Lampiran 4: FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN............

DENGAN..............................................................
DI RUANG............................ BRSU TABANAN
TANGGAL..............................

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama :
No RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Status :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
B. Keluhan Utama
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............ ............................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
D. Fisiologis
1. Respirasi
a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif Dispnea
Tidak mampu batuk Sulit bicara
Sputum berlebih Ortopnea
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Gelisah
kering
Mekonium di jalan napas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah
b Gangguan Penyapihan Ventilator
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Frekuensi napas meningkat Lelah
Penggunaan otot bantu napas Kuatir mesin rusak
Napas megap-megap (gasping) Fokus meningkat pada
pernapasan
Upaya napas dan batuan ventilator Gelisah
tidak sinkron
Napas dangkal Auskultasi suara inspirasi
menurun
Agitasi Warna kulit abnormal (mis.
pucat, sianosis)
Nilai gas darah arteri abnormal Napas paradoks abdominal
Diaforesis
Ekspresi wajah takut
Tekanan darah meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Kesadaran menurun
c Gangguan Pertukaran Gas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Pusing
PCO2 meningkat/menurun Pengelihatan kabur
PO2 menurun Sianosis
Takikardia Diaforesis
pH arteri meningkat/menurun Gelisah
Bunyi napas tambahan Napas cuping hidung
Pola napas abnormal
(cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis.
 pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun
d Gangguan Ventilasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Gelisah
Penggunaan otot bantu napas Takikardia
meningkat
Volume tidal menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun
e Pola Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernapasan Pernapasan pursed-lip
Fase ekspirasi memanjang Pernapasan cuping hidung
Pola napas abnormal (mis. takipnea, Diameter thoraks anterior-
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, posterior meningkat
cheyne-stokes) Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
f Risiko Aspirasi
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
Gangguan menelan
Disfagia
Kerusakan mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intrgastrik
Penurunan motilitas gastrointestinal
Sfingter esofagus bawah inkompeten
Perlambatan pengosongan lambung
Terpasang selang nasogastrik
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
Efek agen farmakologis
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas

2. Sirkulasi
a Gangguan Sirkulasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak Berespon Suhu tubuh <34,5oC
Frekuensi nadi <50 kali/menit atau Tidak ada produksi urin dalam 6
>150 kali/menit jam
Tekanan darah sistolik <60 mmHg
atau 200 mmHg
Frekuensi napas <6 kali/menit
atau>30 kali/menit
Kesadaran menurun atau tidak sadar
b Penurunan Curah Jantung
Gejala dan Tanda Mayor
1) Perubahan irama jantung
a) Palpitasi
2) Perubahan preload
a) Lelah
3) Perubahan afterload
a) Dispnea
4) Perubahan kontraktilitas
a) Paroxymal Nocturnal
Dyspnea (PND)
b) Ortopnea
c) Batuk
5) Perubahan irama jantung
a) Bradikardia/ takikardia
b) Gambaran EKG aritmia
atau gangguan konduksi
Saturasi oksigen <85%
Gambaran EKG menunjukkan
aritmia letal (mis. Ventricular
Tachycardia [VT] Ventricular
Fibrillation [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity
[PEA])
Gambaran EKG menunjukkan
aritmia mayor (mis. AV block
derajat 2 tipe 2, AV block total,
takiaritmia/bradiaritmia,
Ventricular Extrasystole [VES]
simptomatik)
ETCO2 ,<35 mmHg
Gejala dan Tanda Minor
1) Perubahan preload (tidak
tersedia)
2) Perubahan afterload (tidak
tersedia)
3) Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
4) Perilaku/ emosional
a) Cemas
b) Gelisah
5) Perubahan preload
a) Murmur jantung
b) Berat badan bertambah
c) Pulmonary Artery Wedge
Pressure (PAWP)
menurun

6) Perubahan preload 6) Perubahan afterload

a) Edema a) Pulmonary vascular
b) Distensi vena jugularis resistance (PVR)
c) Central venous pressure b) Systematic vascular
(CVP)
meningkat/menurun
d) Hepatomegali
7) Perubahan afterload 7) Perubahan kontraktilitas
a) Tekanan darah a) Cardiac index (CI)
meningkat/menurun menurun
b) Nadi perifer teraba lemah b) Left ventricular stroke
c) Capillary refill time > 3 work index (LVSWI)
detik menurun
d) Oliguria c) Stroke volume index (SVI)
e) Warna kulit pucat dan/ menurun
 atau sianosis
8) Perubahan kontraktilitas
a) Terdengar suara jantung
S3 dan/ atau S4
b) Ejection fraction (EF)
menurun
c Perfusi Perifer Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Pengisian kapiler > 3 detik Parastesia
Nadi perifer menurun atau tidak Nyeri ekstremnitas (klaudikasi
teraba intermiten)
Akral teraba dingin Edema
Warna kulit pucat Penyembuhan luka lambat
Turgor kulit menurun Indeks ankle-brachial <0,90
Bruit femoral
d Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Hipoksia
Hipotermia
Hipokalemia/hiperkalemia
Hipoglikemia/hiperglikemia
Asidosis
Toksin (mis. keracunan, overdosis obat)
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
Trombosis jantung
Trombosis paru (emboli paru)
e Risiko Penurunan Curah Jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
f Risiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises)
Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
Komplikasi pasca partum (mis. atoni uterus, retensi plasenta)
Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia)
Efek agen farmakologis
Tindakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
Proses keganasan
g Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut
Trauam abdomen
Sindroma kompartemen abdomen
Aneurisma aorta abdomen
Varises gastroesofagus
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
Penurunan konsentrasi hemoglobin
Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial
Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis
iskemik, pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia
Ketidakstabilan hemodinamik
Efek agen farmakologis
Usia >60 tahun
Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anestesi, pembedahan
lambung)
h Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
Faktor Risiko
Hipertensi
Hiperlipidemia
Hiperglikemia
Hipoksemia
Hipoksia
Kekurangan volume cairan
Pembedahan Jantung
Penyalahgunaan zat
Spasme arteri koroner
Peningkatan protein C-reaktif
Tamponade jantung
Efek agen farmakologis
Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis
merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas)
i Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Gaya Hidup Kurang Gerak
Hipertensi
Merokok
Prosedur Endovaskuler
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup
kurang gerak, obesitas, imobilitas)
j Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Embolisme vaskuler
Vaskulitis
Hipertensi
Disfungsi ginjal
Hiperglikemia
Keganasan
Pembedahan jantung
Bypass kardiopulmonal
Hipoksemia
Hipoksia
Asidosis metabolik
Trauma
Sindrom kompartemen abdomen
Luka bakar
Sepsis
Sindrom respon inflamasi sistemik
Lanjut usia
Merokok
Penyalahgunaan zat
k Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Aterosklerosis Aorta
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotis
Miksoma Atrium
Aneurisme Serebri
Koagulopati (mis, anemia sel sabit)
Dilatasi kardiomiopati
Koagulasi intravaskuler diseminata
Embolisme
Cedera Kepala
Hiperkolesterolnemia
Hipertensi
Endokarditis infektif
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokard akut
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
 Terapi tombolitik
Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass)

