labial superior se extiende desde la superficie
tracción del frenillo para destacar la eventual movilización
interna del labio superi or a la zona interincisiva, en la
e isquemia de la papila int erincisiva palatina . Si estas se
línea media. Existe una notable variabilidad en el nivel de
verifican, es posible hipotebzar un papel activo del frenillo
inserción del frenillo: en la mayor parte de los casos, éste
como causa del diastema y se indica la eli.n1inación,que
se inser ta en el proceso alveolar en la proximidad de la
debe ser aprobada por el ortodoncista.
zona de paso entre encía gueratinizada y mucosa alveolar,
algunos milímetros apicalmen te a la papila interinci siva. La rem oción quirúrgica de l frenillo representa sólo la
En otros casos, sin embargo, la inserción del frenillo puede premisa , o un factor que favorezca el cierre del diastema ,
ser más coronal, coincidiendo con la papila interinc isiva qu e es de competencia ortodóntica.
364 Capítu lo 13 • Frenillos

Eliminación del frenillo labial superior - Técnicas básicas

ESCISIÓN SENCILLA DEL FRENILLO CON INS ERCIÓN VESTIBULAR

La técnica más simple para la eliminación del frenillo prevé que el mismo sea atrapado con dos pinzas hemos táticas, a
nivel de su inserción sobre el labio y sobre el proceso alveolar. Por lo tanto, se procede a la remoción del frenillo con el
bisturí o con tijeras delgadas. Desp ués de haber removido las pinzas hemos táticas queda una herida en forma de rombo:
las inserciones musculares eventualmente presentes sobre el fondo de la herida deben ser eliminadas con las tijeras,
conservando el pe riostio. Por lo tanto, se procede en la zon a correspondiente a los márgenes de la herida para separar
el plano mucoso de los planos subyacentes mediante un a separac ión sin corte, insertando las tijeras cerradas y abrién -
dolas sucesivamente. Esta maniobra favorece el cierre sucesivo de la herida sin tensión. Después de haber obtenido la
hemos tasia mediante la compresión con una gasa húmeda, se procede a la sutura. El pri mer punto debe ser dado a la
máxima profundidad del veshbulo, por debajo de la espina nasal, y debe involucrar los dos márgenes de la h erida y el
periostio subyacente. Este detalle reduce el riesgo de fomwción de un hematoma en el pos toperatorio, y permite obtener
una anatomía más favorable. Entonces, se finaliza suturando con puntos separados.

ESCISIÓN SENCILLA DEL FRENILLO CON INSERCIÓN PALATINA (ASOCIADO A UN DIASTEMA)

El frenillo es aialado con dos incisiones verticales parale las, que se extien den hasta la papila retroincisiva. Una tercera y
breve inclusión horizon tal une las dos an teriores a nivel de la inserción palatina del frenillo, éste es sostenido con una
pinza quirúrgica y separado del periostio en dirección del fondo de l veshbulo. Cuando el freniUoqueda pedunculado es-
clusivamen te en la zona que corresponde a su límite superior, se procede a su escisión. Se procede, por último, a la sutura.

Frenilectomía vestibular superior: situación preoperatoria . Incisión a partir de la papila palatina.


Capítulo 13 • Frenillos 365

Di seño de la incisión. Di sección del frenillo.

Cuadro clí nico después ele la eliminación. Disección supraperióstica para lib erar la mucosa.

Sutura. Cont rol a distancia.


366 Capíht.!o 13 • Frenillos

FRENILECTOMÍA CON PLASTIA EN «Z»

Esta técnica reduce el riesgo de formación de una cicatriz de retracción en la misma dirección del frenillo eliminado y
permite una mayor profundiza ción del fómix. Después de la eliminación del frenillo se realizan dos incisiones oblicuas
paralelas, que forman un ángulo de aproximadamente 60º con la línea media. Los dos colgajos así formados por lo tanto
son movilizados, separándolos de los plano s subyacentes y transpu estos, para así cerrar la herida por primera intención.

Imagen preoperatoria. Diseño de la incisión.

Escisión del frenillo. Plastia en Z.


r"""

Capítu lo 13 • Frenillos 367

FRENILECTOMÍA CON PLASTIA EN «V»

Esta técnica quirúrgica está ind icada cuando el frenillo está especialmente hipertrófico y presen ta w1a base de in ser-
ción amplia en la zona correspondiente al labio superior. Esta perm ite, además, profundizar el vestíbulo en forma más
predecible con respecto a las técnicas quirúrgicas anter iormente descritas. No obstante, la cicatrización se produce por
segunda intención, con mayor incomodidad para el paciente. La inte1vención se inicia con dos incisiones que contornan
el frenillo form ando una V abierta hacia arriba. En el caso de inserción palatina del frenillo, las dos incisiones se hacen
parale las en la zona del diastema, y son unidas por una pequeña incisión palatina . Las incisiones son conducidas en
espesor parcial y se procede, por lo tanto, con la disección supr ape rióstica de los tejidos blandos, mediante una tijera
de punta roma. Después de ha ber elimina do los tejidos que componen el frenillo, se obtiene una superficie triangula r
recubierta sólo por pe 1iostio: la mucosa del labio que forma el lado supe rior del triángulo es anclado al pe1iostio, con un
hilo de sutura reabsorbible, en la zona más profund a del vestíb ulo (algunos milímetros por debajo de la espina nasal).
Esta superficie cicatriza por segtmda in tención.

Diseño de la inc isión. Resultado final.

Freni llo labia l superior con base de inserción amp li a que tie nde Incisió n en «V».
a disloca r la prótesis total.
368 Capítulo 13 • Frenillos

Disección supraperióstica. Sutura perióstica con puntos reabsorbibles para anclar apical-
mente la mucosa oral.

Control clínico a distancia.

REMOCIÓN DEL FRENILLO MEDIANTE LÁSER co 2


Las principales ventajas del láser están representadas por la menor infiltración de anestésico necesario, la ause ncia de
sangrado durante la cirugía, que además requiere de tiempos menores . La cicatrización se produce por segunda intención
y, por lo general, es acompañada por una escasa sintornatología.

Eliminacióndel frenillo labial superior- Técnicas básicas

Problemática funcional : obstáculo a los movimientos pacientes edéntulo s corno consecuencia de la reabsorción
del labio . En realidad se trata de casos muy raros, en los del proceso alveolar, la inserc ión del frenillo se encuentra
que el frenillo presenta un fuerte componente de obras en efecto en la cresta y los movimientos del labio superior
musculares. tienden a dislocar la prótesis.

Problemática protésica: obstáculo para la realización Problemática periodontal. En algunos casos, la tracción
de una prótesis total superior. La reabsorción del pro - del frenillo labial superior sobre los tejidos periodon ta-
ceso alveolar en los pacientes total o parcialmente edén - les puede represen tar Un factor de predispos ición para la
tulos plantea a menudo la inserción del frenillo en una aparición de las retracciones gingivales.
zona crítica para el uso de una prótesis removible . En los
F

Capít ulo 13 • Frenillos 369

Técnicas qui rúrgica s Problemática

Algunas sugerencias prácticas son comunes a las distintas Problem ática periodontal . Represen ta la indicación prin -
técnicas de frenilectomía labial superior e inferior. cipal para la ejecución de la frenilectomía labial in ferior. La
presenc ia de un frenillo inferior traccionan te, junto con un a
• An tes de realizar la frenilectomía , result a oportuno banda delgada de encía queratinizada, o su ausencia, repre -
limitar la infiltración del anestésico local, ya que -w1a sen ta un factor que favorece la retracción gingival. Después
excesiva infiltración im pide una clara observación de de que esta se ha verificado, la presenc ia del frenillo cons -
la anatomía del frenillo obstacu lizando las sucesivas tih1ye, por otra parte , un factor agravan.te.
maniobras quirúrgicas.

