FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA MASYARAKAT

I. BIODATA.
A. `IDENTITAS PASIEN
Nama :………………………………………………………………..
Jenis kelamin :………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………..
Status perkawinan :………………………………………………………………..
Agama :………………………………………………………………..
Pendidikan :………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..
Tanggal masuk RS :………………………………………………………………..
No. Register :………………………………………………………………..
Ruangan/kamar :………………………………………………………………..
Golongan darah :………………………………………………………………..
Tanggal pengkajian :………………………………………………………………..
Tanggal operasi :………………………………………………………………..
Diagnostik Medis :………………………………………………………………..

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :………………………………………………………………...
Hubungan dengan pasien :…………………………………………………………….......
Pekerjaan :………………………………………………………………...
Alamat :…………………………………….…………………………..

II. KELUHAN UTAMA.

……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
………………………………

III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG.

1. Provocative/Palliative
A. Apa penyebabnya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

2. Qualitity/Quality
 A. Bagaimana dirasakan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. Bagaimana dilihat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Region
A. Dimana lokasinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. Apa penyebabnya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Severity (Mengganggu aktivitas)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU.

A. Penyakit yang pernah dialami
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
C. Pernah dirawat/dioperasi.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
D. Lamanya perawatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
E. Alergi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

F. Imunisasi
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA.

A. Orang tua
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. Saudara kandung
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
C. Penyakit keturunan yang ada
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
D. Anggota keluarga yang meninggal
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
E. Penyebab meninggal
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
F. Genogram
VI. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. Pesepsi tentang keyakinan
…………………………………………………………………………………………
C. Konsep Diri
1. Body image :…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
2. Ideal diri :…………………………………………………………….
..............................................................................................
3. Harga diri :…………………………………………………………….
………..................................................................................
4. Peran diri :…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
5. Personal identity :…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
D. Keadaan emosi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
F. Hubungan dengan keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
G. Hubungan dengan saudara kandung
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
H. Hubungan dengan orang lain.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
I. Kegemaran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
J. Daya adaptasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
K. Mekanisme pertahanan diri
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan umum
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh :…………………….. Nadi :……………………………
TD :…………………… RR :……………………………
TB :…………………… BB :……………………………
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut.
a. Kepala
Bentuk :…………………………………………………………………….
Ubun-ubun :…………………………………………………………………….
Kulit kepala :…………………………………………………………………….
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :…………………………………………..
Bau :…………………………………………………………………….
Warna kulit:………………………………………………………………………..
c. Wajah
Warna kulit :…………………………………………………………………….
Struktur wajah:…………………………………………………………………….
2. Mata.
a. Kelengkapan dan kesimetrisan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Palpebra
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Konjungtiva dan sklera
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Pupil
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 e. Cornea dan iris
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
f. Visus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
g. Tekanan bola mata
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
……………………………..
……………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………
b. Lubang hidung
……………………………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………
c. Cuping hidung
……………….……………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………
4. Telinga
a. Bentuk telinga :…………………………………………………………..
b. Ukuran telinga :…………………………………………………………..
c. Lubang telinga :…………………………………………………………..
d. Ketajaman pendengaran :……………………………………….………….
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :…………………………………………………………..
b. Keadaan gusi dan gigi :…………………………………………………..
c. Keadaan lidah :…………………………………………………………..
d. Orofaring :……………………………………………….………….
6. Leher
a. Posisi trakhea :…………………………………………………………..
b. Thyroid :…………………………………………………………..
c. Suara :…………………………………………………………..
d. Kelenjar limfe :……………………………………………….………….
e. Vena jungularis :…………………………………………………………..
f. Denyut nadi karotis :…………………………………………………………..
D. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan :…………………………………………………………..
 2. Kehangatan :…………………………………………………………..
3. Warna :…………………………………………………………..
4. Turgor :…………………………………………………………..
5. Kelembaban :…………………………………………………………..
6. Kelainan pada kulit :…………………………………………………………..
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara :…………………………………………………..
2. Warna payudara dan areola :…………………………………………………..
3. Kelainan payudara dan putting :…………………………………………………..
4. Aksila dan elavikula :…………………………………………………………..
F. Pemeriksaan thorak/dada
1. Inspeksi thorak.
a. Bentuk thorak : Normal Pigeon Chest
Burrel Chest Flail Chest
Funnel Chest Kifos Koliasis
Beri tanda (√ ) pada kotak yang tersedia
b. Pernafasan
- Frekuensi :………………………………………………………..
- Irama :………………………………………………………
c. Tanda kesulitan bernafas :…………………………………………………..
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi gerakan dada :…………………………………………………………..
b. Perkusi :…………………………………………………………..
c. Auskultasi :…………………………………………………………..
- Suara nafas :…………………………………………………………..
- Suara ucapan :…………………………………………………………..
- Suara tambahan :…………………………………………………………..
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi :…………………………………………………………..
b. Palpasi
- Pulsasi :…………………………………………………………..
- Ictus cordis :…………………………………………………………..
c. Perkusi
- Batas jantung :…………………………………………………………..
d. Auskultasi :…………………………………………………………..
- Bunyi jantung I :…………………………………………………………..
- Bunyi jantung II :…………………………………………………………..
- Bunyi jantung tambahan :…………………………………………………..
- Murmur :…………………………………………………………..
 - Frekuensi :…………………………………………………………..
G. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi abdomen
a. Bentuk abdomen :…………………………………………………………..
b. Benjolan/massa :…………………………………………………………..
c. Bayangan pembuluh darah :…………………………………………………..
2 Auskultasi
a. Peristaltik usus :………………..x/menit
b. Bunyi tambahan :…………………………………………………..
3 Palpasi
a. Tanda nyeri tekan :…………………………………………………………..
b. Benjolan/massa :…………………………………………………………..
c. Tanda aseites :…………………………………………………………..
d. Hepar :…………………………………………………………..
e. Lien :…………………………………………………………..
f. Titik Mc. Burney :…………………………………………………………..
4. Perkusi
a. Suara abdomen :…………………………………………………………..
b. Pemeriksaan aseites :…………………………………………………………..