3. Nutrisi dan Cairan

a Berat badan berlebih
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau Tebal lipatan kulit trisep >25
berat badan dan panjang badan lebih mm
dari persentil 95 (pada anak < 2
tahun) atau IMT pada persentil ke
85-95 (pada anak 2-18 tahun)
b Defisit nutrisi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Berat badan menurun minimal 10% Cepat kenyang setelah makan
dibawah rentang ideal
Kram/nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebihan
Diare
c Diare
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Defekasi lebih dari tiga kali dalam Urgency
24 jam
Feses lembek atau cair Nyeri/kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
Bising usus hiperaktif
d Disfungsi motilitas gastrointestinal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri/kram abdomen Residu lambung
meningkat/menurun
Suara peristaltik berubah (tidak ada, Muntah
hipoakti, atau hiperaktif)
Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras
e Hipervolemia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Ortopnea Distensi vena jugularis
Dispnea Terdengar suara nafas tambahan
Paroxismal Nocturnal Dyspnea
(PND)
Edema anasarka dan/atau edema
perifer
Berat badan meningkat dalam waktu
singkat
Jugular Venous Pressure (JVP)
dan/atau Central Venous Pressure
(CVP) meningkat
Reflek hepatojugular positif
f Hipovolemia
Gejala dan Tanda Mayor
Frekuensi nadi meningkat
Nadi teraba lemah
Tekanan darah menurun
Tekanan nadi menyempit
Tugor kulit menyempit
Tugor kulit menurun
Membran mukosa kering
Volume urine menurun
Hematokrit meningkat
g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekpresikan keinginan untuk
meningkatkan keseimbangan cairan
Membran mukosa lembab
Asupan makanan dan cairan adekuat
untuk kebutuhan harian
Tugor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau
dehidrasi
h Kesiapan peningkatan nutrisi
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan nutrisi
Makan teratur dan adekuat
i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Hepatomegali
Kadar Hb/Ht menurun
Oliguria
Intake lebih banyak dari output
(balans cairan positif)
Kongesti paru
Gejala dan Tanda Minor
Merasa lemah
Mengeluh haus
Pengsian vena menurun
Status mental berubah
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin meningkat
Berat badan turun tiba-tiba
Gejala dan Tanda Minor
Urine berwarna kuning dan berat
jenis dalam rentang normal
Haluaran urin sesuai dengan
asupan
Berat badan stabil
Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan pengetahuan
tentang pilihan makanan dan
cairan yang sehat
Mengikuti standar asupan nutrisi
yang tepat (mis. Piramida
makanan, pedoman American
Diabetic Association atau
pedoman lainnya).
Penyiapan dan penyimpanan
makanan dan minuman yang
aman
Sikap terhadap makanan dan
minuman sesuai dengan tujuan
kesehatan
 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengatuk Palpitasi
Pusing Mengeluh lapar
Lelah atau lesu Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun
Kadar glukosa dalam darah/urin Perilaku aneh
tinggi
Sulit bicara
Berkeringat
j Obesitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
2
IMT > 27 kg/m (pada dewasa) atau Tebal kulit trisep > 25 mm
lebih dari persentil ke 95 untuk usia
dan jenis kelamin (pada anak)
k Risiko berat badan lebih
Faktor Risiko
Kurang aktivitas fisik harian
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak/berlemak
Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi,
aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak
Berat badan bertambah cepat