• Dura n te la frenilec tonúa, el labio debe ser elevado y


Técnicas quirúrgicas
ro tado hacia afuera, con el fin de evide nciar adec ua -
damente la anatomía del frenillo.
Remoción del frenillo junto con una
• Resul ta aconseja ble realizar el con trol del sangrado vestibuloplastia
intraopera torio comprinuendo la herida con gasas es-
tériles em bebidas en solución fisiológica, ya que esta Para el trata mien to del frenillo labial inferior es conve-
manio bra reduce sensiblemente el sangrado. 11iente asociar la elin1inación quirúrgica a la plastia del
vestíbulo, ya que esta pern1ite, en la m ayor parte de los
casos, aumentar la amplitu d de la banda de encía qu era -
Frenillo labial inferior tinizada. La técn ica quirúrgica es sim ilar a la descrita para
el frenillo supe rior, y prevé la separación de una superficie
El fren illo labial inferior se extiende desde la superficie perióst ica libre que cicatriza por segunda in tenció n .
in terna del labio hac ia el proceso alveolar in ferior en la
zona con espo ndiente con la línea media y se inserta en la Remoción del frenillo junto con un injerto
zona de la papila in terincisiva o apicalmente a la misma. gingival
La corrección quirúrgica del frenillo labial inferior se indi -
ca en raras oportunidades , ya que son raros los proble mas En el caso de ausencia total de encía qu eratinizada, resul -
relacionados con su presencia . ta oportuno asociar la remoció n del frenillo a un injerto

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE FRENILLOS

Tipo Consecuenc ias

• Frenillo labial superior • Diastema inter incisivo


• Obstacu lización a los movimientos del labio
• Obstac ulización a una prótesis tota l superior
• Retracción gingival

• Frenillo labial inferior • Retracción gingival

• Frenillo lingual • Anquiloglosia (problemas de fonación, deglución


atípica, alterac iones ortodó nticas)
• Obstaculización a una prótesis total inferior
• Problemas periodonta les en los incisivos inferiores
370 Capíhtlo 13 • Frenillos

gingival. Para w1a descripción detallada de esta técnica mandibular , hasta coincidir con la papila retroincisiva. En
quirúrgica, se remite al lector a los textos de periodoncia. el frenillo lingua l pueden estar presen tes las fibras mus -
culares más superficiales del músculo geniogloso.

Frenillo lingual
Problemática
El frenillo lingual une la superficie inferior de la lengua al
piso de la cavidad oral en la línea media: anteriormen te, Anquilog losia causada por la presencia de un freni-
la inserción del frenillo lingual se puede producir enlazo- llo corto e hipertrófico. El diagnóstico de anquiloglosia
na correspondien te a la zona lingua l de l proceso alveolar se basa principalmente sobre la incapacidad del paciente

Eliminación del frenillo lingual - Técnicas básicas

FRENILECTOMÍA LINGUAL

La anestesia puede ser obtenida con la simple infiltración local. Un pu nto de sutura a través de la punta de la lengua
permite elevar y extruir la lengua, facilitando las poste1iores maniobra s qui1úrgicas. El freni llo pued e ser aislado con
pinzas hemostát icas posicionad as a nivel de la inserción de la lengua _y del piso de la boca. Las pinzas hemos táticas
deben ser utilizadas con el máximo cuidado: las dese mbo cadura s de los dueto s de Wharton se encue ntran justo en la
base del frenillo lingua l, y nunc a deben quedar afectados con la maniobra de aislamient o del frenillo mismo. Por lo tanto,
se procede con el seccionamiento del frenillo con un bish1rí o con tijeras muy afiladas.
Después de haber rem ovido las pinzas hemostáticas, queda como residu o una herida de forma romboidea. El san-
grado proveniente de pequeño s vasos profundos pued e ser contro lado con comodid ad con la diatermocoagu lación.
Posteriorme nte, se procede con la suave separación de la capa nmcosa de los planos mu sculares subyacentes, con el
fin de obtener Lmasutura de los colgajos de la herida sin tensión alguna. Por últin10, se procede a la sutu ra con puntos
sepa rados por la sola capa mucosa superficial, después de haber verificado el aw11ento de la movilidad de la lengua. La
utilización de una suh1ra reabso rbible es preferible debido a que Laremoción de los puntos en esta zona es muy difícil
e incómoda para el paciente, especialmente si se trata de niñ os.

Imagen intraoral de perfil que evidencia el bloqueo de la mo- Imagen frontal.


vilidad lingual.
r"
Capí tulo 13 • Frenillos 371

para tocar el paladar con la len gua cuando la boca está lengua puede determinar , po r un a parte, una presión ex-
abierta y de protru ir la lengua má s allá de 1 ó 2 cm por cesiva sobre los incisivos inferiores y, por otra parte , un
delan te de los incisivos inferiores. La presencia de an - estímulo reducido al desarro llo del maxilar superi or. En
quilog losia, a su vez, determina una serie de prob lemas . consecuencia, se puede prod ucir w1a mordida cruzada en
las zonas laterales posteriores y una mordida abierta en
Problemas relacionados con la fonación. La pronunc iación el sec tor anterior .
de las consona ntes dentoling uales (d, 1, n, r, s, t, z) pue de
resultar aJterada . Sin em bargo, después de la corrección Predisposición a la caries de lo s molares inferiores. El
qu irúrgica del frenillo puede ser necesaria la int ervención prob lema es causado por la m enor autolimpieza determ i-
de un terape uta del lenguaje. nada por los movimientos de la lengua.

Deglución atípica y problemasortopédicos -ortodónticos. La Problemas de tipo proté sico . Como sucede en la arcad a
presencia de anquilo sis linguaJ favorece la persiste ncia su perior para el frenillo labial, incluso el frenillo lingual
de la deglución atípica y de las alteraci ones ortodón ticas en el caso de inserción en el proc eso alveolar puede re-
relacionad as con esta última. La posición aplanada de la prese ntar un obstác ulo para la realización de una prótesis

Escisión del frenillo. Disección para liberar la mucosa de las inserciones de los mús-
culos genioglosos.

Sutura. Reestablecimiento de una movilidad lingual normal después


de cierto tiempo.

Eliminación del frenillo lingual- Técnicasbásicas


372 Capítulo 13 • Frenillos

total. Los movimientos de la lengua tend erán, en efecto, a tómicas importantes (desembocadura de los duetos de
dislocar la prótesis, que presenta por sí mi sma una menor Wharton, vasos sublinguales, ramas terminales del nervio
retenci ón a nivel mandibular. lingual , etc.): por lo tanto, durante la intervención es ne -
cesario adoptar el máximo cuidado con el fin de evitar la
Problemática de tipo periodontal. Una inserción alta lesión. Se remjte al Capítulo 1 para detall es adicionales.
del frenillo lingual, en la proximidad de la superficie lin-
gual de los incisivos inferiores, puede facilitar la apari -
ción de problemas periodontales a nivel de estas piezas
den tarias.
Bibliografía

Técnica quirúrgica Peterson LJ,Ellis III E, Hupp JR,Tucker MR. (1993) Contem -
pora1y oral and maxillofacial surge,y. 2nd ed. Mosby, St
La intervención quirúrgica de remoción del frenillo lingual Lotús.
afecta las zonas de l piso oral y de la superficie infe1ior de Starshak TJ. (1980) Corrective soft tissue surgery. Preprot-
la lengua, en las cuale s se encuentran estructuras ana- hesic Oral and Maxillofacial Surge,y. Mosby, St. Lotús.
Frenillos bucales
Cosme Gay Escoda

Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, mus- tema se irá cerrando progresivamente con la erupción de los incisivos
cular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la lí- laterales y caninos permanentes.
nea media y de origen congénito. Existen tres frenillos: labial superior,
labial inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa, 17.1.1. TIPOS
fibro-muscular o muscular. Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
Los frenillos labiales y lingual a menudo se pasan por alto en el exa- tinguir:
men bucal sistemático porque rara vez son un problema. Sin embargo,
estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patolo- 17.1.1.1. Frenillo fibroso
gías, que son básicamente: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
- Problemas ortodóncico-ortopédicos.
- Problemas protésicos. 17.1.1.2. Frenillo muscular
- Alteraciones fonéticas. Pueden estar integrados distintos músculos dentro del frenillo:
- Patología periodontal. - Músculo elevador propio del labio superior. Es una pequeña banda
muscular que se origina en la parte extema del proceso alveolar del ma
El frenillo está constituido histológicamente por tres capas: xilar superior. Tiene dos orígenes, por encima del canino y del incisivo
- Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal. lateral y se inserta en el espesor de las fibras del músculo orbicular de la
- Tejido conjuntivo conteniendo fibras elásticas y tejido fibroso boca. Su función es tensar el labio.
blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio de los casos, - Músculos nasal y depresor septal. Estos músculos se originan en la
fibras musculares esqueléticas. parte más baja del maxilar superior y su función está casi completamente
- Submucosa que contiene glándulas mucosas, glándulas saliva restringida a accionar el ala de la nariz. La "pars alaris" se conoce con
res menores, etc. el nombre de músculo mirtiformc.
- Músculo elevador del ángulo de la boca. Se origina en la fosa ca
17.1. FRENILLO LABIAL SUPERIOR nina del maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del án
gulo de la boca. Cuando se contrae junto con el elevador del labio su
Este frenillo se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la lí- perior, se acentúa el surco nasolabial. La porción inferior de este músculo
nea media en la vida fetal. En el nacimiento ocupa un lugar prominente se encuentra por debajo de la arteria angular, por lo que al manipular esta
bajo el labio superior, conectando el labio con el paladar. Sin embargo, zona puede producirse una hemorragia arterial profusa. Por tanto debe
cuando los dientes temporales son reemplazados por los permanentes, realizarse disección ruma de los tejidos en lugar de la cortante.
el frenillo parece alejarse hacia el borde alveolar.
Así pues el frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa 17.1.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la lí-
nea media de la encia adherida interincisiva del maxilar superior. En al- 17.1.2. FORMAS
gunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales según su
papila interdentaria en la bóveda palatina. morfología:
La formación del frenillo empieza en la décima semana de gesta- - Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales:
ción. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubér- • Base ancha en forma de abanico en el labio.
culo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. En el mo- • Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
mento del nacimiento queda dividido en una porción palatina, la papila, • Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los inci
y una porción vestibular, el frenillo. Con el desarrollo de la dentición sivos.
temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un as- • Amplio frenillo difusoadiposo.
censo relativo de la inserción del frenillo. Con la erupción de los inci- - Monti distingue tres tipos de frenillos:
sivos centrales permanentes se vuelve a producir un depósito óseo que • Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho
aleja nuevamente la inserción del frenillo. En ese momento los incisivos e izquierdo paralelos (figura 17.1 A).
centrales pueden estar abanicados por la presión de los incisivos late- • Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo
rales sobre sus raíces, aspecto conocido como de "patito feo". Este dias- vestibular (figura 17. IB).
558 Frenillos bucales

Figura 17.1. Tipos de frenillo labial superior según Monti.

Figura 17.2. Frenillo labial superior con bordes paralelos. Figura 17.3. Frenillo labial superior de forma triangular de base superior.

• Frenillo triangular de base inferior (figura 17.1C). incisivos son convergentes, con sus coronas más próximas que sus ápi-
- Placek y cols, proponen una clasificación basada en criterios clíni- ces (figura 17.3). Por el contrario, los frenillos de forma triangular de
cos que puede proporcionarnos una guía de su tratamiento: base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus co-
• Frenillo mucoso con inserción en la unión mucogingival. ronas ampliamente separadas y sus ápices se aproximan (figura 17.1C).
• Frenillo gingival con inserción en la encía adherida. Podemos distinguir dos clases de diastema: diastema verdadero y
• Frenillo papilar con inserción en la papila interincisiva. pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia
• Frenillo penetrante papilar con inserción en la papila interinci del frenillo labial superior después de la salida de los dientes perma-
siva pero que penetra hasta la papila palatina. nentes. Todos los demás casos son pseudodiastemas.
Muchas veces se tropieza con dificultades para diferenciarlos. Si
17.1.3. SIGNOS CLÍNICOS el espacio fisiológico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales
o los caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sin em-
17.1.3.1. Diastema interincisal medial superior bargo, si no se cierra porque los incisivos laterales están malformados
El diastema medial superior designa un espacio de 1 a 6 mm. o ma- o ausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema.
yor entre los incisivos centrales del maxilar superior. Los ejes longitu- Hay que tener en cuenta la posibilidad de pseudodiastema en todos los
dinales de los incisivos centrales con diastema medial suelen ser di- pacientes en los cuales los incisivos centrales salen con ejes longitudi-
vergentes o paralelos. Cuando son convergentes, se puede sospechar la nales divergentes y donde el frenillo tiene una situación baja, ya que al
presencia de un diente supernumerario interincisivo (mesiodens), aun- adoptar los dientes una posición más paralela, el diastema suele desa-
que su frecuencia es relativamente baja. parecer.
Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrófico, El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los niños
se realiza el "test de isquemia o maniobra de Graber", que consiste en de 6 a 7 años, pero la incidencia disminuye a sólo el 7% en jóvenes de
la tracción o estiramiento del labio superior y la observación del grado 12 a 18 años. Así pues el frenillo labial superior puede valorarse mejor
de isquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina. Si el fre- después de la erupción de los caninos permanentes. Los padres dan
nillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva el estira- por hecha una relación de causa-efecto y hacen presión sobre el odon-
miento del frenillo producirá palidez y movimiento de la papila inter- tólogo para que extirpe el frenillo sin esperar.
dental (signo de la papila positivo). Para Moyers el frenillo labial superior es la causa de la separación
Los frenillos alargados con bordes paralelos (figura 17.2), ocasio- de los incisivos centrales superiores en sólo el 24% de los pacientes con
nan un diastema que se caracteriza porque los ejes longitudinales de los diastema interincisal.
incisivos centrales son sensiblemente paralelos. El frenillo de forma Muchos autores señalan que el verdadero diastema puede presen-
triangular de base superior, origina un diastema en que los ejes de los tarse en aproximadamente un 10% de individuos sin un frenillo labial
Cosme Gay Escoda 559

Figura 17.4. (A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe un diastema importante. (B) Frenillo labial superior que
provoca problemas periodontales.

superior en posición anómala y también podremos observar un frenillo muscular importante puede actuar como de riendas flexibles limitando
labial situado marginalmente sin diastema. La relación entre diastema y el movimiento del labio superior.
la posición del frenillo ha sido ampliamente discutida e investigada. Los
estudios demuestran que el frenillo labial superior consta de dos partes: 17.1.3.3. Problemas de autoclisis en el vestíbulo
un tabique de tejido conjuntivo en la sutura maxilar que separa el re- Un frenillo demasiado hipertrófico puede provocar acumulación de
borde dental superior en el plano sagital mediano y la placa del freni- alimentos, y dificultar la autoclisis de la zona. También puede dificultar
llo que corresponde al frenillo labial que aparece algo más tarde. Los el cepillado dental al no existir el fondo de saco vestibular.
gérmenes de los incisivos temporales están separados durante la eleva- Secundariamente y en relación con estos problemas pueden también
ción del tabique interdental, el cual, en condiciones normales, sufre una aparecer problemas periodontales por la inserción del frenillo en la pa-
regresión o involución. pila interincisiva vestibular (figura 17.4).
La reabsorción del tabique interdental varía considerablemente en-
tre individuos. Suele estar relacionada con la involución del frenillo 17.1.3.4. Labio corto y vermellón elevado
labial superior. Por tanto es posible que haya diastema verdadero sin fre- El frenillo labial superior puede elevar el vermellón y provocar un
nillo en situación marginal. No obstante en la mayoría de los casos, la labio superior corto, lo que impedirá un buen sellado labial.
involución del tabique ocurre al mismo tiempo que la reabsorción de
la placa del frenillo. Así existe una disminución del diastema fisiológico
con la edad, y una relación entre el diastema y la posición del frenillo. 17.1.3.5. Alteraciones en relación con la prótesis
El diastema interincisal superior tiene una etiología multifactorial y El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse
deben descartarse otros factores como la presencia de hábitos perni- a la normal ubicación de una prótesis removible parcial o completa, al
ciosos (succión digital o interposición del labio superior, etc.), descom- desplazarse ésta en los movimientos del labio superior.
pensación de las fuerzas musculares intra y extrabucales (macroglosia, La reabsorción del proceso alveolar en los pacientes edéntulos
interposición lingual, etc.), presencia de un mesiodens o retención de un puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que inter-
diente temporal, crecimiento excesivo del maxilar superior, maloclusión fiera con la estabilidad de la prótesis. Así mismo, puede darse la le-
(clase II, división Ia), agenesias o pérdidas dentarias, etc. sión del frenillo por decúbito. Si se rebaja la prótesis completa remo-
En la etiología del diastema interincisivo superior existen factores vible para dar cabida al frenillo hipertrófico o de inserción cercana a
hereditarios evidentes. El 50% de los progenitores o hermanos está afec- la cresta alveolar, se deteriora la estética y además puede perderse el
tado de forma similar. Se ha detectado frecuentemente diastema medial cierre periférico. La exéresis del frenillo (Z-plastia) debe hacerse an-
en individuos con retraso mental. tes de construir la prótesis; de esta forma puede darse la suficiente ex-
La disparidad entre el tamaño de los maxilares y dientes se eviden- tensión a las aletas de las placas y obtenerse, por tanto, un buen sellado
cia por apiñamiento o por formación de diastemas. Así aún se discute si periférico.
el frenillo es el causante del diastema en todos los casos, porque hay mu- La patología que origina el frenillo labial superior puede producirse
chas personas con frenillo labial hipertrófico sin diastema y otras con con un frenillo normal pero con inserción en la cresta alveolar o puede
un gran diastema pero sin frenillo anormal; así pues no se ha compro- ser un frenillo hipertrófico con una inserción baja (papila interincisiva)
bado que exista relación entre el tamaño y el nivel de inserción del fre- o normal.
nillo labial superior con el tamaño del diastema interincisal. En cam-
bio en la mayoría de los casos se relacionaría con la discrepancia entre 17.1.4. DIAGNÓSTICO
la longitud del arco maxilar y el tamaño de los dientes. El diagnóstico se basa en los datos clínicos ya expuestos, entre los
que destacan la presencia de diastema interincisivo y la existencia de un
17.1.3.2. Limitación del movimiento del labio superior signo de la papila positivo. Debemos realizar también un examen ra-
El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya diológico con el fin de destacar la presencia, por ejemplo, de un me-
que por lo general son pliegues mucosos, pero si existe un componente siodens y para valorar las características del hueso del diastema medial,
560 Frenillos bucales