H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genitalia
a. Rambut pubis :…………………………………………………………..
b. Lubang uretra :…………………………………………………………..
c. Kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal
…………………………………………………………………………………….
2 Anus dan perineum
a. Lubang anus :…………………………………………………………..
b. Kelainan pada anus :…………………………………………………………..
c. Perieum :…………………………………………………………..

I. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
1. Kesimetrisan otot :………………………………………………………......
2. Pemeriksaan edema :…………………………………………………………..
3. Kekuatan otot :…………………………………………………………..
4. Kelaianan pada ekstremitas dan kuku :…………………………………………..

J. Pemeriksaan neurologis
1. Tingkat kesadaran
 GCS:…………, E:…………, M:……………,V:………

2. Meningeal sign :…………………………………………………………..

3. Status mental
a. Kondisi emosi/perasaan
……………………………………………………………………………………..
b. Orientasi
……………………………………………………………………………………..
c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
………………………………………………………………………………………
d. Motivasi (kemauan)
………………………..…………………………………………………………..
e. Persepsi
……………………………………………………………………………………..
e. Bahasa
……………………………………………………………………………………..
4. Nervus Kranialis
a. Nervus olfaktorius/ N I
……………………………………………………………………………………..
b. Nervus Optikus/ N II
……………………………………………………………………………………..
c. Nervus Okulomotorius/ N III, Trachealearis/ N IV, Abdusen/ N VI
………………………….…………………………………………………………..
d. Nervus Trigeminus/ N V ………………………….
…………………………………………………………..
e. Nervus Fasialis/ N VII ………………………….
…………………………………………………………..
f. Nervus Vestibulocochearis/ N VIII ………………………….
…………………………………………………………..
g. Nervus glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
……………………………………………………………………………………...
h. Nervus Asesorius/ N XI
……………………………………………………………………………………..
i.Nervus Hipoglossus/ N XII
…………………………………………………………………………………….
5. Fungsi motorik
a. Cara berjalan
……………………………………………………………………………………..
b. Romberg test
 ……………………………………………………………………………………..
c. Test jari hidung
….………………………………………………………………………………….
d. Pronasi-supinasi test
………………………..…………………………………………………………..
e. Heel to shin test
……………………………………………………………………………………..

