DOCE DIMENSIONES PARA ORIENTAR LA DIAGNOSIS SISTÉMICA

Evaluaciones que surgen de dos elementos fundamentales:

1) el conocimiento de los datos de hecho fundamentales de la historia del paciente y de su familia.
2) La observación en el aquí y ahora de cómo se relaciona la familia tanto en su interior como con el
profesional que entra en contacto con ella. La posibilidad de observar en directo la interacción de una
familia en la sala de terapia.
Se enfoca en elal aquí y ahora de la familia (aspecto sincrónico), aunque, como hemos visto, teniendo en
cuenta algunos hechos fundamentales que marcan la historia de esa persona y de esa familia (aspecto
diacrónico).
Sistema diagnóstico relacional: el trigeneracional, que se enfoca, en cambio, sobre la historia y los procesos
de transmisión de rasgos y comportamientos a través de las generaciones.
Diagnosis sistémica (o hipotetización relacional) debe ser utilizada sobre todo en la fase de consulta, es decir,
en la fase inicial del tratamiento familiar, después de la evaluación de la solicitud; mientras que, en resumen,
la diagnosis trigeneracional y las diagnosis individuales se vuelven operativas en una fase posterior.
DOCE DIMENSIONES SISTÉMICAS
1. DIMENSIÓN ESTRUCTURAL: Inaugurada por Minuchin (1974), que se ocupa del organigrama de la
familia en términos de jerarquías respetadas, cercanía/lejanía, fronteras y subsistemas. Permite toda una
serie de estrategias operativas inmediatas. La dimensión estructural es aquella más directamente visible a
través de la consulta familiar misma, por ejemplo, por medio de los comportamientos no verbales: cómo
se sientan las personas, quién toca a quién, quién mira a quién, nos da una primera e inmediata percepción
de los subsistemas en la familia.

2. DIMENSIÓN DEL JUEGO DE PODER: Parte de Haley (Madanes, 1981) y llega a Los juegos
psicóticos de la familia. Aquí los conceptos básicos son los de alianza, coalición, triángulo perverso,
instigación, embrollo, pareja en punto muerto y desvinculación. Se encuentra entrelazada con la
estructural, sin embargo, la dimensión estructural subraya más la disposición de las relaciones en el
espacio afectivo de la familia, mientras que aquella estratégica subraya, en cambio, la vertiente cognitiva.

La triangulación: Con este término nos referimos a cómo la relación entre dos miembros de la familia
influye en un tercer familiar.
La dimensión del poder es fundamental para la identidad del terapeuta sistémico, quien tiene menos poder
y sufre injusticias es el llamado paciente designado.
IMPORTANTE: El terapeuta debe tener cuidado a:

 a subestimar el rol activo del paciente;

 a descuidar la gravedad del sufrimiento de los familiares, antes o después de la aparición
de los síntomas.
El terapeuta debe, ante todo, trabajar sobre sí mismo, encontrando ese difícil equilibrio entre omnipotencia
(la ilusión de curar siempre y a todos con las propias fuerzas) e impotencia (juzgar a todos demasiado graves,
poco motivados, el contexto inadecuado, etc.). Luego, deberá llevar ese mismo equilibrio a los pacientes y a las
familias, en la redistribución del poder y de las responsabilidades.

3. DIMENSIÓN DEL CONTROL: La valoración de cuánto saben hacer los padres para respetar las reglas.
El control es un tema demasiado genérico: si se quiere distinguir, desde este punto de vista, las tres
categorías del cluster C, se podría hablar de control hiperprotector para los dependientes (o simbióticos);
control basado en la crítica, en “hacer avergonzar” para los evitadores, y control sobre el exceso de reglas
y disciplina para los obsesivos.
4. DIMENSIÓN DE LA PREOCUPACIÓN: Emerge con evidencia cuando se sondea cuánto están
preocupados los padres por un problema de un hijo. La dimensión de la 9 preocupación pone de relieve
una polaridad emotiva, más que directiva, en la paternidad.
Esta dimensión es particularmente útil y operativa en las primeras entrevistas, donde es observable en sus
dos polaridades opuestas: por un lado, la minimización del problema (que puede manifestarse en los dos
subtipos del distanciamiento/indiferencia, o de la hostilidad/hipercriticismo); y, por el otro, la
dramatización.

5. DIMENSIÓN DEL CONFLICTO/COOPERACIÓN: Podemos encontrarnos frente a familias (o

parejas) muy conflictivas u otras, al contrario, donde el conflicto está totalmente inhibido, o realmente
ausente (en los límites fisiológicos de la norma). Las técnicas para desinhibir el conflicto se basan, en
cambio, en la movilización del miembro/de los miembros “down” en la relación. Las paradojas sobre el
sacrificio del paciente pueden ser leídos en la óptica de esta dimensión: ayudar al paciente a dejar el poder
patológico del síntoma para combatir a cara descubierta. Por otro lado, la investigación clínica ha
demostrado la existencia de familias donde la relación conyugal puede ser satisfactoria, pero la paternidad
pésima.

La comprensión de cuán abierto o encubierto (o ausente) es el conflicto es decisiva para una buena
diagnosis sistémica. Éste es uno de los motivos que ha llevado a redimensionar, con el tiempo, las sesiones
familiares conjuntas, para utilizar convocatorias que favorecieran el surgimiento de temas no
inmediatamente compartibles.