Figura 17.5. Diastema interincisivo superior (A). Imagen clínica. (B) Ortopantomografía que nos muestra la presencia de un mesiodens.

para lo cual recomendamos efectuar una ortopantomografía y una ra-


diografía periapical de los incisivos centrales superiores (figura 17.5).

17.1.5. TRATAMIENTO
Cuando por la existencia de uno o varios signos clínicos se indi-
que la cirugía deberá valorarse ante todo la edad del paciente, en espe-
cial cuando la indicación se deba a la existencia de un diastema interin-
cisal.
La cirugía eliminará el frenillo, pero sólo la ortodoncia cerrará el
diastema. Algunos ortodoncistas prefieren hacer la exéresis quirúrgica
o plastia del frenillo antes de cerrar el espacio, mientras que otros pre-
fieren primero cerrar el diastema y hacer la cirugía después. Los que re-
comiendan esto último opinan que la cicatriz interdentaria resultante
contribuiría a evitar la recidiva, y de otra manera el exceso de tejido
cicatricial en la fase de curación puede evitar que el espacio entre los in- Figura 17.6. Frenillo labial superior en dentición temporal.
cisivos se cierre en una fecha posterior. En cambio, todos los cirujanos
coinciden en que salvo casos excepcionales, la exéresis del frenillo no
debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes • Esperar la erupción de los incisivos laterales e incluso de los ca
y que el cierre ortodóncico está sujeto a un alto grado de recidivas si no ninos.
se hace previamente la exéresis quirúrgica. Algunos autores discrepan - Si los incisivos centrales están erupcionados y no pueden erupcio-
y creen que la mejor época para operar el frenillo labial superior es en nar los incisivos laterales -» Cirugía + Ortodoncia.
el momento de la caída de los incisivos temporales y su reemplazo por - Cuando los incisivos centrales y laterales y los caninos están erup
los permanentes. Thomas y Chatenay, a su vez, opinan que el momento cionados y existe diastema -» Cirugía + Ortodoncia.
propicio es cuando hacen erupción los incisivos laterales. Finalmente De acuerdo con este protocolo el tratamiento quirúrgico del frenillo
Monti cree que la mejor época es antes de la erupción de los dientes tem- labial superior raramente está indicado antes de los 12 años, es decir que
porales. deberemos esperar que los seis dientes anteriores estén erupcionados.
Podemos marcar las siguientes pautas terapéuticas que correlacio- En este momento la intervención quirúrgica se indica después de valo-
nan existencia de frenillo labial superior y diastema interincisivo: rar y descartar las distintas etiologías del diastema interincisal.

17.1.5.1. Frenillo labial superior en dentición temporal 17.1.5.3. Frenillo labial superior sin diastema interincisal
- Si no han erupcionado los incisivos -» Abstención. - Con dentición. Podremos optar por:
- Si han erupcionado los incisivos centrales y no pueden salir los in • Abstención.
cisivos laterales -> Cirugía. • Cirugía (cuando existen otros signos clínicos como por ejemplo
- Si los incisivos centrales y laterales han erupcionado bien -* Con labio corto, vermellón elevado, etc.).
ducta expectante. - Sin dentición. Podremos optar por:
Normalmente la exéresis profiláctica en dentición temporal no está • Abstención.
indicada (figura 17.6). • Cirugía, por motivos protésicos.

17.1.5.2. Frenillo labial superior en dentición definitiva Aunque normalmente la indicación de cirugía ante la presencia del
- Existencia de diastema con incisivos centrales erupcionados. Pode frenillo labial superior está en relación con la existencia de diastema in-
mos optar por: terincisal, es decir, por motivos ortodóncicos, en otros casos la indica-
• Ortodoncia. ción podrá estar relacionada con problemas de autoclisis, vermellón ele-
• Cirugía + Ortodoncia.
vado, labio corto, etc.
Cosme Gay Escoda 561

La frenectomía mediante exéresis simple es decir efectuando úni-


camente la sección o corte del frenillo con tijeras o bisturí y posterior
sutura, no es una técnica recomendada ya que sus inconvenientes su-
peran ampliamente la simplicidad de su realización. Con esta técnica, a
menudo, no eliminamos el tejido sobrante, la cicatriz queda en la misma
dirección del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. No obs-
tante, Ries Centeno recomienda esta técnica, seccionando solamente el
extremo inferior en su inserción gingival y lo desplaza hacia arriba, y lo
fija en el fondo del vestíbulo mediante unos puntos de sutura. Si no se
elimina tejido, técnicamente debería catalogarse de frenotomía.
La exéresis romboidal o en "diamante" se hace en dos etapas. Pri-
Figura 17.7. Exéresis romboidal del frenillo labial superior (frenectomía) mero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en la en-
y cirugía fibrosa interincisal. cía vestibular y después se retira la porción intermedia del frenillo y las
fibras transalveolares (figura 17.7). El labio superior se extiende para
17.1.6. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ver bien el frenillo y después se colocan dos pinzas hemostáticas (mos-
Para extirpar el frenillo quirúrgicamente se han propuesto numero- quito recto), una pegada al labio y otra a la encía adherida. Se cortan las
sas técnicas. En primer lugar distinguiremos los diferentes tipos de ci- inserciones al labio y a la encía con tijeras o bisturí por fuera de las pin-
rugía que podemos efectuar: zas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostáticas con la sección
triangular del frenillo, nos quedará una herida romboidal en cuya pro-
17.1.6.1. Cirugía mucosa (mucosa y muscular) fundidad podremos encontrar inserciones musculares que serán desin-
sertadas con el periostótomo de Freer pero preservando el periostio; des-
- Frenectomía pués haremos hemostasia y posteriormente será suturada la herida (figura
Consiste en la extirpación completa del frenillo que puede efectuarse 17.8). El punto más profundo debe pasar a través del periostio en el fondo
mediante la exéresis simple o la exéresis romboidal. del vestíbulo bucal.
La frenectomía labial se hace bajo anestesia local infiltrativa, pro- La frenectomía mediante exéresis romboidal es una buena técnica,
curando no distender demasiado la zona con el fin de no alterar las re- pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma
laciones anatómicas lo que dificultaría su extirpación. dirección del frenillo y no se consigue alargar el labio superior.

Figura 17.8. Exéresis romboidal del frenillo labial superior con la ayuda
de dos pinzas hemostáticas.
562 Frenillos bucales

Figura 17.10. Técnica de la plastia V-Y.

Cuando sea preciso regenerar encía adherida en la zona interincisal,


tras la frenectomía romboidal, recomendamos un colgajo de traslación
de grosor parcial. Este colgajo preserva el reborde gingival marginal del
diente adyacente pero traslada el resto de la encía adherida. El defecto
creado en la zona dadora cicatriza por segunda intención. Otra opción
sería la utilización de un injerto mucoso libre.

- Frenotomía o reposición apical del frenillo.


