MEDICINA ORAL

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Noriega Cruz, Reyes Velázquez, Espinosa Reyes
MEDICINA ORAL Tratamiento de la fractura radicular deltercio apical por traumatismo en un
Med Oral, Vol.II,
paciente abril-junio
adulto. 2000,deNo.
(Reporte un2,caso
pág.clínico)
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Caso clínico

Tratamiento de la fractura radicular del tercio apical por traumatismo en un

paciente adulto. (Reporte de un caso clínico)
Cap 1 o CD Jesús Bernardo Noriega Cruz,* Mayor CD Joel Omar Reyes Velázquez,** Tte Cor CD Irene Espinosa Reyes***

Resumen Summary a su posición expuesta, los incisivos

El traumatismo de la cavidad bucal pue-
de afectar a tejidos blandos como labios,
mejillas, lengua y piso de la boca, y a te-
jidos duros como son dientes, maxilares
y articulaciones temporomandibulares. El
diagnóstico oportuno, la terapéutica ini-
cial adecuada, y resultados óptimos en el
tratamiento definitivo y la reconstrucción,
deberán ser la meta en la atención de las
lesiones traumáticas.
El traumatismo de los dientes afecta pul-
pa dental directa o indirectamente; en
consecuencia, las consideraciones endo-
dónticas son importantes al evaluar y tra-
tar las lesiones dentales.
El propósito de este artículo es describir
un procedimiento de diagnóstico, opción
de tratamiento y posibles secuelas en
dientes traumatizados, así mismo se pre-
senta el caso de un hombre de 25 años de
edad el cual es atendido en la UE0 en el
servicio de endodoncia por presentar do-
lor a la percusión así como movilidad en
dientes centrales superiores. Radiográfi-
camente se aprecia fractura radicular del
tercio apical con desplazamiento del mis-
mo en ambos dientes.
Palabras clave: fractura radicular, trau-
matismo dental, lesiones traumáticas.
* Alumno del curso de especialización en Endodoncia de la Escuela Militar de Gra-
duados de Sanidad, México, DF.
** Jefe del curso de Especialización y Residencia en Cirugía Maxilofacial de la Escue-
la Militar de Graduados de Sanidad, México, DF.
*** Jefe del curso de Especialización en Endodoncia de la Escuela Militar de Gradua-
dos de Sanidad, México, DF.
Introducción
Las lesiones dentarias son las lesio-
nes más frecuentes del área maxilo-
facial. Dependiendo del tipo y la in-
tensidad de la lesión, implican un
procedimiento diagnóstico y terapéu-
The trauma of the buccal cavity can affect
to soft tissues as lips, cheecks, language
and floor of the mouth and to hard tis-
sues as teeth, maxilary and temporoman-
dibular joint. The opportune diagnoses,
the appropriate initial therapy, and good
results in the definitive treatment and the
reconstruction will be the goal at the at-
tention of traumatic lesions.
Dental trauma affects direct or indirectly
to dental pulp, in consequence the endo-
dontic considerations are important when
evaluating and to treat the dental lesions.
The poropouse of this article is to describe
an examination procedure, treatment op-
tion and possible sequels in traumatized
teeth, likewise the case of a 25 years old
man who was attended in the UE0 at the
endodontic service, because he presented
pain at percussion as well as movility in
superior central teeth. Radiographically
a radicular fracture of the third apical is
appreciated with displacement of the
same one in both teeth.
Key words: radicular fracture, dental
trauma, trauma lessions.
tico difícil, que requiere además de
las medidas quirúrgicas, tratamiento
restaurador, endodóntico y protésico.
En las lesiones por accidentes en
adultos en el 24.2 % de los casos se
produce una lesión dentaria. Debido
centrales superiores se ven afectados
con frecuencia en el 75% de todas las
lesiones dentarias, seguidos por los
incisivos centrales inferiores y los
laterales superiores. 1
Las lesiones dentarias pueden ser el
resultado de un traumatismo directo o
indirecto. En los traumatismos direc-
tos, es alcanzado el propio diente; se
produce un traumatismo indirecto si la
mandíbula presiona violentamente con-
tra el maxilar superior. La intensidad
del impacto, la elasticidad y la forma
del objeto que golpea, y la dirección
de la fuerza realizada determinan el al-
cance de la lesión. Un impacto violen-
to favorece una fractura coronaria lim-
pia; en caso de un choque romo, la fuer-
za se transmite a la región apical, con
lo cual se puede producir una luxación
o una fractura radicular.1
Las fracturas radiculares son lesiones
combinadas de dentina, cemento, pul-
pa y tejido periodontal. Las fracturas
del tercio medio y apical tienen nor-
malmente una trayectoria oblicua. 1
Las fracturas radiculares intraalveo-
lares no se presentan con la misma
frecuencia que otras lesiones denta-
les y constituyen probablemente me-
nos del 3% de todos los traumatismos
dentales. 2 Se trata por lo general de
fracturas transversales a oblicuas, que
pueden ser sencillas o múltiples, com-
pletas o incompletas. Las fracturas de
la raíz no siempre son horizontales;
en realidad, quizá sea más frecuente
una angulación diagonal. Este hecho
tal vez explique por que las fracturas
radiculares a menudo se pasan por
alto en las radiografías. En la radio-
grafía perirradicular común, de angu-
lación de 90º, es muy posible que pase
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Tratamiento de la fractura radicular deltercio apical por traumatismo en un MEDICINA ORAL
paciente adulto. (Reporte de un caso clínico)

