Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Reza Dian Pratama
NPA IDI : 154080
No. STR : 33.1.1.100.1.15.154683
Alamat : Jl. Flamboyan III No.6 Kalirejo, Ungaran Timur

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :


Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Klinik Angela Nugraha
Alamat : Jl. Diponegoro No.213 Ungaran , Kab. Semarang

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut
2. Surat Keterangan dari Klinik Angela Nugraha
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Ungaran,22 Februari 2018


Hormat saya,

dr. Reza Dian Pratama

Anda mungkin juga menyukai