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BCD.

Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva Services on Demand


(São Paulo)
Print version ISSN 0102-6720 Journal

SciELO Analytics
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.27 no.3 São Paulo July/Sept. 2014
Google Scholar H5M5 (2017)
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202014000300013
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REVIEW ARTICLE
text in Portuguese
Diagnóstico e manejo da doença do refluxo text new page (beta)
gastroesofágico English (pdf) | Portuguese
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Maria Aparecida Coelho de Arruda Henry
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1From the Department of Surgery and Orthopedy, School of Medicine, São Article in xml format
Paulo State University (UNESP), Botucatu, SP, Brazil
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RESUMO SciELO Analytics

Curriculum ScienTI
INTRODUÇÃO: Automatic translation

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é provavelmente uma das Indicators


doenças mais prevalentes no mundo, o que também compromete
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significativamente a qualidade de vida dos afetados. Sua incidência no Brasil
é de 12%, correspondendo a 20 milhões de indivíduos. Share

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OBJETIVO:
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Atualizar a gestão da DRGE e as novas tendências em diagnóstico e tratamento,
revisando a experiência brasileira e internacional.
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METODO:
A revisão da literatura baseou-se em artigos publicados no Medline / Pubmed, SciELO, Lilacs, Embase e Cochrane,
cruzando as seguintes rubricas: doença do refluxo gastroesofágico, diagnóstico, tratamento clínico, cirurgia,
fundoplicatura.

RESULTADOS:

Vários fatores estão envolvidos na fisiopatologia da DRGE, sendo o mais importante o relaxamento transitório do
esfíncter esofágico inferior. As manifestações clínicas são azia, regurgitação (sintomas típicos), tosse, dor torácica,
asma, rouquidão e pigarro (sintomas atípicos), que podem ser acompanhadas ou não por sintomas típicos. Pacientes
com DRGE podem apresentar complicações como estenose péptica, hemorragia e esôfago de Barrett, que é o fator
predisponente mais importante para o adenocarcinoma. O diagnóstico da DRGE deve basear-se na anamnese e os
sintomas devem ser avaliados em termos de duração, intensidade, frequência, fatores desencadeantes e de alívio,
padrão de evolução e impacto na qualidade de vida do paciente. O diagnóstico requer confirmação com exames
diferentes. O objetivo do tratamento clínico é aliviar os sintomas e o tratamento cirúrgico é indicado para
pacientes que necessitam de uso continuado de drogas, com intolerância ao tratamento clínico prolongado e com
complicações da DRGE.

CONCLUSÃO:

A DRGE é um importante problema de saúde digestiva e afeta 12% dos brasileiros. A anamnese é fundamental para o
diagnóstico da DRGE, com análise especial dos sintomas típicos e atípicos (duração, intensidade, frequência, fatores
desencadeantes e de alívio, evolução e impacto na qualidade de vida). A endoscopia digestiva alta e a pHmetria
esofágica são os métodos diagnósticos mais sensíveis. O tratamento clínico é útil no controle dos sintomas;

no entanto, o grande problema é manter os pacientes assintomáticos ao longo do tempo. O tratamento cirúrgico é
indicado para pacientes que necessitaram de uso continuado de drogas, intolerantes aos medicamentos e com formas
complicadas de DRGE.

Key words: Gastroesophageal reflux; Diagnosis; Therapeutics; Fundoplication; Surgery

INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um problema importante de saúde digestiva devido à sua incidência
cada vez mais alta e crescente e porque é a causa de complicações sérias. É definida como uma condição que envolve
o refluxo do conteúdo gástrico com sintomas ou complicações subsequentes33. É uma das causas mais frequentes de
consultas gastroenterológicas em pacientes ambulatoriais e compromete significativamente a qualidade de vida dos
pacientes43. O objetivo desta revisão foi atualizar o manejo da DRGE e as novas tendências em diagnóstico e
tratamento, revisando a experiência internacional e brasileira sobre o assunto.

METODO

SINTOMAS

Um estudo populacional foi realizado em 22 cidades de diferentes regiões do Brasil envolvendo 13.959 adultos
com mais de 16 anos de idade. Os participantes responderam um questionário sobre reclamações e frequência de
azia. A ocorrência de azia uma vez por semana foi relatada por 12% dos participantes, o que corresponde a 20
milhões de brasileiros acometidos pela DRGE34.