4. Eliminasi
a Gangguan Eliminasi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Desakan berkemih (urgensi)
Urin menetes (dribbling)
Sering buang air kecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
Distensi Kandung kemih
Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
Volume residu urin meningkat
b. Inkontinensia Fekal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu mengontrol Bau feses
pengeluaran feses
Tidak mampu menunda defekasi Kulit perianal kemerahan
Feses keluar sedikit-sedikit dan
sering
c. Inkontinensia Urin berlanjut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keluarnya urin konstan tanpa Berkemih tanpa sadar
distensi
Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang Tidak sadar inkontinensia urine
tidur
d. Inkontinensia Urin Berlebih
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Residu volume urin setelah berkemih Residu urine 100 ml atau lebih
atau keluhan kebocoran sedikit urin
Nokturia
Kandung kemih distensi (bukan
berhubungan dengan penyebab
reversibel akut) atau kandung kemih
distersi dengan sering, sedikit
berkemih atau dribbling
e. Inkontinensia Urin Fungsional
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengompol sebelum mencapai atau Mengompol diwaktu pagi hari
selama usaha mencapai toilet
Tidak mampu menunda defekasi Mampu mengosonngkan
kandung kemih lengkap
f. Inkontinensia Urin Refleks
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mengalami sensasi berkemih
Dribbling
Sering buang air kecil
Hesitancy
Nokturia
Enuresis
Volume residu urin meningkat
g. Inkontinensia Urin Stress
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh keluar urin <50 ml saat Pengeluaran urin tidak tuntas
tekanan abdominal meningkart (mis. Urgensi miksi
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari Frekuensi berkemih meningkat
atau menganagkat benda berat) Overdistensi abdomen
h. Inkontinensia Urin Urgensi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keinginan berkemih yang kuat
disertai dengan inkontinensia
i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapan keinginan untuk Asupan cairan cukup
meningkatkan eliminasi urin
Jumlah urin normal
Karakteristik urin normal
j. Konstipasi
 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Defekasi kurang dari 2 kali seminggu Mengejan saat defekasi
Pengeluaran feses lama dan sulit Distensi abdomen
Feses keras Kelemahan umum
Peristaltik usus menurun Teraba massa pada rektal
k. Retensi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sensasi penuh pada kandung kemih Dribbling
Disuria/anuria Inkontinensia berlebih
Distensi kandung kemih Residu urin 150 ml atau lebih
l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
Faktor Risiko
Efek samping obat, kopi, dan alkohol.
Hiperrefleks destrussor
Gangguan sistem saraf pusat
Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
Kapasitas kandung kemih kecil
m Risiko Konstipasi
Faktor Risiko
Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal
Pertumbuhan gigi tidak adekuat
Ketidakcukupan diet
Ketidakcukupan asupan serat
Ketidakcukupan asupan cairan
Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)
Kelemahan otot abdomen
Psikologis
Konfusi
Depresi
Gangguan emosional
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)
Ketidakadekuatan toileting
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
Penyalahgunaan laksatif
Efek agen farmakologis
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Kebiasaan menahan dorongan defekasi
Perubahan lingkungan

5. Aktivitas dan Istirahat

a Gangguan Mobilitas Fisik
Gejala dan Tanda Mayor
Mengeluh kesulitan menggerakkan
ekstremitas
Kekuatan otot menurun
Gejala dan Tanda Minor
Nyeri saat bergerak
Enggan melakukan pergerakan
Merasa cemas saat bergerak
 Sendi kaku
Rentang gerak (ROM) menurun Gerakan tidak terkoordinasi
Gerakan terbatas
Fisik lemah
b Gangguan Pola Tidur
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit tidur Mengeluh kemampuan
Mengeluh sering terjaga beraktivitas menurun
Mengeluh tidak puas tidur
Mengeluh pola tidur berubah
Mengeluh istirahat tidak cukup
c Intoleransi Aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh lelah Dispnea saat/setelah aktivitas
Frekuensi jantung meningkat > 20% Merasa tidak nyaman setelah
dari kondisi istirahat beraktivitas
Merasa lemah
Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan
aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
Sianosis
d Keletihan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa energi tidak pulih walaupun Merasa bersalah akibat tidak
telah tidur mampu melaksanakan tanggung
jawab
Merasa kurang tenaga Libido menurun
Mengeluh lelah Kebutuhan istirahat meningkat
Tidak mampu mempertahankan
aktivitas rutin
Tampak lesu
e Kesiapan Peningkatan Tidur
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Tidak menggunakan obat tidur
meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup Menerapkan rutinitas tidur yang
istirahat setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur sesuai dengan
pertumbuhan dan perkembangan
f Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi
Ketidakbugaran status fisik
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
Gangguan pernapasan
6. Neurosensori
a Disrefleksia Otonom
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit Kepala Nyeri dada
Tekanan darah sistolik meningkat Pandangan kabur
>20%
Bercak merah pada kulit di atas Kongesti konjungtiva
lokasi cedera
Diaforesis diatas lokasi cedera Kongesti nasal
Parastesia
Sensasi logam di mulut
Pucat di bawah lokasi cedera Menggigil
Sindrom Horner
Refleks pilomotorik
Bradikardia dan/atau takikardia Dilatasi pupil
Penile erection
Semen emission
b Gangguan Memori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Melaporkan pernah mengalami Lupa melakukan perilaku pada
pengalaman lupa waktu yang telah dijadwalkan
Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi
faktual
Tidak mampu mengingat prilaku Merasa mudah lupa
tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa
Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
c Gangguan Menelan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit menelan Oral :
Batuk sebelum menelan Bolus masuk terlalu cepat
Batuk setelah makan atau minum Refluks nasal
Tersedak Tidak mampu membersihkan
rongga mulut
Makanan tertinggal di rongga mulut Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari
mulut
Sulit mengunyah
Muntah sebelum menelan
Bolus terbentuk lama
Waktu makan lama
Porsi makan tidak habis
 Fase oral abnormal
Mengiler
Faring:
Menolak makan
Muntah
Posisi kepala kurang elevasi
Menelan berulang-ulang
Esofagus:
Mengeluh bangun dimalam hari
Nyeri epigastrik
Hematemesis
Gelisah
Regugirtasi
Odinofagia
Bruksisme
d Konfusi Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk Halusinasi
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah
Fluktuasi tingkat kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotorik
e Konfusi Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk Gangguan otak organik
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
Fungsi berubah progresif
Memori jangka pendek dan/atau
panjang berubah
Interpretasi berubah
Fungsi sosial terganggu
Respon terhadap stimulus berubah
f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit kepala Gelisah
Tekanan darah meningkat dengan Agitasi
tekanan nadi (pulse pressure)
Bradikardia Muntah (tanpa disertai mual)
Pola nafas ireguler Tampak lesu/lemah
Tingkat kesadaran menurun Fungsi kognitif terganggu
Respon pupil melambat atau tidak Tekanan intrakranial (TIK) ≥20
 sama mmHg
Refleks neurologis terganggu Papiledema
Postur deserebrasi (ekstensi)
g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint)
Pembedahan ortopedi
Trauma
Luka bakar
h Risiko Konfusi Akut
Faktor Risiko
Usia di atas 60 tahun
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan siklus tidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayat stroke
Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin,
ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah
[BUN]/kreatinin)
Gangguan mobilitas
Penggunaan restraint yang tidak tepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Efek agen farmakologis
Deprivasi sensori
Penyalahgunaan zat