6. LA DIMENSIÓN DE LA EMPATÍA Y DEL CALOR: Aquí estamos en la dimensión de la aceptación

del otro o, más específicamente, de la aceptación del hijo, polaridad opuesta a la de la hostilidad. Aquí
estamos en la dimensión de la aceptación del otro o, más específicamente, de la aceptación del hijo,
polaridad opuesta a la de la hostilidad.

7. DIMENSIÓN DE LA COMUNICACIÓN Y DE LA METACOMUNICACIÓN: Desde siempre

hemos valorado la cantidad de la comunicación (mutismo versus logorrea) y la calidad de la comunicación
con los clásicos conceptos de la Pragmática: confirmación, rechazo, desconfirmación, doble vínculo,
claridad, confusión. La metacomunicación, es decir, sobre la capacidad de los miembros de la familia de
comunicarse sobre relaciones, sentimientos.

Otro uso históricamente importante de la comunicación es el de la psicoeducación (emotividad expresa)

que ha utilizado la evaluación del tipo de comunicación en la familia (aunque respecto a cualidades como
hipercriticismo e hiperprotección, que remiten a otras dimensiones) como criterio para prevenir las
recaídas de los pacientes graves. La clásica área de los secretos (individuales o internos) es parte
fundamental de esta dimensión.
Al evaluar el funcionamiento de una familia es muy interesante observar cómo cambia la actitud
comunicativa de las distintas personas según el contexto de la convocatoria: individual, de la fratría, de
toda la familia, etc. También por esto es fundamental variar las convocatorias.

Al evaluar el funcionamiento de una familia es muy interesante observar cómo cambia la actitud
comunicativa de las distintas personas según el contexto de la convocatoria: individual, de la fratría, de
toda la familia, etc. También por esto es fundamental variar las convocatorias, con otras técnicas como las
esculturals, o la mochila.

8. DIMENSIÓN DE LA CLAUSURA/APERTURA HACIA EL EXTERIOR: La clausura se asocia con

menores recursos y prognosis más negativa. Éste es el ámbito típico de los secretos internos colectivos:
toda la familia sabe, pero nadie fuera debe saber. En la diagnosis familiar es importante evaluar la calidad
de los vínculos de los padres o de la pareja hacia sus respectivas familias de origen, hacia la red de las
amistades y respecto de una implicación también personal/afectiva en los compromisos laborales y/o
 sociales. Esto permite valorar, además, el nivel de cohesión de la pareja y su paritarismo. Esta dimensión
puede ser conectada con aquella de la territorialidad de la residencia, en cuanto favorecedora o no de las
aperturas hacia el exterior.

9. DIMENSIÓN DE LA RESPONSABILIZACIÓN: Una específica cualidad de la relación paterno-filial

es la de la adultización versus infantilización. (Pragmática de la comunicación humana) de la escalada
complementaria: cuando uno de los dos cónyuges se vuelve cada vez más responsable, competente, activo,
poderoso y líder, y el otro cada vez más irresponsable, incompetente, pasivo, impotente y gregario.

En la práctica sistémica esta dimensión valorativa remite al presupuesto de competencia y, más en general,
a todas las intervenciones de evaluación de los recursos de los miembros del sistema que aparecen down,
es decir, marginales y descalificados.

El terapeuta sistémico se propondrá con un estilo muy igualitario, dando a todos la palabra de manera
equitativa, frenando a quien se sitúa como dominante y estimulando a los más pasivos y silenciosos.

10. LA DIMENSIÓN DE LA JUSTICIA: Esta dimensión hace referencia sobre todo a Boszormenyi-Nagy
(1981) y al tema de la equidad de los intercambios en la relación. Especialmente en la pareja puede medirse
la contribución de los individuos al bienestar familiar desde el punto de vista de la presencia/ausencia, de
la fatiga en la gestión, del dinero, y en la proporción entre dar y de recibir (también atención, tiempo,
escucha, etc.). El tema del sacrificio es importante porque se estima que quien sufre una injusticia
relacional corre más riesgo de desarrollar un síntoma o de convertirse en tóxico para el otro (el concepto
de legitimidad distribuidora o síndrome de resarcimiento).

La focalización sobre la justicia subraya aspectos en parte distintos, donde la salud mental está conectada
con la capacidad de reconocer y, por tanto, defender los propios derechos. La desigualdad del intercambio
es inevitable y fisiológica en muchas relaciones, pero debe ser reconocida de forma que pueda ser
contenida, o conscientemente asumida como libre elección, o recompensada por la gratitud y la, al menos
simbólica, reciprocidad.

11. LA DIMENSIÓN DEL MIEDO: El hecho de que un miembro de la familia viva en un estado de
miedo en relación a uno o varios miembros de la familia determina un fuerte riesgo psicopatológico.
Muy a menudo, con el tiempo, el miedo se transforma en odio, con efectos tóxicos tanto para quien odia
como para quien es odiado. El sujeto temido, y luego odiado, es con más frecuencia un varón: un padre
o un hermano.
12. LA DIMENSIÓN DE LAS CREENCIAS IRRACIONALES COMPARTIDAS O MITOS: Toda la
familia puede compartir lo que los cognitivistas llamarían una premisa disfuncional. En la práctica
clínica me ha impresionado mucho la frecuente constatación de cómo uno o varios miembros de la
familia veían de manera del todo distorsionada la realidad psico-afectiva de alguno de ellos y de las
relaciones internas al núcleo. Una especie de ceguera o delirio colectivo que he definido como
desconocimiento o distorsión de la realidad.