Em um estudo similar, Oliveira et al. (2005)40 pesquisaram 3.934 indivíduos de Pelotas, RS, sobre sintomas de
queimação e / ou gosto amargo. Eles relataram que 31,3% da população investigada apresentou sintomas pelo
menos uma vez por semana. Associação com mulheres, envelhecimento e estresse foi relatada em estudos
populacionais 6.

Valores semelhantes e, às vezes, mais altos foram relatados em outros países ocidentais. Menores taxas de
incidência nos países do Leste (Índia - 7,5%, Malásia - 3,0%, China - 0,8%) sugerem que o ambiente, hábitos
alimentares e até mesmo a raça contribuem com fatores sobre a DRGE10.

O fator contribuinte mais relevante para a DRGE é o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior. Pode
durar de 5 a 35 segundos e não está relacionado à deglutição; ocorre quando o fundo gástrico é distendido por
comida ou gás531.

Além do relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior, outros fatores participam da fisiologia da DRGE,
como hipotonia do esfíncter esofágico inferior, alteração na barreira antirrefluxo gastroesofágica como resultado
de hérnia de hiato escorregadia, peristalse esofágica inadequada, lesão da mucosa esofágica , obesidade,
gravidez e uso de estrógenos5, 17 , 24.

Pacientes com DRGE, especialmente com doença crônica, podem apresentar complicações como esôfago de Barrett
(BE), estenose péptica e hemorragia. BE é uma complicação mais relevante devido à susceptibilidade da evolução ao
adenocarcinoma. Envolve a substituição do epitélio escamoso esofágico, geralmente na porção distal do esôfago, por
epitélio colunar glandular com células calciformes e afeta de 10 a 15% dos pacientes com DRGE crônica. Outra
complicação importante é a estenose péptica, mais frequente em pacientes com esofagite grave associada à disfagia,
resultando em obstrução esofágica. Hemorragia de úlceras esofágicas é a complicação menos freqüente.
Diagnostico

O principal recurso no diagnóstico da DRGE é a história clínica. A anamnese deve identificar os sintomas
característicos, sua duração, intensidade, frequência, fatores desencadeantes e de alívio, evolução ao longo do
tempo e impacto na qualidade de vida33. Os sintomas típicos relatados pela maioria dos pacientes são azia e
regurgitação ácida.
Azia é uma sensação de queimação retroesternal que irradia do manúbrio do esterno até a base do pescoço ou da
garganta. Geralmente ocorre 30 a 60 minutos após a refeição, especialmente uma grande refeição ou uma refeição
rica em gorduras ou alimentos ácidos. Pode ser aliviado tomando antiácidos ou mesmo água32. A regurgitação ácida
é o refluxo do conteúdo ácido para a cavidade oral.

Se os pacientes apresentarem esses sintomas pelo menos duas vezes por semana em um período de quatro a
oito semanas ou mais, o diagnóstico de DRGE deve ser considerado. No entanto, é preciso ter em mente que
outras doenças, como úlcera péptica, gastrite e câncer gástrico, apresentam sintomas semelhantes.

A DRGE pode apresentar outras manifestações clínicas também. As manifestações atípicas mais frequentes são dor
torácica não coronariana, manifestações respiratórias (tosse e asma brônquica), distúrbios otorrinolaringológicos
(disfonia, pigarro e sensação do globo faríngeo) e distúrbios orais (erosão dentária, afta e halitose)1 , 14 , 15 , 22 ,
37
(Tabela 1).
Table 1 Typical and atypical GERD manifestations

Manifestações Atipicas
Manifestações Tipicas
Pulmonares Oritorrenolingológicos Orais
Faringite
tosse crônica
Azia Limpeza da
Regurgitação garganta Rouquidão Erosão dentária
Ácida Pneumonia Otite Halitose
Bronquiectasia Sinusite AftA
Asma
Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar os sintomas típicos da DRGE. Os critérios de triagem
para a investigação da DRGE em pacientes com tosse crônica não foram tabagismo e ausência de irritantes
ambientais, não-asmáticos, secreção retronasal, tórax normal e radiografia sinusal1. Pacientes com manifestações
otorrinolaringológicas inicialmente visitaram um especialista da área e realizaram a laringoscopia, que pode revelar
lesões específicas da DRGE, como edema, eritema, nódulos nas cordas vocais, granulomas22.