Esta técnica se basa en la plastia V-Y, es decir en hacer una incisión
en forma de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del
frenillo, con la reposición apical de éste. Al suturar queda una herida en
forma de Y (figura 17.10). Al colocar las suturas, el primer punto debe
estar en la profundidad del vestíbulo y coger el periostio en la base de
Figura 17.9. Frenectomía con láser de CO2. (A) Imagen preoperatoria. (B)
Aspecto en el postoperatorio inmediato. (C) Control a las 3 semanas de la la herida para evitar la pérdida de profundidad vestibular. Este punto
intervención quirúrgica. tiene las mismas características que el de colchonero, pero en el inter-
medio atrapa el periostio en la base de la herida para evitar la pérdida de
profundidad vestibular y después cumple los requisitos que ha de poseer
La frenectomía puede efectuarse también con los láseres de alta po- la sutura de la punta de un colgajo que tiene un ángulo agudo. Hay que
tencia de CO2, Erbium:YAG y Erbium Cromium:YSGG. Las posibles traspasar la submucosa del ángulo del colgajo respetando su superficie,
ventajas de la utilización del láser son: acortamiento del tiempo opera- con el fin de no producir la necrosis de este ángulo debido a la isquemia
torio, mayor precisión del corte, ausencia de contacto con el tejido, ci- que se ocasionaría con la tensión del nudo. La aproximación de los bor-
rugía exangüe, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y do- des de la herida es importante en la mucosa labial. Este procedimiento
lor, así como ausencia de retracción mucosa. Con el láser de CO2 se tiene el inconveniente de producir un bulto de tejido excesivo en el fondo
emplean potencias de 10-15 W con haz desfocalizado que producen la del vestíbulo. Se produce una cicatrización retráctil en la misma direc-
vaporización del frenillo. La herida operatoria cicatriza por segunda in- ción del frenillo y además no permite alargar el labio (figura 17.11).
tención (figura 17.9). Ginestet refiere que Dal Pont recomendaba esta técnica, con una in-
Kaban prefiere la frenectomía romboidal acompañada de dos des- cisión en V en la implantación gingival del frenillo. Tras curetear y des-
cargas laterales en la unión entre la encía libre y la encía adherida. Es- prender las adherencias, arrastraba hacia arriba el frenillo en su conjunto.
tas descargas permiten el cierre de la porción labial y quedará un rombo Acepta que muchas veces debía extirpar el exceso de mucosa, con lo que
cruento en la encía adherida que curará por segunda intención. realmente la técnica aplicada es la exéresis romboidal. La frenotomía es
Cosme Gay Escoda 563

Figura 17.11. Frenotomía o reposición apical del frenillo labial superior.

Figura 17.12. Frenotomía mediante la técnica de Koerner.

una técnica que no recomendamos ya que no consigue eliminar el fre-


nillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestíbulo bucal (reposición
apical). Pero algunos autores realizan la frenotomía en tres fases:
• Reposición apical del frenillo (plastia V-Y).
• Exéresis de las fibras transeptales entre los incisivos centrales.
• Gingivoplastia o recontorneamiento de las papilas vestibulares y/o
palatinas.

Kruger y Worthington y Evans también recomiendan la plastia V-Y,


especialmente en los niños de 6 a 8 años tras la erupción de los incisi-
vos centrales superiores.
Koerner y cols, en los casos de frenillos anchos con base triangu-
lar superior efectúan una incisión en V con extensiones laterales de la
incisión; éstas se hacen en dirección labial "a modo de vestibuloplastia"
y en la unión mucogingival. La sutura en el fondo del vestíbulo in-
cluye el periostio y el defecto creado cicatriza por segunda intención (fi-
gura 17.12).

- Z-plastia
La Z-plastia es, según nuestro criterio, la técnica de elección para la
cirugía del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando Aumento de longitud
la cicatriz mucosa en otra dirección a la del frenillo inicial y además con-
Figura 17.13. Técnica de la Z-plastia.
seguimos alargar el labio superior profundizando el vestíbulo. Levanta-
mos el labio para mantener tenso el frenillo y hacemos una incisión ver-
tical en el centro de su eje mayor. Con dos incisiones laterales paralelas superior e inferior del rombo y una vez liberadas sus adherencias pro-
que formarán un ángulo de 60° con la incisión central, puesto que de esta fundas preparaba dos colgajos que eran entrecruzados como en la plas-
forma se consigue alargar el labio un 75% (figura 17.13). La incisión in- tia en Z (figura 17.16).
ferior debe alejarse de la encía adherida. Una vez profundizadas todas
las incisiones se levantan dos colgajos con bisturí o con tijeras de di- 17.1.6.2. Cirugía fibrosa
sección de punta roma que serán transpuestos como se observa en la Consiste en la exéresis en cuña de la encía adherida y las fibras tran-
figura 17.14. Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados de- septales situadas entre los incisivos centrales superiores, que se exten-
beremos eliminar todas las inserciones musculares que puedan existir derá hacia la papila palatina. Al retirar este tejido interincisal debe te-
en la zona con un periostótomo de Freer pero sin lesionar el periostio nerse la precaución de preservar la encía cervical mesial de los incisivos
que cubre el hueso maxilar. En la figura 17.15 vemos toda la técnica centrales con el fin de mantener el contorno gingival. Las incisiones se
paso a paso. hacen hasta el hueso, para asegurarnos la eliminación de las fibras tran-
Ginestet refiere que Mathis combinaba la exéresis romboidal con la salveolares o transeptales (figura 17.17). Para comprobar que no que-
Z-plastia. Tras efectuar la primera, realizaba dos incisiones en los polos dan fibras puede pasarse una gasa estirada a través de la incisión y así
564 Frenillos bucales

Figura 17.14. Z-plastia (S) Colgajo superior. (I) Colgajo inferior.

Figura 17.15. Secuencia quirúrgica de una Z-plastia. (S) Colgajo superior.


(I) Colgajo inferior.

Figura 17.17. Cirugía fibrosa. (A) Fibras transeptales que van de vestibu-
lar a la papila palatina. (B) Exéresis de la zona fibrótica interincisal.

17.1.6.3. Cirugía ósea


En los casos en que exista un espesor óseo importante entre los inci-
sivos centrales superiores recomendamos efectuar una ostectomía inte-
rincisiva para disminuir el hueso que ocupa el diastema. La ostectomía
en cuña se realiza con un escoplo de media caña o con pieza de mano con
fresa redonda del número 6 de carburo de tungsteno. En la zona opera-
Figura 17.16. Exéresis romboidal con plastia en Z.
toria que queda al descubierto puede colocarse cemento quirúrgico.
Al efectuar esta maniobra debe vigilarse la situación del conducto
ejercer una acción de arrastre (figura 17.18). La herida en la encía in- nasopalatino con el fin de no lesionar las estructuras vasculares y ner-
sertada no podrá suturarse de forma adecuada, sino que tendrá que cu- viosas que discurren en su interior.
rar por segunda intención. Podrá colocarse un apósito, tipo cemento qui- En todas las técnicas quirúrgicas descritas seguimos los pasos si-
rúrgico, que retiraremos a los 4-7 días. guientes:
Las fibras transeptales se reorganizan entre los 10 y 14 meses tras - Anestesia. En general se realiza la intervención quirúrgica con
la cirugía fibrosa. anestesia local infiltrativa supraperióstica en el fondo del vestíbulo bu-
Cosme Gay Escoda 565

Figura 17.18. Acción de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada. Figura 17.19. Incisión en la Z-plastia del frenillo labial superior.

Figura 17.20. Z-plastia del frenillo labial superior. (A) Despegamiento de los colgajos. (B) Transposición de los dos colgajos.