Figura 1. este segmento. El tratamiento (feru- miento inmediato, pero deben perma-
Rx periapical donde se aprecia fractura del lización) está indicado si el segmen- necer bajo observación a largo plazo. 3
tercio radicular apical con desplazamiento y to coronal está móvil. Así que en las Las secuelas de las fracturas radicu-
gran destrucción ósea a nivel periapical. regiones apicales no requieren trata- lares pueden dividirse en cuatro tipos

Figura 2.
Procedimiento
quirúrgico.
Incisión y
levantamiento de
colgajo.

Figura 3.
Fenestración
bastante evidente.

inadvertida una fractura diagonal.

Sólo cuando el haz de rayos X pasa
directamente a través de la línea de
fractura es cuando se podrá demos-
trar en la radiografía. Por ello es in-
dispensable obtener más angulacio-
nes en la película cuando se sospe-
che una fractura radicular. 2
Tratamiento. Si se ha diagnosticado
fractura radicular, se deberá decidir
el tratamiento. A nivel clínico, las Figura 4.
fracturas radiculares se presentan Extracciones de
como dientes móviles y desplazados los tercios
con dolor a la masticación. Los sín- radiculares
tomas por lo general son ligeros; si apicales. Se
la movilidad y el desplazamiento del alisaron las
segmento coronal están ausentes o terminaciones de
son mínimos, el paciente puede no las raíces.
tener queja principal o no acudir para
tratamiento. 3 Por lo regular, mientras
más cervical esté la fractura, hay más
movilidad y desplazamiento del seg-
mento coronal. También hay mayor
probabilidad de necrosis pulpar en
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paciente adulto. (Reporte de un caso clínico)

según lo proponen Andreasen y Hjor-
ting-Hansen: 4
1. Cicatrización con tejido calcifica- distinguible la línea de la fractu-
do. En el examen radiográfico es ra, pero los fragmentos guardan
contacto estrecho.
2. Reparación con tejido conectivo
Figura 5. interproximal. En las radiografías,
Colocación de un los fragmentos aparecen separados
sustituto óseo por una línea radiolúcida angosta,
como relleno del y los bordes fracturados tienen as-
defecto. pecto redondeado.
3. Cicatrización con hueso interproxi-
mal y tejido conectivo. En las radio-
grafías, los fragmentos están sepa-
rados por un puente óseo definido.
4. Tejido inflamatorio interproximal sin
reparación. En las radiografías se
aprecia un ensanchamiento de la lí-
nea de fractura, una radiolucidez en
desarrollo o ambas cosas a la vez, que
corresponden a la línea de fractura.
Los tres primeros tipos se consi-
Figura 6. deran casos de reparación satisfac-
Colocación de toria, son sintomáticos, posible-
membranas mente reaccionen a las pruebas de
reabsorbibles vitalidad eléctrica, y pueden pre-
tanto en la parte sentar sólo signos de cambio de
vestibular como color de la corona, debido a calci-
en la palatina. ficación coronal. Las fracturas que
no cicatrizan necesitan tratamien-
to adicional, que incluye procedi-
mientos endodónticos múltiples:

1. Tratamiento de conductos radicu-

lares de ambos segmentos. Está in-
dicado en casos de fractura cuan-
do los segmentos no están separa-
dos, lo cual permite el paso de li-
Figura 7. mas y materiales de obturación por
Reposición del el segmento coronal a través de la
colgajo y sutura fractura hacia el segmento apical.
de tipo no 2. Tratamiento del conducto radicu-
absorbible. lar del segmento coronal y extir-
pación del segmento apical. Este
plan de tratamiento puede escoger-
se cuando el segmento apical se ha
separado considerablemente del
coronal y, además, parece estar
afectado por una lesión, lo cual
indica necrosis de la pulpa apical.
3. Tratamiento del conducto radicu-
lar del segmento coronal sin trata-
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paciente adulto. (Reporte de un caso clínico)

Figuras 8, 9 y 10. Control radiográfico del paciente a las 72 horas 8 y 30 días. Obsérvese la disminución de la radiolucidez en la zona del
defecto al mes de realizado el tratamiento quirúrgico.

miento del apical ya que el seg-
mento apical puede contener teji-
do pulpar vital y sano.
La necesidad inicial urgente es el ma-
nejo de la fractura. Cuando el pacien-
te permite examinar sus dientes, hay
que evaluar aquellos que se encuen-
tran en la línea de la fractura, así como
los adyacentes. La falta de respuesta a
las pruebas de vitalidad casi siempre
indican necrosis pulpar, pero también
es necesaria la presencia de otros in-
dicadores (zona radiolúcida apical o
síntomas) antes de proporcionar trata-
miento adicional. El tratamiento de
endodoncia está indicado cuando se
diagnostica necrosis pulpar. 5
Hay situaciones en las que el trata-
miento endodóntico convencional es
insuficiente para resolver la patolo-
gía perirradicular que se pueda pre-
sentar asociada a una fractura radicu-
lar, en estos casos el abordaje quirúr-
gico es inminente. La cirugía endo-
dóntica está indicada cuando el clí-
nico no puede alcanzar el área que
presenta la patología y retirar los
agentes causantes de la enfermedad a
través del conducto radicular. Partien-
do de esto, se debe considerar una
modalidad terapéutica que nos permi-
ta solucionar muchas de las causas de
fracasos endodónticos que puedan ser
atribuidas a la pérdida de hueso de
soporte radicular. 6 El desarrollo de la
regeneración tisular guiada, ha per-
mitido el tratamiento con éxito de al-
gunos tipos de pérdida de soporte;
estos procedimientos regenerativos
pueden ser adaptados para su uso en
cirugía endodóntica para lograr man-
tener dientes en casos con un pronós-
tico pobre. 7
Presentación del caso clínico
Se trata de paciente masculino de 25
años de edad, en buenas condiciones
generales de salud, militar en activo,
el cual se presenta al servicio de en-
dodoncia de la UE0 remitido por el
servicio de diagnóstico y urgencias de
la citada Unidad por presentar dolor
a la percusión, ligera movilidad y
cambio de coloración a nivel coronal
de órganos dentarios 11 y 21; radio-
gráficamente se aprecia fractura del
tercio radicular apical con desplaza-
miento y gran destrucción ósea a ni-
vel periapical (Figura l).
El paciente manifiesta haber sufrido un
accidente hace 10 años habiéndose gol-
peado la zona de anteriores superiores,
sin acudir a recibir atención ya que no
presentaba ninguna molestia hasta hace
dos meses aproximadamente. Se reali-
zan pruebas de vitalidad pulpar resul-
tando estas negativas, por lo que se
diagnostica un proceso pulpar irrever-
sible no vital crónico, estableciéndose
así el plan de tratamiento.
Procedimiento
1/a cita. Se inició en el paciente el tra-
tamiento de conductos radiculares en los
dientes 11 y 21 en sus tercios coronal y
medio con una preparación biomecáni-
ca de los canales radiculares y la obtu-
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ración de los mismos con la técnica de
condensación lateral modificada.
2/a cita. Se inicia el tratamiento qui-
rúrgico el cual consistió en la asep-
sia y antisepsia del área e instrumen-