Métodos de diagnóstico

Mais frequentemente, os pacientes tinham idade média de 54 anos, apresentavam azia e regurgitação ácida e
sensibilidade ao teste de DRGE de 67% e especificidade de 77% 33. Assim, a confirmação do diagnóstico de DRGE
exigiu exames adicionais.

Endoscopia digestiva alta

Este é o exame de escolha na avaliação de pacientes com sintomas de DRGE e é indicado em casos crônicos em
pacientes com mais de 40 anos e com sintomas de alarme, como disfagia, odinofagia, perda de peso, hemorragia
digestiva, náuseas, vômitos e distúrbios familiares. história de câncer. Permite o diagnóstico de outros distúrbios,
como úlcera péptica, monilíase esofágica, câncer gástrico e esofagite osinofílica, que também apresentam
sintomas de dispepsia. Também permite a observação de erosões (dissolução limitada da continuidade da mucosa
com pelo menos 3 mm, deposição de fibrina e permeação epitelial neutrofílica, característica da esofagite), úlceras
(dissolução da continuidade da mucosa atingindo pelo menos a camada muscular da mucosa), esôfago de Barrett
estenose péptica5. Outras lesões que não permitem o diagnóstico de DRGE devido à sua subjetividade também
podem ser observadas, como edema, eritema e friabilidade.

As categorias foram consideradas para caracterizar a intensidade da esofagite de refluxo. O mais comumente usado é a
Classificação de Los Angeles (Tabela 2). Vale ressaltar que a esofagite é diagnosticada em apenas 40% dos pacientes com
DRGE e que sua gravidade não se correlaciona com a intensidade dos sintomas20. Nasi et al. (2001)38 discordaram e
relataram ter observado azia intensa em 37,5% dos pacientes com esofagite erosiva e em 10,3% dos pacientes
sem erosão (p <0,01).

Tabela 2 Classificação endoscópica de Los Angeles

Grau Descoberta
A Uma ou mais erosões menores que 5 mm
B Uma ou mais erosões maiores que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices da dobra esofágica
C Erosões contíguas (ou convergentes) entre pelo menos ápices da dobra esofágica, comprometimento de menos de 75% do
esôfago
D Erosão de pelo menos 75% da circunferência do esôfago

A complementação do exame endoscópico com biópsia não deve ser um procedimento de rotina e deve ser reservado
para situações especiais, como estenose, úlcera e EB.

Exame radiológico do esôfago

Este exame tem baixa sensibilidade e especificidade nos diagnósticos da DRGE. Deve ser solicitado quando o
paciente relata disfagia e / ou odinofagia, pois permite a avaliação morfológica do esôfago e demonstra a
ocorrência de estenoses e condições que favorecem o refluxo gastroesofágico, como o deslizamento da hérnia de
hiato e o ângulo anormal do esôfago gastroesofágico37.

Manometria esofágica computadorizada


A manometria esofágica não é usada para fins de diagnóstico; no entanto, fornece informações muito úteis para a
avaliação do tônus de pressão dos esfíncteres esofágicos e da atividade motora do corpo do esôfago. Tem um valor
preditivo na avaliação da evolução da DRGE. Assim, o diagnóstico de hipotonia grave do esfíncter esofágico inferior
(menor que 10 mmHg) indica tratamento de manutenção clínica ou mesmo fundoplicatura cirúrgica. Andreollo et
al. (2010)3 observaram sua hipotonia em 29, 5% dos pacientes submetidos à fundoplicatura laparoscópica.

Outras indicações para a manometria esofágica são: a) localização dos esfíncteres esofágicos, informações essenciais
para o correto posicionamento dos sensores de pHmetria; b) diagnóstico de distúrbios motores específicos, como
acalasia, colagenose, aperistalse e hipocontratilidade grave; c) análise da atividade motora prévia à fundoplicatura para
garantir que o esôfago tenha condições de se adaptar a uma válvula anti-refluxo gastroesofágica19, 37.
Cintilografia esofágica

Este exame exibe o refluxo gastroesofágico após a ingestão no contraste marcado com tecnécio99. Esta é uma
técnica não invasiva que pode ser usada no diagnóstico da DRGE em crianças. No entanto, este exame é caro e
está disponível em alguns centros avançados43.

