DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CITERAS
KECAMATAN MALANGBONG
Jln. Raya Malangbong – Bandung KM.5 Tlp.(0262)421206 Kode Pos 44188

Nomor : ..............................................
Lampiran : ..............................................
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat
Di Desa ...........................

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan PEMICUAN di wilayah kerja Puskesmas Citeras

Kecamatan Malangbong, Khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan perilaku higienis
masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi
Sanitarian atas hasil pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : .................................
Dusun / Desa : .................................

Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi sebagai kelengkapan data
monitoring evaluasi Web STBM Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Citeras, ....................................
Kepala UPTD Puskesmas Citeras

U. Darsono, S.Kep. M.Si

NIP : 19650414 198603 1 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CITERAS
KECAMATAN MALANGBONG
Jln. Raya Malangbong – Bandung KM.5 Tlp.(0262)421206 Kode Pos 44188

SERIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS

Nomor : ..............................................
Tanggal : ..............................................
Desa : ..............................................
Kecamatan : ..............................................
Puskesmas : ..............................................
Kabupaten : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

Berdasarkan hasil pemicuan Perubahan Perilasku Higienis Masyarakat yang dilakukan

dengan pendekastan STBM/CLTS yang kami hadiri di Dusun ....... Desa ..........................
Kecamatan Malangbong serta laporan proses pemicuan oleh tim pemicu pada tanggal
....................... dengan ini kami menyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam
pedoman STBM di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Ada kesepakatan warga untuk merubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.

Demikian sertifikasi hasil pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

Citeras, ....................................
Sanitarian UPTD Puskesmas Citeras

Risnandar
NIP : 19741202 199403 1 003
Lampiran 1 : FORMAT MONITORING PROSES PELAKSANAAN PEMICUAN
1. Komunitas Pemicuan
a. Kabupaten : ...........................................
b. Kecamatan / Puskesmas : ...........................................
c. Desa : ...........................................
d. Dusun / RW : ...........................................
e. Jumlah KK / Jiwa (di lokasi pemicuan) : ............... KK / ............. Jiwa
2. Jumlah KK yang hadir saat pemicuan minimal 25 % dengan bukti adanya daftar hadir
yang ditandatangani oleh Kades/Kadus
a. Ya
b. Tidak
3. Jumlah yang terpicu : ............. KK
4. Apakah setelah pemicuan muncul natural leader :
a. Ya
b. Tidak (Jika tidak, lanjut ke No. 6)
5. Jika Ya, berapa jumlah leadernya perempuan : .................. laki-laki : ..............
6. Apakah setelah pemicuan dibentuk komite :
a. Ya
b. Tidak
7. Bila Ya, bagaimana susunan keanggotaan komite :
a. Ketua :
b. Sekretaris :
8. Apakah ada : Pemetaan / Gambar Peta yang dibuat saat pemicuan :
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ada data dasar lokasi pemicuan yang dicatat saat pemicuan :
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya :
a) Jumlah penduduk di lokasi pemicuan : ............
b) Jumlah sarana air bersih di lokasi pemicuan : ............
c) Jumlah KK yang mempunyai jamban dilokasi pemicuan : ............
d) Kemana kebiasaan BAB mayoritas penduduk di lokasi pemicuan : ............
e) Kemana kebiasaan mandi mayoritas penduduk di lokasi pemicuan : ............
 f) Kemana kebiasaan mencuci pakaian/alat masak mayoritas penduduk di lokasi
pemicuan : ............
10. Apakah ada rencana pelaksanaan pembangunan jamban :
a. Ya
b. Tidak
11. Bila Ya, lihat daftar kegiatan
12. Sebutkan hambatan yang ada saat pemicuan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
13. Apa saja yang mendukung keberhasilan dalam pemicuan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 FORMAT FASILITASI IMPLEMENTASI DI DESA

1. Kabupaten : ..................................
2. Kecamatan : ..................................
3. Desa : ..................................
4. Pemicuan STBM/CLTS tahun 2015 sudah berapa kali dilaksanakan : ..........................
5. Kapan pelaksanaan pemicuan dilaksanakan :
Tanggal : ...............................
Bulan : ...............................
Tahun : ...............................
6. Siapa saja yang telibat dalam kegiatan pemicuan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Siapa saja yang sudah mengikuti pelatihan STBM / CLTS :
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
8. Tahun berapa mengikuti pelatihan ? dimana dilaksanakannya pelatihan tersebut :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
9. Bagaimana menurut saudara dampaknya dari kegiatan pemicuan di desa saudara
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
10. Apakah Rencana tindak Lanjut yang telah dilakukan dalam kegiatan pemuicuan yang
sudah dilaksanakan oleh masyarakat yang terpicu
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
11. Berapa persen masyarakat yang telah membuat jamban / merubah perilakunya setelah
dilakukan pemicuan : .......................................................................................................
12. Apa upaya yang dilakukan oleh Tim pemicu bila menemukan masyarakat yang tidak
mau merubah perilakunya setelah dilakukan pemicuan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
13. Hambatan / permasalahan apa yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan yang
terkait dengan perubahan perilaku masyarakat :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
14. Upaya apa yang telah dilakukan dalam mengatasi hambatan / permasalahan tersebut
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
15. Bagaimana pembinaan dan evaluasi yang telah dilakukan oleh kabupaten sehubungan
dengan perubahan perilaku ini
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Citeras, ...................................
Petugas

Risnandar
NIP : 19741202 199403 1 003