cal por encima de los incisivos centrales superiores procurando no dis- con fresa redonda de carburo de tungsteno del número 6 o con fresas de
tender demasiado la zona, aunque dado que muchos de estos pacientes Lindemann (figura 17.22).
son menores de 15 años, solemos ayudarnos de la sedación endovenosa - Exéresis de los tejidos blandos sobrantes.
o con óxido nitroso o incluso podemos llegar a la anestesia general en - Sutura con ácido poliglicólico (Dexon®) o seda atraumática de
casos especiales. Algunos autores para evitar que la infiltración anes- 4/0 con aguja C16 a C12. Si colocamos puntos no reabsorbibles, los re
tésica borre las relaciones anatómicas, prefieren inyectar el anestésico tiramos a los 7 días. Preferimos utilizar la sutura reabsorbible para no
local por fuera del frenillo haciendo un bloqueo regional justo a la sa- tener que sacar los puntos en los niños que suelen ser muy aprensivos
lida de ambos nervios infraorbitarios o algo más inferiormente, ya que (figura 17.23).
con ello se consigue una anestesia de las partes blandas que confor- Al efectuar estas técnicas de exéresis del frenillo labial superior es
man el labio superior y el vestíbulo de la premaxila. Normalmente se posible tener un cierre primario con sutura de los bordes mucosos y si
complementa la anestesia con la infiltración en la zona nasopalatina. queda algún pequeño defecto puede dejarse cicatrizar por segunda in-
Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia del tención. También podemos optar por la epitelización secundaria cuando
labio superior con alguna punción e infiltración de anestésico en la zona dejamos una superficie perióstica expuesta que cicatrizará por segunda
donde se ha diseñado el colgajo labial superior. intención intentando así evitar un acortamiento del vestíbulo.
- Incisión. Con mango del n° 3 y hoja de bisturí del n° 15. El tipo de - Colocamos cemento quirúrgico (1 semana) en las zonas en las que
incisión dependerá de la técnica quirúrgica escogida (figura 17.19). el hueso queda al descubierto.
- Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Z-plas En el postoperatorio aparece dolor local y tumefacción del labio su-
tia deberemos hacer la disección de los colgajos mucosos, con bisturí perior, por lo cual indicamos un analgésico-antiinflamatorio (AINE) y
o con tijeras de disección finas de punta roma (figura 17.20). colutorios para mantener una buena higiene bucal. La tumefacción puede
- Desinserción de las adherencias fibróticas o inserciones muscula controlarse con un apósito compresivo externo en forma de bigote du-
res con la ayuda del periostótomo de Freer o de Obwegeser, procurando rante unas 24 a 48 horas y con la aplicación local de frío.
no lesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el re El cierre del diastema suele producirse espontáneamente después
borde óseo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a él. del tratamiento quirúrgico del frenillo y la erupción de los caninos per-
-Exéresis del tejido fibroso interincisal (figura 17.21). manentes. Si los seis dientes anteriores están en la arcada y no se cie-
- Ostectomía interincisiva con escoplo de media caña, golpeando rra el diastema será necesario iniciar el tratamiento ortodóncico perti-
con la mano o con un martillo; también puede utilizarse la pieza de mano nente.
566 Frenillos bucales

Figura 17.21. Exéresis del tejido fibroso interincisivo. Figura 17.22. Osteotomía interincisiva con escoplo de media caña.

Figura 17.23. Sutura de la zona operatoria. (A) Sutura en una Z-plastia. (B) Sutura en una exéresis romboidal.

En los pacientes con frenillo labial superior, que presentan secuelas poner en tensión y definir el labio inferior en la expresión facial. Por
de una fisura labio-alvéolo-palatina (F.L.A.P.), debe hacerse además tanto si debemos abordar esta zona, haremos una disección subperiós-
de la exéresis del frenillo la profundización del vestíbulo bucal mediante tica, lo que permitirá la refijación sin interferir la función muscular.
la colocación de un injerto libre de fibromucosa palatina. - Músculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva
y se inserta en las fibras profundas del labio inferior. Este músculo se
17.2. FRENILLO LABIAL INFERIOR localiza más cerca de la mucosa que de la superficie cutánea y a menudo
puede estar involucrado en el espesor del frenillo labial inferior.
Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la línea media y
que conecta el labio inferior con la encía adherida y la papila interin- 17.2.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
cisal inferior. La hipertrofia o inserción anormal del frenillo labial
inferior es menos frecuente en la praxis diaria que la del frenillo labial 17.2.2. SIGNOS CLÍNICOS
superior.
17.2.2.1. Patología periodontal
17.2.1. TIPOS El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los teji-
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis- dos periodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores.
tinguir: Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del es-
pacio anormal entre la raíz de un diente y la encía, desplazando los te-
17.2.1.1. Frenillo fibroso jidos marginales y disminuyendo la cantidad de encía adherida o pro-
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. vocando una recesión gingival (figura 17.24).
Cuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila in-
17.2.1.2. Frenillo muscular terincisiva vestibular produce tracción sobre ella con el movimiento
Pueden estar integrados distintos músculos: labial. Se desencadenará un problema mucogingival con inflamación
- Músculos de la borla del mentón y cuadrado del mentón o de los crónica, bolsa periodontal y retracción de la encía adherida. Puede lle-
labios. Estos músculos producen la elevación del mentón y se originan gar a causar reabsorción de la cortical externa (que suele ser muy fina)
en la superficie externa de la mandíbula. Su función es importante para y movilidad dentaria.
Cosme Gay Escoda 567

Figura 17.24. Patología periodontal producida por el frenillo labial inferior. (A) Recesión gingival en el 3.1, que está en malposición. (B) Recesión gin-
gival en el 4.1.

11.2.2.2. Diastema interincisal inferior recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la línea
Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del freni-
interincisal, especialmente si está asociado a un frenillo lingual muy po- llo lingual se asienta en la cara lingual de la mandíbula y en el borde
tente. de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores.
Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta
17.2.3. TRATAMIENTO cerca de la punta de la lengua. En la mayoría de los casos esto se corrige
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el espontáneamente en los primeros años de vida (2-5 años) por el creci-
frenillo y aumentar la encía adherida de la región (figura 17.25). miento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.
Recomendamos la exéresis del frenillo, con reposición apical, se-
guida de técnicas de cirugía periodontal como: injerto libre de fibro- 17.3.1. TIPOS
mucosa palatina, fenestración del periostio y colgajos de rotación late- Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
ral, etc. tinguir:
La técnica más empleada para tratar las recesiones gingivales es la
realización de un injerto gingival libre que comprende cuatro tiempos: 17.3.1.1. Frenillo fibroso
- Preparación mecánica (raspado y alisado) y química (ácido cítrico) Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa (figura 17.26).
de la raíz (figura 17.25B).
- Resección del frenillo y confección de un lecho conjuntivo para 17.3.1.2. Frenillo muscular
recibir el injerto. Se efectúa una incisión horizontal, preparando un Pueden estar involucrados distintos músculos en el frenillo lin-
colgajo de grosor parcial y preservando el periostio. Posteriormente gual:
hacemos dos incisiones verticales en los dos extremos de la incisión - Músculo geniogloso. El geniogloso es un músculo extrínseco po
horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptora (figura 17.25B). tente de la lengua. Este par de músculos se originan en los tubérculos
- Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido co geni superiores y sus fibras superiores y anteriores irradian hacia la punta
nectivo subepitelial) (figura 17.25C y D). de la lengua, y el resto de sus fibras pasan hacia atrás al dorso de la len
- Colocación y fijación del injerto en su lecho (sutura con el perios gua, y hacia abajo, al borde superior del hueso hioides. Cuando se con
tio) (figura 17.25E). traen las fibras superiores, la punta de la lengua desciende y es llevada
hacia adelante. Las fibras inferiores ejercen una tracción sobre el hueso
Se recomienda la compresión sobre el injerto con gasa humede- hioides elevándolo y llevándolo hacia adelante. Debido a que este mús
cida durante 10 minutos; protegemos la zona operatoria con cemento culo es muy importante para los movimientos adecuados de la lengua,
quirúrgico. no debe sacrificarse toda su fijación en los procedimientos quirúrgi
Debemos eliminar en estos pacientes los posibles traumas oclusales cos; no obstante sí que podemos seccionar la porción superior sin cau
y recomendarles una buena higiene bucal ya que ambos factores suelen sar limitación alguna en la movilidad de la lengua (figura 17.27).
estar muy implicados en las lesiones periodontales de la zona incisal in- - Músculo genihioideo. El músculo genihioideo se origina en el tu
ferior. Posteriormente se imponen controles periódicos cada 6 meses. bérculo geni inferior y se inserta en la superficie anterior del cuerpo del
En la cirugía del frenillo labial inferior no se suele recomendar el hueso hioides; funciona cuando este hueso está fijo; entonces actúa como
empleo del láser quirúrgico; en todo caso se usarán los láseres de Er- un depresor de la mandíbula.
bium:YAG o Erbium, Cromium:YSGG por su menor efecto térmico.
17.3.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
17.3. FRENILLO LINGUAL En los frenillos linguales se observa por un lado una unión tendi-
nosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordón fibroso unido
El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento pa- al proceso alveolar (figura 17.28).
tológico, que se caracteriza por ser un sólido cordón, que se inicia en Es importante recordar que además de las estructuras musculares,
la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical, ya comentadas, existen en esta zona importantes relaciones con el con-
568 Frenillos bucales

Figura 17.25. Lesión periodontal en relación con el frenillo labial inferior. (B) Preparación mecánica de las raíces y confección de un lecho conjuntivo.
(C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apósito para favorecer su curación. (E) Colocación y fijación del injerto en su lecho. (F) Ima-
gen clínica del resultado obtenido.