7. Reproduksi dan Seksualitas

a Disfungsi Seksual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan aktivitas seksual Mengungkapkan ketertarikan
berubah pada pasangan berubah
Mengungkapkan eksitasi seksual
berubah
Merasa hubungan seksual tidak Mengeluh hubungan seksual
memuaskan terbatas
Mengungkapkan peran seksual
berubah
Mengeluhkan hasrat seksual
menurun
 Mengungkapkan fungsi seksual
berubah
Mengeluh nyeri saat berhubungan
seksual (dispareunia)
b Pola Seksual Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit melakukan aktivitas Mengungkapkan hubungan
seksual dengan pasangan berubah
Mengungkapkan aktivitas seksual
berubah
Mengungkapkan perilaku seksual Konflik nilai
berubah
Orientasi seksual berubah
c Risiko Disfungsi Seksual
Faktor Risiko
Gangguan neurologi
Gangguan urologi
Gangguan endokrin
Keganasan
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian
Efek agen farmakologis
Depresi
Kecemasan
Penganiayaan psikologis/seksual
Penyalahgunaan obat/zat
Konflik hubungan
Kurangnya privasi
Pola seksual pasangan menyimpang
Ketiadaan pasangan
Ketidakadekuatan edukasi
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama

E. Psikologis
1. Nyeri dan Kenyamanan
a Gangguan Rasa Nyaman
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur
Tidak mampu rileks
Mengeluh kedinginan/kepanasan
Merasa gatal
Mengeluh mual
Mengeluh lelah
Gelisah Menunjukan gejala distres
Tampak merintih/ menangis
Pola eliminasi berubah
Postur tubuh berubah
Iritabilitas
 b Nausea
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh mual Merasa asam dimulut
Sensasi panas/dingin
Merasa ingin muntah Sering menelan
Saliva meningkat
Pucat
Tidak berminat makan Diaforesis
Takikardia
Pupil dilatasi
c Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat
Tampak meringis Pola napas berubah
Bersikap protektif (mis. Waspada, Nafsu makan berubah
posisi menghindari nyeri)
Gelisah Proses berfikir terganggu
Frekuensi nadi meningkat Menarik diri
Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis
d Nyeri Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Merasa takut mengalami cedera
berulang
Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi
menghindari nyeri)
Tampak meringis Waspada
Gelisah Pola tidur berubah
Tidak mampu menuntaskan aktivitas Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri

2. Integritas Ego
a Ansietas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung Mengeluh pusing
Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari Palpitasi
kondisi yang dihadapi Merasa tidak berdaya
Sulit berkonsentrasi Frekuensi napas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Tampak gelisah Tekanan darah meningkat
Diaforesis
Tampak tegang Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Sulit tidur Kontak mata buruk