PHmetria esofágica prolongada

Este é um método específico e sensível para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico que apresenta alta
correlação com seus sintomas (índice de sintomas). Além do diagnóstico e avaliação da intensidade da DRGE,
esse exame caracteriza seu padrão, ou seja, se é ortostático, supino ou bipositional26. Este exame é
recomendado nas seguintes situações: a) diagnóstico de DRGE em endoscopia digestiva alta normal; b)
caracterização do padrão de refluxo gastroesofágico; c) é recomendável a contribuição do refluxo ácido para
manifestações atípicas de DRGE com exame com cateter com pelo menos dois sensores - um posicionado no
esôfago distal e o segundo no esfíncter esofágico superior ou superior - para o diagnóstico de refluxo
gastresofágico e laringo-faríngeo , respectivamente; d) estudo da recorrência dos sintomas após a cirurgia; e)
avaliação da eficácia do tratamento clínico37.
Em pacientes com valores normais de pH e com resposta favorável à inibição da bomba de prótons (IBP), o
diagnóstico de doença do refluxo não erosiva é aconselhável. Outra situação relativamente comum é o paciente que
apresenta valores normais de pH, um índice de sintomas negativo, e é irresponsivo ao IBP, o que é sugestivo de
diagnóstico de azia funcional.

PHmetria esofágica prolongada sem fio (cápsula Bravo)

Este método tem a vantagem de proporcionar maior conforto ao paciente, maior tempo de registro do pH
esofágico (até 96 horas) e a vantagem adicional do não deslocamento do cateter, que pode ocorrer na pHmetria
convencional. Uma cápsula temporariamente fixada por sucção na mucosa do esôfago distal transmite, de forma
telemétrica, sinais a um receptor ligado ao cinto do paciente para análise por computador. É liberado
espontaneamente e é eliminado pelo trato digestivo. O uso desse método é bastante limitado no Brasil devido ao
alto custo da cápsula43. Após um estudo comparativo dos métodos de pHmetria esofágica convencional e sem fio,
Azzar et al. (2012)21 concluíram que ambos são capazes de diagnosticar refluxo gastroesofágico patológico.

Teste de Bernstein
Este é um teste provocativo no qual a mucosa esofágica é perfundida com uma solução diluída de ácido clorídrico.
O aparecimento de sintomas durante a perfusão está associado à sensibilidade e especificidade de cerca de 80%.
No entanto, os resultados são apenas qualitativos e não permitem a quantificação do refluxo gastroesofágico.
Quase deixou de ser usado após o desenvolvimento da pHmetria esofágica de 24 h10.

Impedanciometria esofágica
Este é um novo método que demonstra os movimentos anterógrado e retrógrado do refluxo. Em associação com a
pHmetria (impedância esofágica-pH-metria), também avalia a natureza física (líquida, gasosa, mista) e química
(ácida, não ácida, levemente ácida) do refluxo. Portanto, este exame fornece a caracterização de refluxo líquido,
gasoso ou misto e se é ácido ou não ácido. Em pacientes irresponsivos ao IBP, o diagnóstico de refluxo não ácido é
indicativo de tratamento cirúrgico, pois a cirurgia de fundoplicatura elimina esses dois tipos de refluxo3.7.

Teste terapêutico
m pacientes com menos de 40 anos, com queixas típicas de DRGE e sem manifestações de alarme, doses plenas de
IBP podem ser administradas por quatro semanas, associadas a medidas comportamentais (Tabela 3). O teste é
considerado positivo quando os sintomas desaparecem, com uma forte indicação de diagnóstico de DRGE5.

Tabela 3 Medidas comportamentais propostas pelo 3º Consenso Brasileiro de DRGE.

1. Elevação da cabeceira da cama (15 cm)


2. Moderação na ingestão dos seguintes alimentos (com base na correlação de sintomas): alimentos gordurosos, cítricos,
café, bebidas alcoólicas e / ou carbonatadas, hortelã, hortelã-pimenta, tomate, chocolate
3. Cuidados especiais com medicamentos “em risco”: anticolinérgicos, teofilina, bloqueadores dos canais de cálcio,
alendronato
4. Evitar deitar-se nas 2 h seguintes refeições
5. Evitar grandes refeições
6. Deixar de fumar
7. Redução do peso corporal, se excesso de peso

Tratamento

Existem duas abordagens terapêuticas para a DRGE, clínicas e cirúrgicas, cuja escolha depende das
características do paciente (idade, adesão ao tratamento, preferência pessoal, existência de comorbidade) e
fatores como resposta ao tratamento, existência de erosões da mucosa esofágica, sintomas atípicos e
complicações10.
Tratamento Clinico

O objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões da mucosa esofágica e a prevenção
do desenvolvimento de complicações. Baseia-se em medidas farmacológicas e não farmacológicas.

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico envolve medidas comportamentais (Tabela 3). Nos últimos anos, essas
recomendações têm sido questionadas por alguns autores com base em sua falta de fundamentação científica,
além de seus efeitos deletérios à qualidade de vida dos pacientes30. Castro et al. (2000)12
relataram que essas medidas não beneficiam a grande maioria dos pacientes com DRGE. No entanto, essas
recomendações são honradas e consideradas úteis. Além das recomendações, a dieta dos pacientes deve ser
personalizada considerando suas queixas sobre cada alimento. As medidas também contribuem para melhorar o
relacionamento médico-paciente e aumentar a adesão ao tratamento20.
Tratamento farmacológico

Vários medicamentos podem ser usados para tratar a DRGE. Atualmente, o IBP é a droga de escolha, inibindo a
produção de ácido pelas células parietais estomacais, reduzindo assim a agressão do esôfago pelo ácido. Omeprazol é o
IBP mais utilizado e é distribuído gratuitamente pelo Ministério da Saúde brasileiro para a população de baixa renda.
Doses completas de PPI por 4-8 semanas são o tratamento inicial de escolha. Se os sintomas do paciente não
desaparecerem, a dose deve ser dobrada, uma antes do café da manhã e outra antes do jantar.
A DRGE erosiva responde satisfatoriamente a um tratamento clínicot18 , 36. No entanto, os sintomas reaparecem
após a interrupção da medicação, porque a doença é crônica e requer o uso contínuo de IBP. Este é o tratamento
de manutenção e a dose deve ser apropriada para manter o paciente assintomático. Esta terapia é eficaz a longo
prazo e não foi observada displasia ou neoplasia Klinkenberg-Knoll et al. (2000)25 após acompanhamento de 230
pacientes com DRGE sob PPI por 11 anos. No entanto, vale ressaltar que esse tipo de tratamento requer grande
disciplina devido às restrições associadas ao hábito de comer e viver. A prática clínica mostra que pacientes jovens,
que não aderem ao tratamento, podem se beneficiar do tratamento sob demanda, ou seja, doses irregulares,
conforme necessário.

Antagonistas dos receptores H2 da histamina e drogas procinéticas são considerados fármacos de segunda linha. Eles
agem bloqueando os receptores H2 da histamina nas células parietais e reduzindo a excreção de ácido. Os mais
utilizados são ranitidina, famotidina, cimetidina e nizatidina.
Os medicamentos pró-cinéticos atuam acelerando o esvaziamento gástrico; no entanto, eles não atuam no
relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior. Os mais utilizados são a metoclopramida e a domperidona.
Eles devem ser prescritos quando há gastroparesia.

Se o paciente apresentar efeitos colaterais ao IBP ou antagonistas do receptor H2 da histamina, os antiácidos


alginato e sucralfato podem ser prescritos para o alívio temporário dos sintomas. Atenção especial deve ser dada às
gestantes devido ao efeito teratogênico dessas drogas. A importância das medidas comportamentais deve ser
destacada e o uso de drogas de absorção sistêmica deve ser evitado. Recomenda-se o uso de antiácidos.
Se os sintomas persistirem, os antagonistas do receptor H2 da histamina podem ser prescritos. Entre os agentes
sistêmicos, apenas seu uso é seguro durante a lactação, pois a maioria dos medicamentos é excretada no leite.5.

