FORMAT

ANALISA TELAPAK TANGAN

NAMA KLIEN :
ALAMAT :
NO HP :

NO BAGIAN TANGAN HASIL ANALISA

1 ANALISA TELAPAK
TANGAN

2 ANALISA GARIS
TANGAN DAN GARIS
RUAS JARI

3 ANALISA JARI-JARI
A. KELINGKING

B. JARI MANIS

C. JARI TENGAH

D. JARI TELUNJUK

E. IBU JARI

4 ANALISA KUKU

5 ANALISA PUNGGUNG
TANGAN

KESIMPULAN :
 FORMAT
ANALISA LIDAH

NAMA KLIEN :
ALAMAT :
NO HP :

NO BAGIAN LIDAH HASIL ANALISA

1 ANALISA WARNA PADA
BAGIAN/REGION LIDAH
A. REGION 1 : jantung
B. REGION 2 KANAN-
KIRI:empedu , hati
C. REGION 3:limfa dan
perut
D. REGION 4 : ginjal

2 ANALISA GAMBARAN
/CIRI-CIRI LIDAH

KESIMPULAN :
 FORMAT
PENGKAJIAN KELAINAN ORGAN

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

TANGGAL /JAM :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

PEMERIKSA :

I. PENGAMATAN
A. SEN (KEADAAN JIWA) :

B. SE (EKSPRESI MUKA) :

C. SENG TAY (BENTUK TUBUH/GERAK GERIK ):

1. KULIT :

2. RAMBUT :

3. HIDUNG :

4. TELINGA :

5. MATA /KUKU :

6. MULUT :
D. LIDAH :
1. OTOT LIDAH :

2. SELAPUT LIDAH :

II. PENDENGARAN/PENCIUMAN :

III. WAWANCARA
A. KELUHAN UTAMA :

B. KELUHAN TAMBAHAN :

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

F. HAL-HAL KHUSUS
1. SUKA PANAS/DINGIN :

2. KERINGAT :

3. KELUHAN BAGIAN TUBUH :

4. BAB :

5. BAK :

6. KEBIASAAN MAKAN MINUM :

7. TIDUR :

8. DADA/PERUT/ANGGOTA TUBUH ;

9. PENDENGARAN :

10. KEHAUSAN :

11. KEKHUSUSAN PADA ANAK DAN WANITA :

12. ORGAN KHUSUS

a. Paru-paru :

b. Usus besar :

c. Lambung :

d. Limpa :

e. Jantung :

f. Usus kecil :

g. Kantung kemih :

h. Ginjal :

i. Selaput jantung ;

j. Kantung empedu :

k. Hati /liver :
IV. PERABAAN
A. DAERAH KELUHAN :

B. NADI :

V. DIAGNOSA /KESIMPULAN :

VI. TERAPI PENGOBATAN