b Berduka
Gejala dan Tanda Mayor
Merasa sedih
Merasa bersalah atau menyalahkan
orang lain
Tidak menerima kehilangan
Merasa tidak ada harapan
Menangis
Pola tidur berubah
Tidak mampu berkonsentrasi
c Distress Spiritual
Gejala dan Tanda Mayor
Mempertanyakan makna/tujuan
hidupnya
Menyatakan hidupnya terasa
tidak/kurang bermakna
Merasa menderita/tidak berdaya
Tidak mampu beribadah
Marah pada tuhan
d Gangguan Citra Tubuh
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Fungsi/ struktur tubuh
berubah/hilang
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
Gejala dan Tanda Minor
Mimpi buruh atau pola mimpi
berubah
Merasa tidak berguna
Fobia
marah
Tampak panik
Fungsi imunitas terganggu
Gejala dan Tanda Minor
Menyatakan hidupnya terasa
tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima
(kurang pasrah)
Merasa bersalah
Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan
Menolah berinteraksi dengan
orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu berkreativitas
(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Koping tidak efektif
Tidak berminat pada
alam/literature spiritual
Gejala dan Tanda Minor
Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan tubuh
Mengungkapkan kekhawatiran
pada penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan perubahan gaya
hidup
Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
Focus berlebihan pada perubahan
tubuh
Respon nonverbal pada
perubahan dan persepsi tubuh
 Fokus pada penampilan dan
kekuatan masa lalu
Hubungan sosial berubah
e Gangguan Identitas Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Persepsi terhadap diri berubah
Bingung dengan nilai-nilai budaya,
tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap
diri
Perilaku tidak konsisten
Hubungan yang tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Penampilan peran yang tidak efektif
f Gangguan Persepsi Sensori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mendengar suara bisikan atau Menyatakan kesal
melihat bayangan
Merasakan sesuatu melalui indera Menyendiri
perabaan, penciuman,perabaan,atau
pengecapan
Distorsi sensori Melamun
Respon tidak sesuai Konsentrasi buruk
Bersikap seolah melihat, mendengar, Disorientasi waktu, tempat,
mengecap,meraba, atau mencium orang, atau situasi
sesuatu Curiga
Melihat ke satu arah
Mondar-mandir
Bicara sendiri
g Harga Diri Rendah Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menilai diri negatif (mis. tidak Merasa sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah Sulit tidur
Merasa tidak mampu melakukan Mengungkapkan keputusasaan
apapun
Meremehkan kemampuan mengatasi Kontak mata kurang
masalah
Merasa tidak memiliki kelebihan Berbicara pelan dan lirih
atau kemampuan positif
Melebih-lebihkan penilaian negatif Pasif
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Perilaku tidak asertif
diri sendiri
Enggan mecoba hal baru Mencari penguatan secara
berlebihan
Berjalan menunduk Bergantung pada pandangan
orang lain
Postur tubuh menunduk
h Harga Diri Rendah Situasional
Gejala dan Tanda Mayor
Menilai diri negatif (mis. tidak
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah
Melebih-lebihkan penilaian negatif
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang
diri sendiri
Berbicara pelan dan lirih
Menolak berinteraksi dengan orang
lain
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
i Keputusasaan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan keputusasaan
Berperilaku Pasif
j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan
diri, harga diri, penampilan peran,
citra tubuh dan identitas pribadi
k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor
Anggota keluarga menetapkan tujuan
untuk meningkatkan gaya hidup
sehat
Anggota keluarga menetapkan
sasaran untuk meningkatkan
kesehatan
Sulit membuat keputusan
Seringkali mencari penegasan
Gejala dan Tanda Minor
Sulit berkonsentrasi
Kontak mata kurang
Lesu dan tidak bergairah
Pasif
Tidak mampu membuat
keputusan
Gejala dan Tanda Minor
Sulit Tidur
Selera makan menurun
Afek datar
Kurang inisiatif
Meninggalkan lawan bicara
Kurang terlibat dalam aktivitas
perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon
terhadap lawan bicara
Gejala dan Tanda Minor
Merasa percaya diri
Menerima kelebihan dan
keterbatasan
Tindakan sesuai dengan perasaan
dan pikiran diekspresikan
Gejala dan Tanda Minor
Anggota keluarga
mengidentifikasi pengalaman
yang mengoptimalkan
kesejahteraan
Anggota keluarga berupaya
menjelaskan dampak krisis
terhadap perkembangan
Anggota keluarga
mengungkapkan minat dalam
membuat kontak dengan orang
lain yang mengalami situasi yang
sama
l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
Gejala dan Tanda Mayor
Perencanaan aktif oleh komunitas
mengenai prediksi stressor
Pemecahan masalah aktif oleh
komunitas saat meeenghadapi
masalah
Terdapat sumber-sumber daya yang
adekuat untuk mengatasi stresor
m Ketidakberdayaan
Gejala dan Tanda Mayor
Menyatakan frustasi atau tidak
mampu melaksanakan aktivitas
sebelumnya
Bergantung pada orang lain
n Ketidakmampuan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor
Merasa diabaikan
Tidak memenuhi kebutuhan keluarga
Tidak toleran
Mengabaikan anggota keluarga
o Koping Defensif
Gejala dan Tanda Mayor
Menyalahkan orang lain
Gejala dan Tanda Minor
Bersepakat bahwa komunitas
bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stres
Berkomunikasi positif diantara
anggota komunitas
Berkomunikasi positif di antara
koomunitas
Tersedia program untuk rekreasi
Tersedia program untuk
relaksasi/ bersantai
Gejala dan Tanda Minor
Merasa diasingkan
Menyatakan keraguan tentang
kinerja peran
Menyatakan kurang control
Menyatakan rasa malu
Merasa tertekan (depresi)
Tidak berpartisipasi dalam
perawatan
pengasingan
Gejala dan Tanda Minor
Perilaku menyerang (agresi)
Perilaku menghasut (agitasi)
Tidak berkomitmen
Menunjukkan gejala
psikosomatis
Perilaku menolak
Perawatan yang mengabaikan
kebutuhan dasar klien
Mengabaikan perawatan/
pengobatan anggota keluarga
Perilakuu bermusuhan
Perilaku individualistic
Upaya membangun hidup
bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu
Ketergatungan anggota keluarga
meningkat
Realitas kesehatan anggota
keluarga terganggu
Gejala dan Tanda Minor
Meremehkan orang lain
Melemparkan tanggung jawab
Menyangkal adanya masalah
Menyangkal kelemahan diri
Merasionalisasi kegagalan
Hipersensitif terhadap kritik
p Koping Komunitas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Menungkapkan ketidakberdayaan
komunitas
Komunitas tidak memenuhi harapan
anggotanya
Konflik masyarakat meningkat
Insiden masalah masyarakat tinggi
(mis, pembunuhan, pengrusakan,
terorisme, perampokan, pelecehan,
pengangguran, kemiskinan, penyakit
mental)
q Koping Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan tidak mampu
mengatasi masalah
Tidak mampu memenuhi peran yang
diharapkan (sesuai usia)
Menggunakan mekanisme koping
yang tidak sesuai
r Penurunan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor
Klien mengeluh/khawatir tentang
respon orang terdekat pada masalah
kesehatan
Orang terdekat menarik diri
Terbatasnya komunikasi orang
terdekat dengan klien
s Penyangkalan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Tidak mengakui dirinya mengalami
gejala atau bahaya (walaupun
Tawa permusuhan
Sikap superior terhadap orang
lain
Tidak dapat membedakan
realitas
Kurang minat mengikuti
perawatan/pengobatan
Sulit membangun atau
mempertahankan hubungan
Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kerentanan
komunitas
Partisipasi masyarakat kurang
Tingkat penyakit masyarakat
meningkat
Stress meningkat
Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu memenuhi
kebutuhan dasar
Kekhawatiran kronis
Penyalahgunaan zat
Memanipulasi orang lain untuk
memenuhi keinginannya sendiri
Perilaku tidak asertif
Partisipasi sosial kurang
Gejala dan Tanda Minor
Orang terdekat menyatakan
kurang terpapar informasi
tentang upaya mengatasi masalah
klien
Bantuan yang dilakukan orang
terdekat menunjukkan hasil yang
tidak memuaskan
Orang terdekat berperilaku
protektif yang tidak sesuai
dengan kemampuan/kemandirian
klien
Gejala dan Tanda Minor
Mengaku tidak takut dengan
kematian
kenyataan sebaliknya) Mengaku tidak takut dengan
penyakit kronis
Tidak mengakui bahwa penyakit
berdampak pada pola hidup
Melakukan pengobatan sendiri
Menunda mencari pertolongan Mengalihkan sumber gejala ke
pelayanan kesehatan organ lain
Berperilaku acuh tak acuh saat
membicarakan peristiwa
penyebab stres
Menunjukkan afek yang tidak
sesuai
t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menunjukkan penolakan terhadap Gagal mencapai pengendalian
perubahan status kesehatan yang optimal
Gagal melakukan tindakan
pencegahan masalah kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan
status kesehatan yang minimal
u Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup
Perubahan lingkungan
Bencana alam
Sakit kronis
Sakit fisik
Penyalahgunaan zat
Kecemasan
Perubahan dalam ritual agama
Perubahan dalam praktik spiritual
Konflik spiritual
Depresi
Ketidakmampuan memaafkan
Kehilangan
Harga diri rendah
Hubungan buruk
Konflik rasial
Berpisah dengan sistem pendukung
Stress
v Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik
Kegagalan berulang
Ketidaksesuaian budaya
Ketidaksesuaian spiritual
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
Kurang mendapat kasih sayang
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat
Kurang penghargaan dari orang lain
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
Perasaan kurang didukung orang lain
Pengalaman traumatik
w Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri
Gangguan fungsi
Gangguan peran sosial
Harapan tidak realistis
Kurang pemahaman terhadap situasi
Penurunan control terhadap llingkungan
Penyakit fisik
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
Kegagalan
Perasaan tidak berdaya
Riwayat kehilangan
Riwayat pengabaian
Riwayat penolakan
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual)
Transisi perkemabangan
x Risiko Ketidakberdayaan
Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
Harga diri rendah yang berlangsung lama
Status ekonomi rendah
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Kurang dukungan social
Penyakit yang melemahkan secara progresif
Menginalisasi social
Kondisi terstigma
Penyakit terstigma
Kurang terpapar informasi
Kecemasan
y Sindrom Pasca Trauma
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain
atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma
Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri
Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang
lain menurun
Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi
Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas
Sulit berkonsentrasi
Waspada berlebihan
Menghindar aktivitas, tempat atau Pola hidup terganggu
orang yang membangkitkan kejadian Tidur tertanggu
 trauma Merusak diri sendiri
(mis.konsumsi alcohol,
penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)
z Waham
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi
Merasa khawatir
Curiga berlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai isi Waspada berlebihan
waham Bicara berlebihan
Sikap menentang atau
permusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang
Pola tidur berubah
Tidak mampu mengambil
keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea
Produktifitas kerja menurun
Tidak mampu merawat diri
Menarik diri

