LAPORAN KASUS MTBS

I. Biodata Klien
A. Identitas Klien
1. Nama : An. B
2. Umur : 4,2 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jln. Paseruehan. Ds. Sutawangi. Kec.
Jatiwangi, Majalengka
B. Identitas Orang Tua
1. Nama : Ny. L
2. Umur : 35 th
3. Pekerjaan : Guru
4. Hubungan dengan Klien : Ibu Klien

II. Riwayat Singkat Klien

Pada tanggal 6 mei 2018, pukul 10.30 WIB dilakukan pengkajian pada An.B
dirumahnya. Ibu klien mengeluh anaknya pilek dan demam sudah 3 hari yang lalu,
namun demamnya hanya dimalam hari saja. Ibu klien sudah memberikan anaknya
obat hufagrif flu. Anak tampak segar dengan suhu tubuh 360C, berat badan 18kg dan
tinggi badan 103 cm.

III. Hasil Penilaian MTBS ( Formulir Terlampir )

IV. Identifikasi Masalah yang Timbul Terkait Asuhan Keperawatan yang Dilakukan dan
Solusi yang Diberikan
Dari hasil wawancara dan hasil pemeriksaan sesuai dengan format MTBS pada klien
didapatkan keterangan sebagai berikut :
a. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 06 mei 2018, anak tidak ada tanda-
tanda bahaya umum.
b. Karena klien tinggal di Majalengka sebagai daerah dengan resiko rendah
malaria. Saat wawancara dengan keluarga klien, ibunya mengatakan 2
minggu terakhir tidak membawa anaknya keluar daerah.
Dari hasil wawancara dan pemeriksaan diatas, dapat diklasifikasikan bahwa
anak saat ini menderita demam mungkin bukan malaria.
 Mengingat saat ini suhu tubuh pasien 360C, maka pemberian paracetamol
tidak diberikan, dan menasihati keluarga jika anaknya demam tiap hari
selama 7 hari, rujuk untuk pemeriksaan lanjutan.
c. Dari hasil wawancara dengan keluarga, dikatakan bahwa anak mengalami
demam sudah tiga hari. Saat diwawancara, keluarga mengatakan bahwa
anaknya mengalami demam saat malam hari saja, tidak ada muntah, tidak
ada perdarahan di hidung dan gusi, tidak ada nyeri ulu hati. Saat dikaji, tidak
ada petekie.
Dari hasil wawancara dan pemeriksaan diatas, dapat diklasifikasikan bahwa
anak saat ini menderita demam mungkin bukan DBD.
Adapun tindakan yang diberikan yaitu :
1. Menasihati keluarga jika anaknya demam tinggi dengan suhu ≥ 38,50 C
agar diberikan parasetamol.
2. Anjurkan ibu klien jika anaknya demam berikan kompres air hangat
dibagian ketiak klien.
d. Karena saat ini klien mengalami pilek, maka keluarga dianjurkan untuk
memberikan klien banyak minum sesuai kebutuhan serta menghindari
makanan atau minuman yang dingin.
 TATA LAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal kunjungan : 06 Mei 2018

Nama anak : Baehaqi L/P Umur : 4,2th Berat badan : 18 kg. PB/TB: 103 cm

Suhu badan : 36°C

TANYAKAN : Anak ibu sakit apa? Pilek dan Demam

PENILAIAN (lingkarilah semua gejala yang ditemukan). KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA-TANDA BAHAYA UMUM
 Tak bisa minum atau menyusui
Tidak ada tanda
 Memuntahkan semuanya Tidak perlu tindakan
bahaya umum
 Kejang
 Letargisa atau tidak sadar
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS ? Tidak
 Sudah berapa lama ? hari
 Hitung napas dalam 1 menit. kali/mnt. Napas cepat ?
 Lihat tarikan dinding dada
 Dengar adanya stridor
APAKAH ANAK DIARE ? Tidak
 Sudah berapa lama ?_hari
 Adakah darah dalam tinja (beraknya berdarah)?
 Lihat keadaan umum anak apakah :
 Letargis atau tidak sadar?
 Gelisah atau rewel?
 Lihat apakah mata cekung
 Beri anak minum, apakah :
 Tak bisa minum/malas minum ?
 Haus, minum dengan lahap ?
 Cubit kulit perut. Apakah kembali ;
 Sangat lambat (>2 detik)
 Lambat?
APAKAH ANAK DEMAM ?Ya Demam MUNGKIN  Beri dosis pertama
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥37,50C) BUKAN malaria parasetamol jika
Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi – Rendah -Tanpa Resiko. demam tinggi (
Jika Risiko Rendah Malaria atau Tanpa Resiko Malaria, tanyakan: ≥38,50 C)
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir?  Obati penyebab lain
Jika Ya, Tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi terakhir dari demam.
Ambil sediaan darah: (tidak dilakukan untuk daerah tanpa resiko)  Jika demam tiap hari
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir. ATAU selama > 7 hari,
Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dalam 28 hari RUJUK untuk
terakhir. pemeriksaan
 Sudah berapa lama anak demam? 3 hari lanjutan.
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari?  Nasehati kapan
 Apakah anak pernah mendapat obat anti malaria dalam 2 kembali segera.
minggu terakhir?  Kunjungan ulang 2
 Apakah anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir? hari jika tetap
 Lihat dan raba adanya kaku kuduk demam.
 Lihat adakah pilek
 Lihat tanda-tanda CAMPAK:
 Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh DAN
 Terdapat salah satu dari: batuk pilek atau mata merah

 Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan

terakhir:
 Lihat adanya luka di mulut. Jika ya, apakah dalam atau luas?
 Lihat adakah nanah pada mata ?
 Lihat adakah kekeruhan pada kornea ?

Klasifikasikan Demam Berdarah jika demam 2 hari sampai 7 hari

 Obati penyebab lain
 Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus?
Demam Mungkin dari demam
 Apakah ada perdarahan dari hidung atau gusi yang berat?
Bukan DBD  Jika demam tinggi (≥
 Apakah anak muntah?Jika ya:
38.50 C), beri dosis
 Apakah sering?
pertama
 Apakah berdarah/seperti kopi?
parasetamol. Tidak
 Apakah beraknya berwarna hitam?
boleh golongan
 Apakah ada nyeri ulu hati atau anak gelisah?
salsilat dan ibu
 Perhatikan tanda-tanda syok:
profen.
Ujung ekstremitas teraba dingin DAN nadi sangat lemah atau tidak
 Nasehati kapan
teraba.
kembali segera.
 Lihat adanya perdarahaan dari hidung atau gusi yang berat.
 Kunjungan ulang 2
 Lihat adanya bintik perdarahan di kulit (petekie)
  Jika sedikit dan tak ada tanda lain dari DBD, lakukan Uji hari jika tetap
Torniket jika mungkin. demam.

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? Tidak

 Apakah ada nyeri telinga ?
 Adakah nanah / cairan keluar dari telinga ?
Jika ya, sudah berapa lama ? __ hari
 Lihat adanya nanah/ cairan keluar dari telinga.
 Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga.
MEMERIKSA STATUS GIZI  Melalukan penilaian
 Lihat apakah anak tampak sangat kurus. pemberian makan
 Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki. pada anak
 Tentukan status gizi berdasarkan berat badan menurut  Nasehati keluarga
panjang atau tinggi badan : KURUS “Anjurkan makan
 BB/PB (TB) < -3 SD untuk anak sehat
 BB/PB (TB) ≥ -3 SD − < - 2 SD maupun sakit.” Dan
 BB/PB (TB) - 2 SD − + 2 SD kunjungan ulang 14
hari.
MEMERIKSA ANEMIA
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan :
Tidak Anemia Tidak perlu tindakan
 Sangat pucat.
 Agak pucat.
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Tidak ada inteksio
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
teknik
Imunisasi yang diberikan
hari ini :
Tidak ada tindakan
imunisasi
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Apakah diberikan Vitamin
Dibutuhkan Vitamin A: Tidak _ A hari ini ?
Tidak perlu pemberian
vitamin A

MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN ANAK jika anak

KURUS atau UMUR < 2 TAHUN dan tidak akan dirujuk segera:
 Apakah ibu menyusui anak ini ? Ya ____ Tidak ____
 Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? ____ kali
 Apakah juga meyusui di malam hari ? Ya ____ Tidak ____
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya__
Tidak_
 Jika ya, makanan atau minuman apa ?________
Berapa kali sehari ? _____ kali. Alat apa yang digunakan untuk
memberi makan/minum anak ?______________
 Jika anak KURUS : Berapa banyak makanan/ minuman yang
diberikan pada anak ?____________
Apakah anak mendapat makanan tersendiri ? Ya _____ Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya ?
__________
 Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan
pada anak?
Ya__ Tidak__ Jika ya, bagaimana ?________

Nasihati ibu kapan harus kembali segera. Kembali

kunjungan ulang: 2 hari
 LAMPIRAN DOKUMENTASI

1. Pengukuran Tinggi Badan

2. Komunikasi Terapeutik