ducto de Wharton (que drena la saliva de la glándula submaxilar) y su A: Distancia entre el punto de inserción mandibular del frenillo y la
carúncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la glándula sublingual.
glándula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales (figura B: Distancia entre la glándula sublingual y la inserción lingual del
17.29). frenillo.
C: Distancia entre la inserción lingual del frenillo y la punta de la
17.3.2. SIGNOS CLÍNICOS lengua.
El frenillo lingual origina básicamente dos problemas: el primero,
la fijación de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo,
el diastema interincisivo inferior.
R entre 0,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida R entre 0,22 - 0,39 =
17.3.2.1. Anquiloglosia Movilidad aceptable R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad importante
El frenillo lingual puede causar una restricción del movimiento de Puede darse un diagnóstico de anquiloglosia cuando la lengua no
la lengua que puede ser difícil de evaluar clínicamente. Para valorar este puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no
punto podemos utilizar el método descrito por Williams y Waldron:
Cosme Cay Escoda 569

Figura 17.26. Frenillo lingual de tipo fibroso. Figura 17.27. Frenillo lingual de tipo muscular.

puede protruirse la punta de la lengua más de 1-2 cm por fuera de los in-
cisivos inferiores (figura 17.30).
Autores como Kotlow, han estudiado los valores de la "lengua li-
bre" que es la longitud de lengua desde la inserción del frenillo lingual
en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. Sus resulta-
dos permiten establecer las siguientes categorías de anquiloglosia:
• Lengua libre normal: mayor de 16 mm (clínicamente aceptable).
• Clase I: de 12 a 16 mm (anquiloglosia leve).
• Clase II: de 8 a 11 mm (anquiloglosia moderada).
• Clase IIII: de 3 a 7 mm (anquiloglosia severa).
• Clase IV: menor de 3 mm (anquiloglosia completa).
La existencia de anquiloglosia puede provocar distintos problemas: -
Dificultades en la succión. La opinión más aceptada es que rara vez
tiene trascendencia pero algunos autores defienden que un frenillo
prominente dificulta la succión por parte del recién nacido y puede cau-
sar inflamaciones del pezón materno. Es importante conocer y descar-
Figura 17.28. Aspecto clínico del frenillo lingual. tar otros factores etiológicos de las alteraciones de la succión, como pue-

Carúncula del conducto


de Wharton
Músculo geniogloso
Figura 17.29. Anatomía de la región del
frenillo lingual.
Vasos linguales

Nervio lingual

Conducto de
Glándula
Músculo
sublingual
570 Frenillos bucales

Figura 17.30. Anquiloglosia producida por el frenillo lingual. Figura 17.31. Aspecto bífido de la lengua que está encorvada hacia den-
tro por la acción del frenillo lingual.

den ser un insuficiente desarrollo muscular, diversas miotonías y com-


promisos de la vía aérea como la atresia de coanas o la retrognatia man-
dibular, entre otros.
- Dificultades en la deglución. Se favorece la persistencia de una
deglución atípica (posición de la lengua entre los incisivos) lo cual pro
vocará la inclinación vestibular de los incisivos superiores e inferiores
con la aparición de una mordida abierta anterior y un colapso en el cre
cimiento del maxilar superior.
- Alteraciones en la fonación, sobre todo de las consonantes linguo-
dento-labiales. Muchos autores creen que la restricción de los movi
mientos de la lengua rara vez es causa de un impedimento en el lenguaje.
No obstante es evidente que el paciente tiene los movimientos lingua
les disminuidos, no puede excursionar la lengua más que un breve tre
cho y no logra tocar el paladar con ella, con la boca abierta. Para esta
blecer si la dificultad en mover la lengua imposibilita la emisión correcta
de ciertos sonidos o fonemas, pues no siempre existe relación entre los
dos, se debe consultar con un foniatra-logopeda. En la mayoría de ca Figura 17.32. Anquiloglosia y ulceración por roce de la lengua con los
dientes permanentes que erupcionan por lingual.
sos se sustituye el sonido "f' y "v" por el sonido "fh". También pue
den estar alterados los sonidos "t", "d", "n", "1", "s", "r", "z", etc.
Una vez realizada la exéresis del frenillo, el paciente deberá acudir al es decir a colapsarse. El desarrollo deficiente de la arcada superior es
foniatra o logopeda para solucionar los problemas de fonación y lenguaje. debido a que al estar retenida la lengua en el suelo de la boca, los bor-
- En los intentos de movilización, la lengua adquiere una forma he des alveolares del maxilar superior no son estimulados para expan-
licoidal o bífida y encorvada hacia dentro (figura 17.31). dirse lateralmente, de modo que frecuentemente se produce una oclu-
- Dificultad para la autoclisis. La anquiloglosia limita la lengua en sión cruzada posterior y una mordida abierta anterior.
su función limpiadora en el vestíbulo bucal. Se cita el aumento de la in Si la cirugía está indicada y la frenectomía se hace a tiempo y se en-
cidencia de caries en los molares por este motivo. seña al niño a colocar correctamente la lengua, a veces la posición de
- Ulceraciones linguales. Pueden producirse ulceraciones en la len los dientes y la forma del arco maxilar superior se corrigen solas, pero
gua o en el frenillo dado que aquélla está pegada a los dientes anterio aunque no ocurra esto, la corrección quirúrgica y la reeducación de la
res, y se produce un roce o microtrauma continuo (figura 17.32). lengua por lo menos evitan que el tratamiento ortodóncico fracase.
- Problemas ortodóncico-ortopédicos. La anquiloglosia está presente en diferentes síndromes, de los que
El frenillo lingual en el niño tiene tendencia a corregirse espontá- destacamos el síndrome de Beckwith-Wiedemann, y la enfermedad de
neamente. Sólo el 0,04% de los niños presentan anquiloglosia. Esto va Riga-Fede.
en contra del tratamiento de rutina de la anquiloglosia en el lactante.
Cuando en un niño en crecimiento, el frenillo lingual está insertado anor- 17.3.2.2. Diastema interincisivo inferior
malmente puede producir de modo indirecto una posición incorrecta de Este tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillo
los dientes y alteraciones del lenguaje. Cuando el frenillo es corto y se lingual, y en muchos casos se asocia a un frenillo labial inferior hiper-
inserta en un sitio alto de la apófisis alveolar, la lengua adopta una po- trófico. El cordón fibroso se extiende entre los incisivos centrales infe-
sición plana en el suelo de la boca y esto puede generar una presión anor- riores hacia vestibular y provoca un diastema.
mal contra los incisivos mandibulares al hablar y deglutir. Este problema
se manifiesta con una inclinación labial excesiva de estos dientes (Wright). 17.3.2.3. Alteraciones en relación con la prótesis
Otra consecuencia de la posición aplanada del dorso de la lengua es
La presencia de un frenillo lingual anormalmente corto o con una
que la bóveda palatina y el arco maxilar superior tienden a ser estrechos,
inserción alveolar alta en un individuo desdentado, puede comprometer
Cosme Gay Escoda 571