3. Pertumbuhan dan Perkembangan

a Gangguan Tumbuh Kembang
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu melakuian Tidak mampu melakukan
keterampilan atau perilaku khas perawatan diri sesuai usia
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, Afek datar
psikososial) Respon social lambat
Kontak amata terbatas
Pertumbuhan fisik terganggu Nafsu makan menurun
Lesu
Mudah marah
Regresi
Pola tidur terganggu (pada bayi)
b Risiko Gangguan Perkembangan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Ketidakadekuatan perawatan prenatal
Keterlambatan perawatan prenatal
Usia hamil dibawah 15 tahun
Usia hamil diatas 35 tahun
Kehamian tidak terencana
Kehamilan tidak diinginkan
Gangguan endokrin
Prematuritas
Kelainan genetik/kongenital
Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan,
 kecelakaan)
Penyakit kronis
Infeksi
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis)
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Penyalahgunaan zat
Ketidakmampuan belajar
Anak adopsi
Kejadian bencana
Ekonomi lemah
x Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Penyakit kronis
Nafsu makan tidak terkontrol
prematuritas
Terpapar teratogen
Ketidakadekuatan nutrisi maternal
Proses infeksi
Proses infeksi materal
Perilaku makan maladaptive
Penyalahgunaan zat
Kelainan genetik/kongenital
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Ekonomi lemah

F. Perilaku
1. Kebersihan Diri
a Defisit Perawatan Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menolak melakukan perawatan
Tidak mampu mandi/menegenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri
Minat melakukan perawatan diri
kurang

2. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Terjadi masalah kesehatan yang
dialami omunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis
dan/atau psikologis yang
menyebabkan anggota komunitas
menjalani perawatan
b Defisit Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor
Menanyakan masalah yang dihadapi
Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
mengelola masalah kesehatan dan
pencegahannya
Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk Menggambarkan berkurangnya
memenuhi tujuan program kesehatan
d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengungkapkan minat dalam belajar
Menjelaskan pengetahuan tentang
suatu topik
Menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan
topik
Perilaku sesuai dengan pengetahuan
e Ketidakpatuhan
Gejala dan Tanda Mayor
Menolak menjalani
perawatan/pengobatan
Menolak mengikuti aturan
Perilaku tidak mengikuti program
perawatan/program
Tidak tersedia program untuk
mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mencegah masalah kesehatan
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mengurangi masalah kesehatan
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mengatasi masalah kesehatan
komunitas
Gejala dan Tanda Minor
Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat
Menunjukkan perilaku
berlebihan (mis. apatis,
bermusuhan, agitasi, histeria)
Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan tidak adanya
hambatan yang berarti dalam
mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi
masalah kesehatan
faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan
Tanda ditemukan adanya gejala
masalah kesehatan atau penykit
yang tidak terduga
Gejala dan Tanda Minor
Gejala dan Tanda Minor
Tampak tanda/gejala
penyakit/masalah kesehatan
masih ada atau meningkat
Tampak komplikasi
penyakit/masalah kesehatan
 Perilaku tidak menjalankan anjuran menetap atau meningkat