Em relação ao papel do IBP no tratamento da DRGE, de 20 a 42% dos pacientes não respondem de forma
satisfatória, condição conhecida como DRGE refratária. De acordo com Moraes Filho (2012)34, as principais causas
de DRGE refratária são: pirose funcional, não-adesão ao tratamento, prescrição inadequada, diferenças
genotípicas, refluxo gastroesofágico não-ácido, doenças auto-imunes, esofagite eosinofílica e diagnóstico errôneo.
O autor também propõe que a DRGE possa estar associada à hipersensibilidade visceral, que interfere no quadro
clínico e aumenta os sintomas. Esta condição pode ser melhorada pela prescrição de antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina) e inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina).

Estudos recentes demonstraram que novos medicamentos podem ser usados em pacientes com DRGE refratários
ao tratamento com IBP. Essas drogas agem inibindo o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior. Um
medicamento promissor para o tratamento de pacientes com refluxo ácido ou fracamente ácido é o ácido gama-
aminobutírico tipo B9.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes que necessitam de uso continuado de drogas, intolerantes ao
tratamento clínico prolongado e com formas complicadas de DRGE.Herbella & Patti (2010)24 propuseram que o
tratamento cirúrgico também deve ser indicado para mulheres na menopausa e com osteoporose, dada a possível
interferência do IBP na absorção de cálcio. A maior dificuldade no tratamento clínico não é controlar os sintomas,
mas manter os pacientes assintomáticos ao longo do tempo.

O tratamento cirúrgico consiste em fazer uma válvula de refluxo anti-gastroesofágica utilizando o fundo gástrico
(fundoplicatura), como proposto por Nissen (1956)39 Corrige um defeito anatômico reduzindo o hiato escorregadio
hérnia observada em 89% dos pacientes com DRGE patológica31. Além disso, restaura a competência do LES, como
demonstrado por estudos experimentais e clínicos 23 , 24 , 28 , 41.

Existem três procedimentos cirúrgicos principais da DRGE: fundoplicatura total (Nissen), em que o esôfago é
completamente cercado (360 °), fundoplicatura parcial (Toupet) e fundoplicatura mista, introduzida por
Brandalise & Aranha (1996)8 (Figu re 1) .
Figure 1 Brandalise & Aranha's fundoplication procedure8

No início da década de 1990, houve um aumento significativo no número de encaminhamentos para o tratamento
cirúrgico da DRGE, coincidente com a descrição da fundoplicatura videolaparoscópica por Dallemagne et al. (1991) 36.
Essa técnica permite o acesso à cavidade abdominal sem a necessidade de grandes incisões e permite a realização da
cirurgia com reprodução total com sucesso, utilizando a laparotomia bem estabelecida, que foi um grande avanço na
cirurgia28.

As vantagens da fundoplicatura videolaparoscópica são muitas, entre elas a redução da dor pós-cirúrgica,
recuperação rápida, alta hospitalar precoce, reintegração das atividades diárias e retorno ao trabalho em curto
espaço de tempo, aspecto estético favorável, mudança mínima no estilo de vida out28. Além disso, o tamanho
reduzido da incisão e a mínima dor pós-operatória permitem a deambulação precoce do paciente e a rápida
recuperação do movimento do diafragma, minimizando o desenvolvimento de complicações respiratórias13.
Excelentes e bons resultados foram alcançados em 90-93% dos pacientes submetidos a esse tipo de tratamento 11 ,
3 , 1 9 , 2 4 , 28.
1
A perfuração do esôfago ou do estômago com morte subsequente na maioria dos casos é considerada a complicação
mais importante da fundoplicatura por videolaparoscopia. Esta complicação ocorre em um pequeno número de
pacientes (0,5-2%) e diminui significativamente com a experiência do cirurgião. Entre as complicações tardias, a
disfagia ocorre em 8% dos pacientes, principalmente naqueles submetidos à fundoplicatura total. A evolução é
benigna na maioria dos casos. A persistência dos sintomas requer dilatação endoscópica ou mesmo uma nova
cirurgia, com conseqüente remissão total. Andrade et al. (2012) 2 analisaram a qualidade de vida de 43 pacientes
submetidos ao tratamento cirúrgico da DRGE e relataram que 58,1% estavam muito satisfeitos e 37,2% estavam
satisfeitos com o resultado.
O encaminhamento definitivo ao tratamento cirúrgico da DRGE depende de complicações da DRGE. Vários fatores
devem ser analisados antes do encaminhamento da cirurgia para pacientes com EB, sendo os principais idade,
tamanho da lesão, existência e gravidade da displasia. Por muitos anos o BE foi pensado para não recair após o
tratamento clínico ou cirúrgico; no entanto, estudos recentes demonstraram o contrário. Gurski et al. (2003) 21
avaliaram 91 pacientes com EB que tinham tratamento clínico (14) e cirúrgico (77) e demonstraram que as lesões
regrediram em 36,4% dos pacientes tratados cirurgicamente e em 7,1% daqueles tratados com IBP. Regressão
ocorreu principalmente em pacientes com BA curto (menos de 3 cm de comprimento). Resultado semelhante foi
observado por Carvalho et al. (2011) 11, com regressão da lesão em 63,8% dos casos e apenas um paciente evoluiu
para adenocarcinoma. Szachnowicz et al. (2012) 44 relataram regressão de lesões em 8,9% de 221 pacientes tratados
cirurgicamente e progressão para adenocarcinoma em três.