la estabilidad de una prótesis removible inferior. El movimiento de la


lengua puede desalojar con facilidad la prótesis si la inserción del fre-
nillo en la cara lingual de la mandíbula está cerca de la cresta alveolar.
Esto también puede suceder con un frenillo de longitud relativamente
normal.
Será preciso en estos casos efectuar una frenectomía y en los casos
que se asocia a frenillo labial inferior incluso puede indicarse una ves-
tibuloplastia.
Figura 17.33. Sonda acanalada de Petit.
17.3.2.4. Patología periodontal
Cuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual • Anestesia troncular bilateral (bloqueo) del nervio lingual e infiltra
produce tracción sobre ella con los movimientos de la lengua lo que se ción de la zona operatoria (entre las carúnculas de los conductos
traducirá en la aparición de problemas periodontales en la zona lingual de Wharton) con fines hemostáticos.
de los incisivos centrales inferiores (Ewart). • Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su re
corrido. Esta técnica nos parece más adecuada y en caso de tener que
17.3.3. TRATAMIENTO efectuar la intervención quirúrgica en un niño o en un adulto pusi
lánime podremos además hacer una sedación endovenosa o con óxido
17.3.3.1. Tratamiento conservador nitroso, ya que la infiltración de anestesia local en la superficie ven
Cuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquilo- tral de la lengua y en el suelo de la boca es dolorosa y difunde rápi
glosia moderada y en una edad temprana (antes de los 8 años) puede re- damente. También puede recomendarse la anestesia tópica en la cara
comendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia (fi- ventral de la lengua previa a la infiltración de la sustancia anestésica.
sioterapia miofuncional). Con motivo de la rica vascularización de la región, también se acon
Efectuaremos distintos ejercicios: seja la infiltración local para mejorar la hemostasia aunque se haga anes
- Colocar la lengua hacia el paladar. tesia general.
- Sacar la lengua hacia el exterior. La cirugía en el lactante exige realizar una anestesia general y los
- Apretar algún objeto con la lengua. riesgos de esta técnica son elevados antes de los seis meses de edad; por
Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al ello el tratamiento quirúrgico se suele diferir, por lo menos, hasta los 3-
día. 5 años de edad.
Estos ejercicios son también recomendables después de hacer la fre-
nectomía lingual. - Preparación de la zona operatoria
Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de tracción en la punta
17.3.3.2. Tratamiento quirúrgico lingual. Este hilo colocado en el extremo distal del frenillo es recomen-
Antiguamente se efectuaban frenectomías en los Servicios de Pe- dable anudarlo con el fin de prevenir hemorragias por lesión del paquete
diatría destinados a niños lactantes (Nursery) ante la sospecha de una vascular que discurre por el frenillo. Traccionando de este punto levan-
anquiloglosia que pudiese dificultar la succión del lactante. En la ma- taremos el frenillo y junto con la pinza de disección o con la ayuda de una
yoría de casos no se obtenía un resultado definitivo (Marmet y cols.). sonda acanalada de Petit podremos proceder a la incisión (figura 17.33).
El frenillo lingual debe ser eliminado en las anquiloglosias com-
pletas (clase IV) debido a la gran restricción de los movimientos lin- - Incisión y disección
guales. La mayoría de frenillos de clase III también se benefician de la Se realiza una incisión transversal a través de la mucosa con bis-
frenectomía. Los niños muchas veces se adaptan a una inserción corta turí con hoja del n° 15 o del n° 11 o con tijeras de disección aproxima-
(clase III) pero también es recomendable la exéresis quirúrgica. Los ni- damente en el centro del frenillo lingual. Debe tenerse cuidado de hacer
ños con anquiloglosia moderada (clase II) y ligera (clase I) son los más la incisión aproximadamente 1 cm por arriba de las carúnculas de salida
difíciles de evaluar. La mayoría de estos niños no parecen tener altera- de los conductos de drenaje de las glándulas submaxilares, es decir más
ciones en la fonación, ni ninguna otra patología referida a la presencia o menos a mitad de camino entre la cara ventral de la lengua y las ca-
del frenillo lingual (Kotlow). rúnculas de los conductos de Wharton (figura 17.34).
Otras razones para decidir la exéresis del frenillo lingual son: alte- Una vez pasada la mucosa, la disección se limita a la línea media.
raciones de la deglución, dificultad para comer y beber, dificultad para El músculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las ti-
tocar instrumentos de viento, etc., y en los adultos, inestabilidad de la jeras o con bisturí eléctrico, hasta que se obtenga el grado deseado de
prótesis y molestias o dificultades en ciertas actividades sociales. movilidad lingual. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de dia-
El frenillo lingual se puede tratar de la misma manera que el la- mante o romboidal, se controla fácilmente con ligaduras o coagulación
bial superior es decir con escisión total, Z-plastia, o mediante plas- (figura 17.35). Al hacer la intervención debe dedicarse especial cuidado
tia V-Y. a no lesionar los conductos de Wharton.
La técnica recomendada en este caso es la frenectomía o exéresis En ocasiones es necesario hacer la exéresis de la mucosa sobrante,
completa (romboidal) del frenillo. La secuencia operatoria será la si- hasta dejar los dos bordes de la herida simétricos, lo que permitirá una
guiente: sutura correcta. Realmente pues se ha efectuado la exéresis romboidal
del frenillo.
- Anestesia
La frenectomía se puede hacer con anestesia local o general. - Sutura
Cuando se hace anestesia locorregional se pueden efectuar dos téc- Se cierra el defecto romboidal con puntos separados como una in-
nicas: cisión lineal longitudinal. La mejora conseguida en la movilidad lingual
572 Frenillos bucales

Figura 17.34. Exéresis del frenillo lingual. (A) Tra-


zado de la incisión. (B) Sutura de la herida opera-
toria.

se comprueba antes de suturar. Si se cierra bien la incisión en la super-


ficie ventral de la lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el suelo
de la boca. De esta manera se reduce la posibilidad de comprometer los
conductos salivales y también se obtiene un drenaje más satisfactorio
con menos tumefacción en el postoperatorio (figura 17.36).
Se utiliza sutura atraumática de ácido poliglicólico de 3 ó 4/0 con
aguja C14 o C12. Se prefieren las suturas reabsorbibles porque en esta
región es difícil y doloroso retirar los puntos.
Otra técnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una
pinza hemostática en la zona lingual y otra en la zona del frenillo más
cercana a las carúnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de
ambas pinzas se encuentran en la profundidad del frenillo. Con el bis-
turí se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas. Final-
mente se procede a la sutura (figura 17.37). Nosotros preferimos utili-
zar la sonda acanalada de Petit o de Nelaton, para retraer la lengua hacia
atrás, y realizar la incisión transversal con bisturí.
En algunas ocasiones pueden existir adherencias o bridas cerca de
la zona lingual de la mandíbula (apófisis geni) por delante de las ca-
Figura 17.35. Sección parcial de los músculos genioglosos en caso de existir
anquiloglosia. rúnculas de salida de los conductos de Wharton. Esto nos obligará a efec-

Figura 17.36. Cirugía del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Sutura después de efectuar la exéresis romboidal.
Cosme Cay Escoda 573

Figura T7.37. Exéresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocación de las pinzas hemostáticas y trazado de la incisión. (B) Exéresis del tejido com-
prendido entre las dos pinzas mosquito.

Figura 17.38. Plastia V-Y en el frenillo lingual.

tuar otra incisión en esta área para liberar la lengua convenientemente. El paciente debe empezar tan pronto como sea posible, un programa
El defecto que en ocasiones queda en el proceso alveolar se deja cica- de ejercicios que deberán efectuarse como mínimo durante dos meses.
trizar por segunda intención. Esta movilización precoz de la lengua permitirá vencer la retracción ci-
Kruger y Worthington y Evans recomiendan la plastia V-Y para eli- catricial. Si la cirugía se indicó para corregir un problema de lenguaje,
minar el frenillo lingual. En este caso la V tiene su ángulo abierto ha- sería absurdo intervenir quirúrgicamente al paciente sin tener al alcance
cia la base de la lengua como vemos en la figura 17.38. Algunos au- o haber previsto el tratamiento por el foniatra-logopeda.
tores como Kaban también recomiendan el uso de la Z-plastia para estos España y cols, también recomiendan la exéresis del frenillo lingual
casos. con el láser de CO2, por su rapidez, simplicidad y porque el postopera-
La posible lesión de los conductos de Wharton o de las carúnculas torio suele ser más cómodo (figura 17.39)».
sublinguales provocará constricción cicatricial y con ello, estasis sali- Con la aplicación de la técnica quirúrgica escogida (exéresis rom-
val. Si acontece esta complicación se impondrá acceder a la zona le- boidal, exéresis con láser de CO2, etc.) y la realización de los ejerci-
sionada y hacer una Whartonostomía de derivación, lo que evitará tener cios de fisioterapia miofuncional, debe obtenerse una movilidad lingual
que realizar una submaxilectomía. normal:
En el postoperatorio se produce ligera tumefacción del suelo de la - La punta de la lengua debe ser capaz de protuir fuera de la boca sin
boca, y dolor moderado que se puede controlar con analgésicos. Se re- formarse ninguna hendidura (lengua bífida).
comienda que el paciente consuma una dieta líquida (evitar los zumos de - La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin
frutas) porque los movimientos de la lengua causarán molestias durante tensión.
varios días. Puede producirse una cierta equimosis por rezumar algo de - Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con
sangre a partir de los músculos seccionados. La formación de un hema- los dientes anteriores.
toma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos - La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de
y no suturando la herida con demasiada firmeza ni herméticamente. los dientes anteroinferiores.
574 Frenillos bucales

Figura 17.39. Exéresis del frenillo lingual con láser de CO2 (A) Visión preoperatoria. (B) Aspecto en el postoperatorio inmediato.

- El frenillo lingual debe permitir una deglución correcta. - El frenillo lingual del recién nacido no debe dificultar la lactan-
- El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos cia materna (succión del pezón de su madre).
centrales inferiores. - Los niños no deben presentar dificultades en el habla asociadas con
- En los niños pequeños la punta de la lengua no debe tener abra- limitaciones del movimiento de la lengua,
siones ni ulceraciones traumáticas.