Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Reza Dian Pratama
NPA IDI : 154080
No. STR : 33.1.1.100.1.15.154683
Alamat : Jl. Flamboyan III No.6 Kalirejo, Ungaran Timur
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut
2. Surat Keterangan dari Klinik Angela Nugraha
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.