A análise desses estudos mostra que o tratamento cirúrgico é mais eficiente para a regressão da metaplasia no EB curto; entretanto,
pacientes operados não podem ser considerados livres de degeneração maligna e ainda necessitam de acompanhamento endoscópico,
especialmente quando a lesão é longa (com 3 cm ou mais), já que a progressão para o câncer é mais comum neste grupo. p44.

Um tratamento conservador com doses plenas de IBP duas vezes ao dia com acompanhamento endoscópico é
aconselhável em pacientes assintomáticos com BA curto, particularmente idosos, quando a displasia da lesão não
existe ou é pequena.

Para pacientes com EB longo, o tratamento cirúrgico é preferível, mesmo que sejam assintomáticos, com
fundoplicatura total, especialmente em pacientes jovens, que apresentam maior risco de degeneração maligna.

A esofagectomia subtotal transhiatal é reservada a pacientes com EB que também apresentam displasia extensa
após o tratamento com IBP após 3 meses após nova biópsia e confirmação diagnóstica por dois patologistas. A
estenose péptica é outra complicação da DRGE com baixa incidência após a introdução do tratamento com IBP.
Fundoplicatura precedida por dilatação endoscópica teve resultados favoráveis. Outra complicação incomum é a
hemorragia, que requer tratamento clínico com doses duplas de IBP por mais de oito semanas.

A DRGE associada à obesidade é frequente em decorrência das epidemias mundiais de obesidade7. Fundoplicatura
não deve ser usada neste caso porque as taxas de recaída são significativas42. O procedimento mais adequado e o
que deu bons resultados na remissão dos sintomas de DRGE em pacientes com índice de massa corporal maior que
35 kg / m2 de superfície corporal é o de se referir à cirurgia bariátrica.

O encaminhamento de pacientes com manifestações extra-esofágicas para cirurgia, principalmente fundoplicatura


para pacientes com DRGE crônica com queixas respiratórias, é comum. Lopes et al. (2013) 27 obtiveram bons
resultados com a fundoplicatura em pacientes com asma, com melhora significativa da qualidade de vida.
Manifestações otorrinolaringológicas são relativamente freqüentes, sendo a maioria rouquidão. Esses pacientes são
geralmente profissionais da voz, como professores e religiosos e vendedores29. O tratamento clínico com doses plenas
de IBP duas vezes ao dia, associado a sessões semanais de terapia por voz, tem dado bons resultados e a cirurgia é
raramente utilizada45.

CONCLUSÕES
A DRGE é um importante problema de saúde digestiva e afeta 12% dos brasileiros. A anamnese é fundamental para o
diagnóstico da DRGE, com análise especial dos sintomas típicos e atípicos (duração, intensidade, frequência, fatores
desencadeantes e de alívio, evolução e impacto na qualidade de vida). A endoscopia digestiva alta e a pHmetria
esofágica são os métodos diagnósticos mais sensíveis. O tratamento clínico é útil no controle dos sintomas; no
entanto, o grande problema é manter os pacientes assintomáticos ao longo do tempo. O tratamento cirúrgico é
indicado para pacientes que necessitaram de uso continuado de drogas, intolerantes aos medicamentos e com formas
complicadas de DRGE.

REFERENCES

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