tal por utilizar, se aplicó xilocaína al
2% con epinefrina en el área a inter-
venir para posteriormente realizar la
incisión y el levantamiento del col-
gajo (Figura 2). No fue necesario rea-
lizar osteotomía ya que presentaba
una fenestración bastante evidente y
amplia por lo que se procedió a reali-
zar el curetaje logrando evidenciar
que la destrucción ósea llegaba hasta
la zona del paladar (Figura 3).
Se realizaron las extracciones de los
tercios radiculares apicales de ambos
dientes y con una fresa quirúrgica se
alisaron las terminaciones de las raí-
ces (Figura 4). Por la destrucción ósea
tan amplia se decidió la colocación
de un sustituto óseo como relleno del
defecto y buscando también una res-
puesta por parte del hueso circundan-
te (Figura 5). Se colocaron tres mem-
branas de regeneración tisular reab-
sorbibles, dos por la parte vestibular
y una en el paladar (Figura 6). Se re-
posicionó el colgajo en su lugar y se
Referencias bibliográficas
1. Rudolf B, Michael A, Syngcuk K. Atlas
de Endodoncia. 1/a. Ed. Madrid, Espa-
ña: Masson 1998: 255-60.
2. John I, Leif K. Endodontics. 4/a. Ed.
México: McGraw-Hill Interamericana
1998: 803-18.
3. Richard E, Mahmoud T. Endodoncia
principios y práctica. 2/a. Ed. Méxi-
Noriega Cruz, Reyes Velázquez, Espinosa Reyes
Tratamiento de la fractura radicular deltercio apical por traumatismo en un
paciente adulto. (Reporte de un caso clínico)
afrontaron perfectamente los márge-
nes de éste con puntos de sutura bien
colocados no absorbibles (Figura 7).
Se medicó al paciente con antibióti-
cos durante diez días para minimizar
la posibilidad de infección. Se man-
tuvo un control del paciente a las 72
horas y 8 días, para analizar el aspec-
to clínico y radiográfico y retirar las
suturas, y posteriormente a un mes
(Figuras 8, 9 y 10).
Resultados
Los resultados obtenidos en este caso
mostraron que sí fue posible lograr au-
sencia de dolor y movilidad en la zona
intervenida. Radiográficamente, la ra-
diolucidez que presentaba disminuyó
considerablemente al cabo de un mes
de control (Figura 10). Por lo que res-
pecta a la utilización del sustituto óseo
y las membranas, el mecanismo de cu-
ración se aceleró y evolucionó satisfac-
toriamente. El paciente no presentó
dehiscencia ni rechazo al material co-
locado así como ausencia de infección.
Discusión
Hemos creído interesante revisar el tra-
tamiento de las fracturas radiculares,
co: McGraw-Hill Interamericana 1997:
515-29.
4. Mario L, Jayme L. Endodoncia trata-
miento de conductos radiculares. 2/a.
Ed. Buenos Aires, Argentina: Panameri-
cana. 562-68.
5. Ángel L. Endodoncia. 4/a. Ed. México:
Salvat, 1996: 548-53.
debido a las diversas pautas clínicas y
de tratamiento que existen. En ocasio-
nes, las fracturas radiculares no se de-
tectan inmediatamente después del trau-
matismo por diversas causas, por lo que
un examen radiográfico minucioso es-
taría indicado para tales situaciones.
En los casos en que aparecen signos
de necrosis pulpar, está indicado el tra-
tamiento endodóntico convencional
hasta donde la fractura lo permita, ya
que si no es posible tratar el fragmen-
to apical, la extirpación quirúrgica se-
ría lo indicado para tal caso. Para todo
esto habrá que realizarse historia clí-
nica, exploración y pruebas comple-
mentarias para diagnosticar si la lesión
es inmediata o tardía, el estado pulpar
y la zona de la fractura.
Ante un traumatismo dental se debe
ser siempre muy cuidadoso con la ex-
ploración diagnóstica, pues las frac-
turas radiculares pueden pasar inad-
vertidas incluso con un buen estudio
radiográfico, siendo necesarias suce-
sivas revisiones ante la sospecha clí-
nica de las mismas. Además deben rea-
lizarse pruebas de vitalidad pulpar con
el fin de detectar complicaciones como
pueden ser necrosis y resorciones.
6. Ramos N. La cirugía perirradicular
como complemento del tratamiento
de endodoncia. R.O.E. 1996; 1(5):
373-77.
7. Osvaldo C, Fablana V. Injertos óseos en
regeneración periodontal. Rev Asoc
Odontol Argent 1994; 82(2).