Anda di halaman 1dari 1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSUD PESAWARAN No. SEP : 0471R00106170000033 Tgl. SEP : 15/06/2017 No.Kartu

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PESAWARAN

No. SEP

:

0471R00106170000033

Tgl. SEP

:

15/06/2017

No.Kartu

:

0001873873675 No.MR : 002608

Nama Peserta

:

SALIM NAPIS

Tgl.Lahir

:

25/08/1956

Jns.Kelamin

:

L

Poli Tujuan

:

Poli Penyakit Dalam

Asal Faskes Tk. I

:

GEDONG TATAAN

Diagnosa Awal

:

Essential (primary) hypertension

Catatan

:

Peserta

:

MANDIRI

COB

:

Jns.Rawat

:

Rawat Jalan

Kls.Rawat

:

Kelas III

Pasien/

Petugas

Keluarga Pasien

BPJS Kesehatan

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 - 6/21/2017 11:17:43 AM