Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

(SIK) Perawat
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di –
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) perawat
pada Dinas Kesehatan Kota Mataram sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
17 Tahun 2013 tentang ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto Copy kartu tanda penduduk yang masih berlaku;
b. Foto Copy Surat Registrasi Perawat ( STR ) legalisir yang masih berlaku;
c. Surat KETERANGAN Sehat dari Dokter Pemerintah yang telah memiliki Ijin Praktek;
d. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang Menyatakan tanggal
mulai kerja;
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
f. Foto Copy Registrasi Anggota Profesi;
g. Pas foto berwarna latar merah 4 X 6 sebanyak 2 (Dua) lembar;
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram, ………………. 2018

Yang memohon,