f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan tidak memahami Gagal melakukan tindakan untuk
masalah kesehatan yang diderita mengurangi faktor risiko
Mengungkapkan kesulitan
menjalankanperawatan yang
ditetapkan
Gejala penyakit anggota keluarga
semakin memberat
Aktivitas keluarga untuk mengatasi
masalah kesehatan tidak tepat
g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kesulitan dalam
menjalani program
perawatan/pengobatan
Gagal melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor risiko
Gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan
Aktivitas hidup sehari-hari tidak
efektif untuk memnuhi tujuan
kesehatan
h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang menunjukkan perilaku Memiliki riwayat perilaku
adaptif terhadap perubahan mencari bantuan kesehatan yang
lingkungan kurang
Kurang menunjukkan pemahaman Kurang menunjukkan minat
tentang perilaku sehat untuk meningkatkan perilaku
sehat
Tidak mampu menjalankan perilaku Tidak memiliki sistem
sehat pendukung (support system)

G. Relasional
1. Interaksi Sosial
a. Gangguan Interaksi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa tidak nyaman dengan situasi Sulit mengungkapkan kasih
sosial sayang
Merasa sulit menerima atau Gejala cemas berat
mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada Kontak mata kurang
orang lain
Tidak berminat melakukan kontrak Ekspresi wajah tidak responsif
emosi dan fisik

b. Gangguan Komunikasi Verbal
Gejala dan Tanda Mayor
Tidak mampu berbicara atau
mendengar
Menunjukkan respon tidak sesuai
c. Gangguan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor
Keluarga tidak mampu beradaptasi
terhadap situasi
Tidak mampu berkomunikasi secara
terbuka diantara anggota keluarga
d. Isolasi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor
Merasa ingin sendirian
Merasa tidak aman di tempat umum
Menarik diri
Tidak berminat/menolak berinteraksi
Tidak kooperatif dalam bermain
dan berteman dengan sebaya
Perilaku tidak sesuai usia
Gejala dan Tanda Minor
Afasia
Disfasia
Apraksia
Disleksia
Disartria
Afonia
Dislalia
Pelo
Gagap
Tidak ada kontak mata
Sulit memahami komunikasi
Sulit mempertahankan
komunikasi
Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
Gejala dan Tanda Minor
Keluarga tidak mampu
mengungkapkan perasaan secara
leluasa
Keluarga tidak mampu
memenuhi kebutuhan
fisik/emosional/spiritual anggota
keluarga
Keluarga tidak mampu mencari
atau menerima bantuan secara
tepat
Gejala dan Tanda Minor
Merasa berbeda dengan orang
lain
Merasa asyik dengan pikiran
sendiri
Merasa tidak mempunyai tujuan
yang jelas
Afek datar
Afek sedih
Riwayat ditolak
Menunjukkan permusuhan
Tidak mampu memenuhi
harapan orang lain
Kondisi difabel
Tindakan tidak berarti
Tidak ada kontak mata
dengan orang lain atau lingkungan
e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan peran menjadi orang
tua
Tampak adanya dukungan emosional
dan pengertian pada anak atau
anggota keluarga
f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan dinamika keluarga
Menunjukkan fungsi keluarga dalam
memenuhi kebutuhan fisik, sosial,
dan psikologis anggota keluarga
Menunjukkan aktivitas untuk
mendukung keselamatan dan
pertumbuhan anggota keluarga
Peran keluarga fleksibel dan tepat
dengan tahap perkembangan
Terlihat adanya respek dengan
anggota keluarga
g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
Gejala dan Tanda Mayor
Khawatir klien akan kembali dirawat
di rumah sakit
Khawatir tentang kelanjutan
perawatan klien
Khawatir tentang ketidakmampuan
pemberi asuhan dalam merawat klien
h. Penampilan Peran Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Merasa bingung menjalankan peran
Merasa harapan tidak terpenuhi
Merasa tidak puas dalam
menjalankan peran
Konflik peran
Adaptasi tidak adekuat
Strategi koping tidak efektif
i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
Perkembangan terlambat
Tidak bergairah/lesu
Gejala dan Tanda Minor
Anak atau anggota keluarga
lainnya mengekspresikan kepuasan
dengan lingkungan rumah
Anak atau anggota keluarga
mengungkapkan harapan yang
realistis
Kebutuhan fisik dan emosi
anak/anggota keluarga terpenuhi
Gejala dan Tanda Minor
Keluarga menunjukkan minat
melakukan aktivitas hidup sehari-
hari yang positif
Terlihat adanya kemampuan
keluarga untuk pulih dari kondisi
sulit
Tampak keseimbangan antara
otonomi dan kebersamaan
Batasan-batasan anggota keluarga
dipertahankan
Hubungan dengan masyarakat
terjalin positif
Keluarga beradaptasi dengan
perubahan
Gejala dan Tanda Minor
Sulit melakukan dan/atau
menyelesaikan tugas merawat
klien
Gejala dan Tanda Minor
Merasa cemas
Depresi
Dukungan sosial kurang
Kurang bertanggung jawab
menjalankan peran
 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kepuasan dengan
Bounding attachment optimal
bayi
Melakukan stimulasi visual, taktil
Perilaku positif menjadi orang tua
atau pendengaran terhadap bayi
Saling berinteraksi dalam merawat
bayi
j. Risiko Gangguan Perlekatan
Faktor Risiko
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi
Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
Perawatan dalam ruang isolasi
Prematuritas
Penyalahgunaan zat
Konflik hubungan antara orang tua dan anak
Perilaku bayi tidak terkoordinasi
k. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekerasan dalam rumah tangga
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaan material
Distres psikologis
Peyalahgunaan obat
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan
Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan
Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi

H. Lingkungan
1. Keamanan dan Proteksi
a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan Nyeri
kulit Perdarahan
Kemerahan
Hematoma
b Hipertermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Suhu tubuh di atas nilai normal Kulit merah
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat
c Hipotermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kulit teraba dingin Akrosianosis
Menggigil Bradikardi
Suhu tubuh di bawah nilai normal Dasar kuku sianosik
Hipoglikemia
Hipoksia
Pengisian kapiler > 3 detik
Konsumsi oksigen meningkat
Ventilasi menurun
Piloereksi
Takikardi
Vasokonstriksi perifer
Kutis memorata ( pada neonatus)
d Perilaku Kekerasan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengancam Mata melotot atau pandangan
tajam
Mengumpat dengan kata-kata kasar Tangan mengepal
Suara keras Rahang mengatup
Bicara ketus Wajah memerah
Postur tubuh kaku
e Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman Selera makan hilang
Area luka operasi terbuka Gangguan mobilitas
Waktu penyembuhan yang Tidak mampu melanjuy=tkan
memamjang pekerjaan
Memulai pekerjaan tertunda
Membutuhkan bantuan untuk
merawat diri

f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
Sengatan serangga

g Risiko Bunuh Diri

Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari
senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat
warisan)
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah,
pengangguran)
Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan
hubungan yang penting, isolasi sosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh
diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit
psikiatrik, penyalahgunaan zat)
h Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal
Terpapar patogen
Terpapar zat kimia toksik
Terpapar agen nosokomial
Ketidakamanan transportasi
Internal
Ketidaknormalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Perubahan sensasi
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kekurangan/kelebihan volume cairan
Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrim
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi
Kelembaban
Proses penuaan
Neuropati perifer
Perubahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Penekanan pada tonjolan tulang
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
j Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem
Kerusakan hipotalamus
Mengosumsi alkohol
Kurangnya lapisan lemak subkutan
Suhu lingkungan rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian tipis
Penurunan laju metabolisme
Terapi radiasi
Tidak beraktivitas
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Prematuritas
Penuaan
Bayi baru lahir
Berat badan lahir rendah
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
Efek agen farmakologis
k Risiko Hipotermia Perioperatif
Faktor Risiko
Prosedur pembedahan
Kombinasi anastesi regional dan umum
Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1
Suhu pra-operasi rendah (< 36oC)
Berat badan rendah
Neuropati diabetik
Komplikasi kardiovaskuler
Suhu lingkungan rendah
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2
liter yang tidak dihangatkan)
l Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)
Efek prosedur invasif
Malnutrisi
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukcpenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
m Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak)
Riwayat jatuh
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan)
Penggunaan alat bantu berjalan
Penuruanan tingkat kesadaran
Perubahan fungsi kognitif
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
Kondisi pasca operasi
Hipotensi ortostatik
Perubahan kadar glukosa darah
Anemia
Kekuatan otot menurun
Gangguan pendengaran
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis
optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum)
n Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa)
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan sensasi
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunan mobilisasi
Penurunan kadar albumin
Penurunan oksigen jaringan
Penurunan perfusi jaringan
Dehidrasi
Kulit kering
Ederna
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur
operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun
Berat badan lebih
Fraktur tungkai
Riwayat stroke
Riwayat luka tekan
Riwayat trauma
Hipertermia
Inkontinensia
Ketidakadekuatan nutrisi
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan,
norepinefrin)
Imobilisasi fisik
Penekanan dia atas tonjolan tulang
Penurunan tebal lipatan kulit trisep
Kulit bersisik
Gesekan permukaan kulit.
o Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja
Individu autistic
Gangguan kepribadian
Penyakit keturunan
Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual)
Gangguan hubungan interpersonal
Perceraian keluarga
Keterlambatan perkembangan
Riwayat perilaku mencederai diri
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Harga diri rendah
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
p Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi
Curiga pada orang lain
Halusinasi
Berencana bunuh diri
Disfungsi sistem keluarga
Kerusakan kognitif
Disorientasi atau kofusi
Kerusakan control implus
Persepsi pada lingkungan tidak akurat
Alam persepsi depresi
Riwayat kekerasan pada hewan
Kelainan neurologis
Lingkungan tidak teratur
Penganiayaan dan pengabaian anak
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau
destruksi property orang lain
Implusif
Ilusi
q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3
Hiperglikemia
 Edema dilokasi pembedahan
Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
Usia ekstrem
Riwayat perlambatan penyembuhan luka
Gangguan mobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksi luka perioperatif
Mual/muntah persisten
Respon emosional pasca operasi
Kontaminasi bedah
Trauma luka operasi
Efek agen farmakologis
r Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut
Dehidrasi
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
Kebutuhan oksigen meningkat
Perubahan laju metabolisme
Proses penyakit (mis. Infeksi)
Suhu lingkungan yang ekstrem
Suplai lemak subkutan tidak memadai
Proses penuaan
Berat badan ekstrem
Efek agen farmakologis (mis.sedasi)
s Termogulasi Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kulit dingin/hangat Piloereksi
Pengisian kapiler > 3 detik
Tekanan darah meningkat
Menggigil Pucat
Frekuensi nafas meningkat
Takikardia
Suhu tubuh fluktuatif Kejang
Kulit kemerahan
Dasar kuku sianotik

II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. PERENCANAAN/INTERVENSI
V. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI