Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN IGD

IDENTITAS/BIODATA
Nama : Tn. A
Umur : 46 tahun/ 10-05-1970
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 467608
Alamat Rumah : Kp. Ciuwur-Uwur Rt03/07 Desa Sukamukti Kec Majalaya
Diagnose Medis : Tb Milier + Hipertermia + Cap
Datang Ke RS Tgl : 20 Februari 2018 Pukul : 12.17 Wib
Label : Merah

1. Anamnesa
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak.

b. Riwayat kesehatan saat ini


Klien mengeluh sesak, sesak bertambah ketika banyak bergerak dan berkurang
ketika diberikan oksigen, dan posisi semifowler sesak terjadi setiap saat. sesak
terjadi ketika seminggu yang lalu, disertai mual

c. Riwayat kesehatan dahulu


Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit menular maupun
krturunan seperti tb, hipertensi dm asma dll, klien belum pernah melakukan
pengobatan tb.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit menurun dan menular seperti TB, Asma, DM, dan Hipertensi.

2. Pengkajian Primer
a) Airways
Tidak ada secret.
b) Breathing
Adanya pengembangan dada, RR37x/mnt.
c) Circulation
TD=80/50mmHg, N=72x/menit nadi teraba kuat, CRT <2dtk, tidak ada
perdarahan.
d) Dissability
Kesadaran = Composmentis
GCS = 15 E4 V5 M6

3. Pengkajian Sekunder
a. sample

Sign and symptom Klien mengeluh sesak nafas.


Klien mengatakan tidak memiliki
Allergi
alergi obat.
Klien tidak sedang menjalani
Medication
pengobatan.
Klien mengatakan tidak pernah
Past illness
dirawat di RS.
Klien mengatakan makan 1 piring
Last meal
nasi dan minum teh.
Klien mengatakan sejak 1minggu
yang lalu mengalami sesak, sesak
Event
semakin bertambah ketika tadi pagi
sampai sekarang.
b. Pemeriksaan keadaan umum

klien tampak lemah, napac cepat dan dangkal.

Tingkat kesadaran
Tanggal/jam Eye Motorik Verbal Total
18/02/2018
4 6 5 15
07.00

Status kesadaran
Compos
Tanggal/jam Apatis Somnolen Delirium Stupor Koma
Mentis
18/02/2018

07.00

c. Pemeriksaan fisik

1) Kepala
Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala klien rambut
tersebar merata, tidak mengalami olopesia.
2) Mata
Garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik,pupil
isokor 2 mm, klien mampu membuka mata, konjungtiva tanemis, sclera tidak
ikterik.
3) Hidung
Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah , tidak terjadi
penyimpangan, tidak mengeluarkan sekret, tidak ada pembengkakan pada
hidung klien, tidak terdapat polip dan sinusitis, klien tidak terpasang NGT,
klien terpasang NRM 10 L.
4) Telinga
Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
serumen, tidak mengalami otitis media.
5) Mulut
klien berbicara normal, gigi bersih dan tidak ada gangguan mengunyah
ataupun menelan, tidak ada pembesaran tonsil.
6) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar
tyroid
7) Dada
Jantung
- Inspeksi : terlihat simetris
- Palpasi : tidak ada benjolan pada dada
- Perkusi : bunyi jantung vesikuler
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar,tidak ada bunyi tambahan
Terpasang monitor
8) Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama reguler,
Palpasi : tidak ada pembesaran
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : vesikuler
9) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas, perut tampak membesar dan cembung.
Auskultasi : Terdengar bising usus, 9 x/menit
Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, terdapat nyeri tekan di kuadran kanan
atas.
10) Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tangan kanan terpasang infus, tangan masih lengkap kanan dan kiri sama
panjang dan simetris. Terdapat 10 jari tidak ada polidaktil, tidak terdapat
deformitas. Tidak terdapat lesi ataupun benjolan. Gerakan tangan bebas,
gerakan fleksi dan ekstensi normal akral teraba dingin, CRT >2 detik.
Ekstremitas bawah
Kaki masih lengkap kanan dan kiri sama panjang dan simetris. Terdapat 10
jari tidak ada polidaktil, tidak terdapat deformitas. Tidak terdapat lesi
ataupun benjolan. Akral teraba dingin, CRT >2 detik. Gerakan kaki bebas.
3 3
3 3

11) Integument
Inspeksi : ekstremitas bawah tampak kemerahan.
Palpasi : teraba hangat, turgor kulit baik.
Dekubitus tidak ada

d. Eliminasi
Terpasang kateter
Frekuensi
Tanggal Warna Retensi Inkontinensia
BAK/jumlah
20/02/2018 200cc Kuning Tidak ada Tidak ada

e. Fekal
Tanggal Frekuensi BAB Warna kinsistensi
14/02/2018 Belum BAB Belum BAB Belum BAB
f. Terapi
No. Jenis terapi Indikasi Tanggal/jam
Pemenuhan
20/02/2018
1. Infus Nacl kebutuhan cairan
16.00
dan elektrolit
Pencegahan
20/02/2018
2. Ranitidine mual dan
16.00
muntah
Mengatasi nyeri 20/02/2018
3. PCT
ringan 16.00
Mengobati 20/02/2018
infeksi akibat 16.00
4. Cevolokacin
bakteri saluran
pernapasan
20/02/2018
Meredakan
16.00
5. Mp inflamasi dan
gejala alergi