6. Fungsi sensoris
a. Identifikasi sentuhan ringan
……………………………………………………………………………………..
b. Test tajam-tumpul
……………………………………………………………………………………..
c. Test panas-dingin
………………………….…………………………………………………………..
d. Test getaran ………………………….
…………………………………………………………..
e. Streognosis test ………………………….
…………………………………………………………..
f. Graphestesia test ………………………….
…………………………………………………………..
g. Membedakan dua titik
……………………………………………………………………………………...
h. Topognosis test
……………………………………………………………………………………...
7. Reflek
a. Reflek Bisep
……………………………………………………………………………………..
b. Reflek Trisep
……………………………………………………………………………………..
c. Reflek Brachioradialis
………………………….…………………………………………………………..
d. Reflek Patelar ………………………….
…………………………………………………………..
e. Reflek Tendon Arciles ………………………….
…………………………………………………………..
f. Reflek Plantar ………………………….
…………………………………………………………..
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI.
A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur :…………………………………………………………………..
2. Waktu bangun :…………………………………………………………………..
3. Masalah tidur :…………………………………………………………………..
4. Hal-hal yang mempermudah tidur
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5. Hal-hal yang mempermudah bangun
………………………………………………………………………………………....
B. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB :……………….. Penggunaan laksatif :ya/tidak
b. Karakter feces :………………… BAB terakhir :………………….
c. Riwayat perdarahan :…………… Diare :ya/tidak
2. BAK
a. Pola BAK :………………… Inkontinensia :ya/tidak
b. Karekteristik :………………… retensi :ya/tidak
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : ya/tidak
d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ya/tidak
e. Penggunaan diuretik : ya/tidak
3. Upaya mengatasi masalah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
C. Pola makan dan minum
1. Gejala (Subjektif)
a. Diit (type) :………………..Jumlah makanan per hari:………….…………..
b. Pola diet :…………………………………………………………………..
c. Kehilangan selera makan :…………………………………………………..
d. Nyeri hulu hati :…………………………………………………………………..
e. Yang berhubungan denga :…………………………………………………..
f. Disembuhkan dengan :…………………………………………………………..
g. Alergi/intoleransi makanan :…………………………………………………..
h. Berat badan biasa :…………………………………………………………..
2. Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang :…………………………………………………………..
Bentuk tubuh :…………………………………………………………..
3. Upaya mengatasi masalah :…………………………………………………..
 4. Jumlah dan jenis makanan :…………………………………………………..
5. Waktu pemberian cairan :…………………………………………………..
6. Masalah makanan dan minuman :…………………………………………………..
a. Kesulitan mengunyah :…………………………………………………..
b. Kesulitan menelan :…………………………………………………..
c. Tidak dapat makan sendiri :…………………………………………………..
7. Upaya mengatasi masalah
………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
D. Kebersihan diri/personal hygiene
1. Pemeliharaan badan :…………………………………………………
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :…………………………………………………..
3. Pemeliharaan kuku :…………………………………………………..
E. Pola kegiatan/aktifitas
……………….…………………………………………………………………………

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK.

A. Diagnosa medis :………………….………………………………………………
B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis
1. Laboratorium
Tanggal : Nilai Normal :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Rontgen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. ECG
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. USG
……………………………………………………………………………………… .
……………………………………………………………………………………...
5. Lain-lain
 ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

X. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI.

No Nama Obat Dosis Fungsi Efeks

 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….………

2. ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

5. ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

6. ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
 INTERVERNSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi / SOAP