Pemeriksaan Penunjang
No. Lab : 007984
No. Medrec :467608
Nama : Tn. A
Alamat : Kp. Ciuwur-Uwur Rt03/07 Desa Sukamukti Kec Majalaya
Dokter : Dokter Jaga UGD
Asal/ruangan : UGD
Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/usia : 10/05/1970 / 46 tahun 9bulan 11hari
Tanggal : 20/0218 jam : 13.55
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1. HEMATOLOGi
Cell Counter
Hemoglobin 11,2 g/dL 13,0~18,0
Leukosit *33.000 sel/uL 4,000~10,000
Hematocrit *35 % 40~54
Trombosit 403.000 Sel/uL 150,000~450,000

2. KIMIA KLINIK
Ureum *56 mg/dL 14~45
Kreatinin 0,71 mg/dL 0,7,5
Glukosa darah *63 mg/dL 110~140
sewaktu

3. ELEKTROLIT
Natrium *116 mmol/l 136-145
Kalium 4,1 mmol/l 3,5-5,1

g. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Udara tercemar m. Gangguan
- Pasien tuberkolosis pertukaran gas
mengatakan ↓
sesak dan mual Terhirup lewat saluran
DO : pernapasan
- Klien tampak ↓
lemah Masuk ke paru
- Konjungtiva ↓
anemis alveoli
- Napas klien ↓
cepat Proses peradangan
- Akral klien ↓
dingin.
- RR : 37x/menit Infeksi primer pada
- Nadi : 72x/mnt alveoli
- TD : 80/50 ↓
mmhg Mengganggu pefusi dan
difusi O2

Suplai O2 berkurang

Gangguan pertukaran gas

h. Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan suplai O2
k. Intervensi
Diagnose
No. Tujuan Intervensi Rasional Paraf
keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan keperawatan 1. Posisikan pasien 1. Posisi semi fowler
pertukaran gas 1x240 menit gangguan semifowler dapat membantu
berhubungan pertukaran gas dapat teratasi mengurangi preload
dengan penurunan dengan kriteria hasil : dan pengisian
suplai O2 - Keadaan umum klien ventrikel.
tidak tampak lemah 2. Kolaborasi pemberian 2. Meningkatkan
- Konjuntiva tidak oksigen ventilasi dan asupan
anemis oksiegn.
- Klien tidak tampak 3. Monitoring saturasi 3. Mengetahui
sesak oksigen manifestasi penurunan
- Akral hangat curah jantung.
4. lakukan kolaborasi
- CRT <2detik 4. Ranitidine merupakan
dengan dokter
- Klien tidak mengeluh H2 reseptor bloker
pemberian ranitidine,
mual bekerja mengurangi
ondansentron.
- Klien tidak keringat produksi asam
dingin lambung.
Ondansentron
merupakan antagonis
selektif menghambat
aktivitas aferen vagal
sehingga menekan
terjadinya reflek
muntah.

5. lakukan pemeriksaan 5. Mengetahui


EKG kompensasi penurunan
curah jantung terhadap
listrik jantung.
i. Tindakan keperawatan dan evaluasi

No. Tindakan keperawatan Paraf Jam Evaluasi keperawatan Paraf


1. Memberikan posisi semi 12:30 klien tampak sedikit tenang
fowler 300
2. Memasang infus dengan 12:45 TD : 80/50mmHg
Cairan Nacl N:72x/menit
RR: 37x/menit
3. Kolaborasi :Berikan oksigen 12:55 N :80
sesuai indikasi. Nasal kanul RR : 30
6L.

4. Memberikan obat injeksi IV 16:00 Hasil : mual dan muntah berkurang


Lekoflokasin, Ranitidine,
Mp, Pct.

5. Melakukan pemeriksaan 16:05 Hasil terlampir


EKG posterior
TD : 63/42
Nadi : 104
6. Kolaborasi :Berikan oksigen RR : 38
dengan Nasal Rebreathing 16:10 TD : 80/40
mask. N : 103x/mnt
7. Mengobservasi TTV dan RR :34x/mnt
saturasi oksigen Spo2 : 86%

8. Memasang monitor untuk 16.15 TD : 80/50


melihat keadaan klien N : 113x/mnt
Spo2 : 90%
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN TB MILIER +
HIPERTERMIA+CAP DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD MAJALAYA

TAHUN 2018

TUGAS INDIVIDU
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Stase Kegawat Daruratan dan Kritis

Oleh:

ADE RIFAI
PK.11.17.030

PROGRAM STUDI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2018